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常规外侧开眶

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1 拼音

cháng guī wài cè kāi kuàng

2 英文参考

routine lateral orbitotomy

3 手术名称

常规外侧开眶

4 分类

眼科/眼眶手术/外侧开眶术

5 ICD编码

16.0906

6 概述

外侧开眶术是治疗球后肿瘤的一种标准手术入路。1888年Kronlein首先提出外侧开眶术用于切除皮样囊肿,其切口呈“U”形。1953年Berke和Reese改良了切口,过渡到外眦水平切口30~35mm。后来人们称此切口为Kronlein-Berke-Reese切口。之后Wright又将此切口改良,不切外眦而将切口弧形转向眶外上缘,以利于泪腺上皮性肿瘤的切除。

目前由于影像学的发展,如超声CTMRI的应用,使眼眶肿瘤在术前即可做出较精确的定位和定性诊断,并可逼真地描绘出肿瘤的位置、形状,从而加深了医生术前对眼眶肿瘤的了解。由于外侧开眶可以结合其他术式,所以它已成为当今最常用的开眶术式。如结合内侧开眶治疗眶内侧的肿瘤,与上部开眶结合治疗眶上部的肿瘤等。

外侧开眶(lateral orbitotomy)是经典的球后肿瘤手术入路。随着影像诊断技术的不断发展,术前对肿瘤定性定位判断的正确性也在不断提高,外侧开眶术式也出现很大的变化(图8.12.3.1-1~8.12.3.1-3)。

7 适应

常规外侧开眶适用于:

1.球后肌锥内肿瘤,如视神经胶质瘤视神经脑膜瘤神经鞘瘤静脉曲张、粘连明显的海绵状血管瘤等(图8.12.3.1-4)。

2.泪腺上皮性肿瘤。

3.眶外上方位置较深的皮样或表皮样囊肿

4.眶尖部肿瘤。

8 麻醉体位

一般采用全麻或强化麻醉加局部麻醉。全麻手术也应在切口附近注射含有肾上腺素麻药生理盐水,以减少出血

9 手术步骤

1.切口  自患侧外眦角外侧水平切开皮肤2.5~3cm,切开皮下组织,达深筋膜(图8.12.3.1-5)。应一刀切至此平面,否则参差不齐呈梯状,影响伤口愈合。为保留外眦正常形状,也可将皮肤切口延至下睑睫毛下约1cm,暴露良好。自切口向两侧分离,其范围上至眶上缘,下至眶下缘水平,置乳突牵张器扩大切口并止血。用带有标记线的湿棉片覆盖角膜或暂时缝合睑裂,以保护角膜。

切口完成后,充分止血。用压迫或电灼止皮下出血,较大的血管也可结扎。一般的渗血多在使用牵张器后自行停止。

2.分离  切开眶壁表面骨膜,暴露眶外缘。沿眶外缘3~5mm弧形切开骨膜达眶上下缘水平,再于切口两端各做一横切口,上端切口位于眶上缘水平,下端切口位于眶下缘水平,并使切口呈“工”形。或在眶中部水平切开骨膜呈“T”字形。用骨膜剥离子将骨膜向周围分离,并沿眶缘向眶内分离,将眶内骨膜与骨壁分开。分离颞凹颞骨时剥离子应始终深向颞凹,防止垂直分离进入颞肌内,引起颞肌出血。由于颞肌与眶颧骨缘粘连,用刀沿骨缘浅切开,再向颞凹下分离较容易。眶外侧骨壁暴露的范围上达颧额缝,下至眶底。骨面出血用骨腊止血或电灼。眶内骨膜分离的深度约1.5~2.0cm。

3.切开眶外壁  目前较好的方法是使用往复式电锯或气锯,将眶外壁锯开,优点是时间短,切口整齐,是一较理想的外侧开眶用锯。较先进的电锯还可调速。缺点是锯片较长,不易把握切口深度。

无论何种方法切开眶外壁,均应以脑压板在两侧的骨与骨膜之间保护,以防损伤骨膜或肿瘤。尤其是用骨钻向眶内钻孔时,防止用力过猛,伤及眶内结构、肿瘤或眼球。在锯眶外壁时,须用脑压板保护眶内面骨膜和外面的颞肌。如泪腺上皮性肿瘤因肿瘤有硬度在锯眶外壁时,操作要小心

也可于眶顶水平和眶底水平位置锯开眶外侧壁及眶表面骨膜,然后用咬骨钳将眶外侧骨壁骨折,如发现深度不够或切除眶尖部的肿瘤,可将蝶骨大翼后端咬除至与颞骨交界处。咬除眶外壁后端时,应止于骨质开始变厚之处,因这是中颅凹的前壁。过多的切除可与中颅凹相通。如有必要,可将眶与前(眶顶上方)、中颅凹(蝶骨大翼)相通,以扩大手术野,利于眶尖部的操作。

如肿瘤位于眶下部且蔓延至眶尖或肿瘤体积较大,外侧开眶时将皮肤切口延至下睑睫毛下1~2cm,切开骨瓣时将眶下缘同眶外壁一同切开,暴露良好。

如将骨瓣用钢丝或丝线固定眶外壁时,则可在锯开骨壁后,用钻于锯口两侧各钻一孔,以备恢复骨瓣时固定。眶外壁骨质骨折后要将骨瓣压向颞凹或将颞肌附着点切断后将骨瓣取出,用湿纱布包裹以备用。

眶外壁切开的范围要根据病变的情况。如病变位置深在眶尖部锯开眶外壁后,为扩大术野,可将眶外壁后端的蝶骨大翼咬除至眶尖部。也可根据病变的范围及位置将眶上缘、眶下缘、颧弓等结构切开,但术后需要将骨瓣固定。

4.眶内操作  根据肿瘤的位置,行水平或T形切开骨膜,沿外眦水平剪开骨膜达眶尖部。剪开骨膜之前,在外眦水平做一标记线,利于术终时缝合。在标记线中部剪开骨膜,一旦剪开骨膜,第二外科间隙(骨膜与肌间膜之间)的脂肪即脱出。分离骨膜与眶内软组织的粘连,并向上或向下牵拉脂肪后,可见外直肌呈一紫色条索状。在外直肌上缘或下缘剪开肌间膜(可锐性分离,但勿从外直肌中部分离,否则可造成外直肌劈裂),此时肌锥内的脂肪脱出(正常情况下,肌锥内的脂肪较第二外科间隙的脂肪色黄而软)。

术中牵拉非常重要,即要将软组织拉开暴露病变,又不能将重要结构损伤(如视神经),也不要把病变压在脑压板下。而且牵拉到一定时间后应放松一次,防止过度压迫造成眼球或视神经的血液供应障碍。

5.娩出肿瘤  视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤的切除方法后文有详述。肌锥内多见海绵状血管瘤、神经鞘瘤等。充分暴露并分离肿瘤周围软组织后,用组织钳夹取肿瘤,轻轻脱出,如有粘连,应尽量直视下分离。直接夹取神经鞘瘤,易导致肿瘤破裂,造成术后复发。

6.恢复眶外壁  肿瘤娩出后,充分止血,缝合眶内骨膜,恢复眶外壁骨瓣。可将骨瓣放回原位,用骨膜将骨瓣固定或用钢丝固定。用5-0肠线缝合眶内的骨膜、骨瓣表面的骨膜和皮下组织。

术中除非伤及眼动脉及其主要分支或肿瘤的导血管,否则出血不会很多。术中一般的静脉性渗血的止血方法有几种:①压迫眼球数分钟;②抬高头位;③使用止血纤维明胶海绵压迫止血,但不可填塞过多。对于较粗血管的出血,不论是静脉或动脉均须电凝或结扎血管。骨壁的出血可采用骨腊止血。但对于术中较多的出血,应多使用控制低血压。此法维持的时间一般在30min左右,故术中的操作应迅速。也可用立止血,局部敷用或静脉注入可明显减少术中出血。

对术中止血不充分或仍有再出血可能时,则应术终在眶内置引流条或负压引流,24~48h后取出。引流可减轻出血或眶组织水肿所引起的眶压增高,从而避免术后严重的并发症。

7.伤口缝合  伤口缝合前要止血彻底,多采用双极电凝或单极电凝法。前者损伤小,但准确性高,多用于眶深部的止血,后者适用于眶外部的止血。此两种方法均应注意不要损伤神经,尤其是视神经,否则可导致不可逆性的损害。用3-0丝线缝合外眦、皮肤及睑裂,防止由于眶内操作易引起眶组织水肿,使结膜水肿脱出睑裂或角膜暴露。轻加压包扎,敷料中置视力监护灯。

10 中注意要点

1.眶外侧水平切口时,切口不易过长,尽量不超过3cm,否则可损伤面神经额部分支,导致额肌麻痹。成人切口在2.5cm左右,儿童在1.5~2.0cm之间。

2.外眦剪开时应用直剪垂直剪开,切口整齐。术毕时准确对位并使外眦呈锐角。不可使外眦偏上、偏下或内、外翻,为防止此并发症应尽量不切开外眦,而将切口延至下睑睫毛下皮肤。

3.骨瓣切开的范围在眶顶和眶底的水平。若切开骨瓣过小,则会影响手术野内的操作。实际术野大小很大程度上决定于骨瓣切开的大小而非皮肤切口,所以骨瓣切开时可将眶下缘一同切开。

4.剪开眶内骨膜时,剪刀不要深入眶内过深,以免损伤外直肌根部。对于血管畸形等手术勿剪开眶内骨膜过深,防止将与骨膜粘连的或位于第二外科间隙的畸形血管剪破,引起大出血,不利于手术操作。

5.尽量减少眶尖部的操作,尤其是视神经的下方或外下方的操作,此处是眶内各种运动神经视网膜中央动脉所在,极易引起视力丧失或永久性眼球运动障碍。术中止血用的填塞物在眶尖部也不应太多或太紧,以防影响视神经的血液循环

6.术中为保持手术野宽阔常需用脑压板牵拉眼球或视神经,各种牵拉应用力柔和,3~5min后应放松一次,以免因眼球或视神经的过分牵拉导致其供血障碍。眶尖部空间狭小,视神经所能移动的范围也很小,此处的视神经牵拉易造成视神经在视神经管口处的挫伤而视力丧失。

7.皮肤切口缝合时,皮下组织缝合应紧密,皮肤缝合进针应距皮肤3mm左右,但缝合较深,使之对合良好,瘢痕小。睑裂缝合应在睑缘灰白线处进针缝合。线不应在结膜面裸露。如仅缝合皮肤,也可因术后眶压增高导致缝线崩断或皮肤切割伤

8.儿童患者做外侧开眶后,骨壁要复位准确,以免影响骨骼发育导致面部畸形。

9.如术中不慎将眶外壁骨瓣脱落掉在地上,要认真无菌处理骨瓣后再置于眶内。常用方法:用碘酒或酒精将骨瓣反复消毒或用沸水煮沸20min后再放回原位置。

11 术后处理

1.外侧开眶术后一般局部反应较重,术后注意局部有无渗血、渗液。

2.术后应用抗生素激素止血剂药物。一般于术后7d拆除皮肤及睑裂缝线。

3.术后每日常规视力监测至拆除皮肤缝线。

4.术后当日使用哌替啶类强烈止痛剂,减少术后患者痛若。

5.拆除缝线后,应注意外眦对位是否良好。

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开放分类:手术眼科手术眼眶手术外侧开眶术
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  • 评论总管
    2021/10/25 13:22:01 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:37 (GMT+08:00)
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