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肠折叠术

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1 拼音

cháng zhé dié shù

2 英文参考

plication of intestine

肠折叠术

肠折叠术的目的是将形成排列紊乱的粘连,较变为使肠排列整齐的粘连,以治疗粘连性肠梗阻,并预防肠梗阻的复发。肠折叠术的作用在于防止90%~95%以上的肠粘连病人发生或复发肠梗阻。但肠折叠术的手术时间较长,病人负担较重,手术死亡率较高,必须慎重选择适应证。

3 手术图解

⑴缝合方法

⑵完成折叠

图1 肠壁缝合法肠折叠术

⑴两根主要缝线的位置

⑵折叠缝合

图2 系膜缝合法肠折叠术

⑴肠管排列成梯形后穿过缝线

⑵缝线部位示意图

图3 系膜贯穿缝合法肠折叠术

4 肠折叠术的适应证

1.粘连性肠梗阻反复发作;或结核性肠梗阻非手术疗法无效;或多次手术松解粘连未能解除梗阻者。原则上,肠折叠术应在肠梗阻缓解期施行最为安全。

2.肠梗阻急症手术时,如发现肠管广泛粘连,而病人情况允许进行较长时间手术操作时,可即行肠折叠术;如病人情况不佳,应先解除梗阻,但预测可能经常发作梗阻者,可待病人恢复健康后,再择期行肠折叠术。

5 术前准备

1.绝大多数病人来诊时多有痛、吐、胀、闭等情况,宜先行胃肠减压,纠正水电解质平衡失调情况,全身情况差或有贫血者,应少量多次输血。如有可能,最好待全身情况恢复后再行择期手术。但是,如梗阻不缓解,就应积极准备后早期手术,不要犹豫不决,贴误术时。

2.口服红霉素链霉素灭滴灵,以减少肠道细菌

3.因手术时间长,渗血较多,术前应配血400~800ml。

4.放置胃管

5.如为结核性腹膜炎肠结核引起的肠粘连,术前应先用抗结核药,待结核病变相对稳定后再行手术。

6 麻醉

一般以连续硬膜外麻醉为宜。儿童及不合作病人,可考虑全麻。

7 手术步骤

1.体位 平卧位

2.切口 右侧经腹直肌切口。

3.分离粘连 进入腹腔后,应分离所有粘连。首先分离管与腹壁之间的粘连。可用0.25%普鲁卡因注射于二者之间,然后行锐性分离。分离时应紧贴壁层腹膜进行,以免分破肠管。如二者之间粘连极紧密,无法分出间隙,可将壁层腹膜连同肠管一起自腹壁作锐性分离。然后再分离肠管间的粘连。一般肠系膜间的粘连比较稀疏,肠管间粘连比较致密,可用手指伸入肠系膜根部,逐渐向肠管作钝性及锐性分离,坚韧的粘连带应在直视下切断。肠系膜粘连分离后,先用手指撑开肠管,然后锐性分离肠管间粘连,这样可以减少对肠壁的损伤

分离粘连后,难免会损伤肠管,在粘连全部分开后,可试行挤压损伤的肠管,如发现肠壁有漏孔,应行修补。如局部肠管损伤严重,或局部肠管粘连成团时,应考虑行肠切除吻合术。

4.折叠及固定肠管 全部分离粘连后,即可开始折叠及固定肠管。应将自十二指肠韧带回肠末端的全部小肠顺序折叠。折叠时应注意腹腔横径及肠系膜的关系,通常自左上向右下排成梯形,肠袢的长度以腹腔的横径为准,太长或太短均易再引起梗阻。折叠时,注意勿将肠系膜扭转。固定肠管常用下列方法:

⑴肠壁缝合法:自十二指肠悬韧带处提出空肠起始部,按腹腔横径折叠肠袢,然后用1号丝线在距肠系膜缘约0.5cm处间断或连续缝合肠管的侧壁浆肌层,针距约0.5~0.8cm[图1]。正常的肠管为自左上至右下呈梯形排列,因此,折叠肠管也应顺其自然折叠成梯形,每排一列即缝一列。一般起始部的肠管应折短些,成人约10~12cm,以后每段肠管增加1~2cm,至肠袢长度达18~20cm后(此处已达小肠中段),每袢肠管又逐渐减短1~2cm,至全部肠管折叠完毕为些。十二指肠悬韧带以下起始部和近回盲部的肠管,应留出3~5cm游离段不予折叠缝合,以避免呈锐角扭转,有利于肠管动力缓冲。将折叠好的全部小肠放回腹腔,并缝合固定在四周的结肠上,以免手术后发生肠扭转。此法操作简便,省时,肠管不易扭曲,而疗效较好。

⑵系膜缝合法:折叠肠襻的长度与肠壁缝合法相同,只是在缝法上有所改变。缝合时,先缝两根主要缝线,缝在肠襻两端靠近肠管的系膜上[图2 ⑴]。然后,在两根主要缝线之间作间断或连续缝合,这样便完成了一个折叠单元。缝合时,在两襻肠管的连续部应留2~3cm不作缝合,以免折叠成角,影响肠内容物通过。一个折叠单元完成后,顺序向下继续折叠缝合,至全部小肠折叠完为止[图2 ⑵]。

⑶系膜贯穿缝合法:系膜贯穿缝合法是系膜缝合法的进一步改进,优点是方法简便、节省时间。具体方法是将粘连分离,再把小肠全部提出腹腔,排列成梯形。在距肠壁3mm的系膜上,选择无血管区,用特制的长直圆针(类似毛线针)引粗丝线贯穿折叠后的各层系膜[图3 ⑴],共缝3针褥式缝合(两端各缝1针,另1针缝在中间)[图3 ⑵]。结扎勿太紧,以免影响肠袢的血液供应。3根缝线结扎后,即可将肠管放回腹腔,并缝合固定在四周的结肠上。

5.关腹 检查腹腔内无异物存留后,逐层缝合腹壁。盆腔宜置香烟引流一支,自右下腹壁戳口引出。切口必要时可加张力缝合。

8 中注意事项

1.肠折叠术的手术时间长,分离粘连时创面广泛、渗血多,且肠管暴露于体外时间长,刺激大,易引起休克。因此,术中操作应轻柔,尽量减少刺激,可用热盐水纱布垫保护肠管,并及时补充血容量,以预防休克。

2.肠壁缝合法和系膜缝合法的缝合比较牢靠,且手术时间较长,病人负担大,所以多在病人情况较好时采用,如病情不佳,宜采用系膜贯穿缝合法。

3.肠漏是肠折叠术时较常见的并发症。发生肠漏的原因是分离粘连时分破肠管或损伤浆肌层,虽经修补,术后由于腹胀仍可引起肠漏。因此,预防的方法主要是在手术时细心分离粘连,尽量减少对肠壁的损伤。

4.折叠肠管时,须注意折叠肠管的长度与腹腔的横径相适应。过长的肠袢放回腹腔后可能引起折曲;过短的肠袢可能引起旋转而致再梗阻。肠管过度膨胀时,应行肠切开减压,尽量排空肠内气体和液体。这样既有利于粘连的分离,和折叠术的操作,也可减少肠袢体积,保证肠袢排列整齐、规律,避免挤压扭曲,造成新的梗阻,也有利于关腹。另外,采用肠壁缝合法时,如肠管明显膨胀,必须先减压使之瘪缩,以免万一缝针穿透肠壁时,肠内容物经针孔流出,污染腹腔,甚至形成肠漏。

对有水、电解质平衡失调,局部肠管严重扩张和严重水肿的急性肠梗阻病人,手术并发症较多,一般不宜在此时行肠折叠术。

5.肠管部分粘连,虽可仅作粘连部分的肠折叠术。但是,在临床实践中,未折叠部分肠管发生粘连、扭转,引起再梗阻者,屡见不鲜。因此,肠折叠术应包括全部小肠,即使小肠部分肠管没有粘连,也应作全小肠折叠术为好。

6.缝合系膜时,借用灯光透照选在系膜血管之间穿针,可以避免损伤系膜血管,防止出血形成血肿而影响肠管血运

9 术后处理

1.原则同肠套叠复位术。尤应注意保持胃肠减压管的通畅,以防止肠胀气。肛门排气后,可以进流质饮食。以后饮食质的改变与量的增加应较其他腹部手术稍慢一些,以逐渐适应胃肠功能

2.术后可大量应用镇痛,解痉药物。除利于病人止痛外,还可有意识地使肠管麻痹期延长3~5日,使粘连牢固后才让肠蠕动慢慢恢复,有利于人工形成的粘连定型。

3.术后应特别警惕肠漏的发生。一般肠漏发生较晚,局部粘连已经形成,不致形成弥漫性腹膜炎,处理上仅作切开引流即可。如肠漏远端无梗阻,多数可以自然愈合。

4.广泛粘连行肠折叠术后,肠蠕动恢复较慢,一般需3~5日后排气排便。如1周左右肠道尚未通畅,可内服油类或通里润下中药。如果10日左右尚未通畅,可能有机械性梗阻因素,应考虑手术探查。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/20 12:14:04 | #0
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本页最后修订于 2010年1月12日 星期二 23:08:54 (GMT+08:00)
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