热词榜

常规肾移植术

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

1 拼音

cháng guī shèn yí zhí shù

2 英文参考

renal transplantation

3 手术名称

常规肾移植术

4 常规肾移植术的别名

常规肾移植

5 分类

泌尿外科/肾脏手术/同种异体肾移植术/肾移植术

6 适应

常规肾移植术适用于:

近年来,由于环孢素A广泛用于临床,外科技术迅速发展;实验室及特殊新技术用于移植肾的监测,使得肾移植适应证有所放宽,原则上任何终末期不可逆肾病均可考虑肾移植,甚至可考虑多器官移植,如糖尿病终末期病人,可采用胰腺、肾脏联合移植治疗。

根据Morris(1988)及有关资料,肾移植适应证如下:

1.肾小球肾炎

(1)特发性感染后新月体肾炎

(2)膜性肾炎;

(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(Ⅰ型);

(4)系膜毛细血管性肾小球肾炎(Ⅱ型,致密物沉积症);

(5)IgA肾病

(6)抗肾小球基底膜性肾炎;

(7)局灶性肾小球硬化病;

(8)过敏性紫癜性肾小球肾炎。

2.慢性肾盂肾炎(反流性肾病)

3.遗传性疾病

(1)先天性双侧多囊肾

(2)肾单位肾病(肾髓质囊性变);

(3)遗传性肾炎

4.代谢性疾病

(1)糖尿病性肾性肾病;

(2)草酸血症性肾病;

(3)胱氨酸过多症;

(4)弥漫性体血管角质瘤(Fabey′s disease);

(5)肾淀粉样变

(6)痛风性肾病。

5.尿路梗阻性疾病

6.中毒性疾病

(1)止痛剂性肾病;

(2)鸦片滥用性肾病;

(3)重金属中毒。

7.系统性疾病

(1)系统性红斑狼疮

(2)血管炎

(3)进行性系统硬化症。

8.溶血尿毒症综合征

9.肿瘤

(1)肾胚胎瘤(Wilms瘤);

(2)肾细胞癌,双侧肾切除术后;

(3)骨髓瘤

10.先天性畸形

(1)先天性肾发育不全

(2)马蹄肾。

11.急性不可逆性肾功能衰竭

(1)双侧肾皮质坏死

(2)急性肾小管坏死

12.肾外伤

7 禁忌症

1.全身散在性恶性肿瘤

2.顽固性心力衰竭

3.慢性呼吸衰竭

4.严重血管病变。

5.进行性肝脏疾患。

6.全身严重感染,活动结核病灶。

7.凝血机制紊乱。

8.精神病

9.艾滋病

10.吸毒。

此外,溃疡病病人于移植前需治愈;陈旧性结核病灶移植后易激活,要慎重;HBsAg阳性者,虽不列为禁忌,但术后3年以上成活率较阴性者为低,且死于肝疾患者较阴性受者高5倍。因此,在选择有HBsAg阳性受者应慎重。对于狼疮性肾炎、血管炎所致尿毒症病人,应选择非活动期手术。对抗基底膜肾炎应透析6个月,待循环免疫复合物转阴再作肾移植。

8 术前准备

肾移植术后病人能否长期存活、术前准备是至关重要的一环。术前准备应注意以下有关问题。

8.1 1.充分透析

终末期肾病等待肾移植的病人均应接受透析治疗。一般情况下,血液透析至少30次,腹膜透析要有3个月的准备阶段,有人认为透析2年以上者移植肾存活率较高。透析期间血肌酐维持在353.6~618.8μmol/L(4~7mg%),若有高血压心脏扩大者则容易发生心力衰竭,处理上除限制水分和钠盐,使用降压药物外,必要时可进行体外超滤去除体内过多的水分,每次2~3h约可排出净水2500~3500ml,如是,可迅速控制心力衰竭。移植前要使心胸比基本正常。血液透析者肾移植前24~36h要加透析1次,确保病人净重,以及血电解质在正常范围。

透析种类的不同(血透或腹透)都可过渡到肾移植,并不影响其成活率,据上海长征医院肾移植中心1978年6月~1990年6月尸肾移植561例次中,血液透析355例次(63.3%);腹膜透析206例次(36.7%),均得到良好的预期效果。

8.2 2.输血问题

长期以来输血对移植肾存活的影响有不同的意见。在肾移植的早期,认为输血可诱发受者体内产生针对供体的细胞毒性抗体,从而增加术后超急或加速排斥反应的机会,故主张尽可能限制输血。然而,自从Oplez等(1973)发现术前准备对移植物存活有益的报道后,术前输血被认为是环孢素A(CsA)时代以前提高肾存活率的最主要的因素。在20世纪70年代后半期和80年代初期,术前输血曾使移植肾1年存活率提高大约20%。进入CsA时代后,术前输血是否继续发挥有益的作用引起了争议。Oplez(1989)本人调查了240个肾移植中心发现:无论应用CsA与否,术前输血较非输血者移植肾1年存活率仅提高不到5%。因此,Oplez认为输血在现代已无积极意义。因为输血带来的潜在危险如致敏、病毒输入等将抵消其优势。最初行尸体肾移植者,术前需输血的病人1年存活率为71%,术前输血1个单位可提高至75%;输血2个单位提高至77%;输血3~4个单位可提高至75%;如再增加输血量其存活率不再增加。HLA-DR位点相配者,输血对肾存活无影响,1或2个位点错配时,输血对肾存活率提高为8~10%。因此,有人认为:除非HLA-DR位点相配,即使在CsA时代,也不要放弃术前输血可能带来的好处。但输全血所致PRA阳性比例增加,应慎重,因为PRA阳性使超急排斥反应和频繁的急性排斥反应发生率明显增加,是移植肾丢失的主要原因之一。

8.3 3.纠正贫血

肾移植术前病人的血红蛋白最好能维持在87.0g/L以上。然而,晚期尿毒症病人贫血显著,加上长期血液透析失血,几乎每例手术前均需输血以纠正贫血,而多次输血又可使病人致敏及病毒感染。近年来,促红细胞生成素(rHu-EPO)问世并已用于临床,可有效地改善晚期尿素症病人的贫血。

8.4 4.控制感染

晚期尿素症病人易有潜在性感染病灶而且不易被发现。临床应仔细体格检查寻找,如皮肤疾患,尤其是指、趾蹼间隙;耳、鼻、咽、喉通道处;口腔龋齿;肛旁、阴道腔穴;尿道口及其分泌物;腹透管、动-静脉瘘管隧道潜在感染等。还可借助实验室进行咽拭子、痰、中段尿、腹透液细菌霉菌培养。低热病人要有定期胸片观察,并密切注意肺外结核之可能。近年来,病毒感染日渐被人们所重视,应加强实验室监测手段,以期及早发现并给予有效的治疗。

8.5 5.病肾切除

虽然早有切除双肾能提高移植后成活率的报道,但目前国内外多不强调移植前常规切除双侧病肾。而把切除双肾的绝对指征限制在:①经有效透析疗法及降压药物治疗后仍难以控制的持续性严重高血压;②反复发作肾盂炎伴有梗阻、反流、结石;③肾脏恶性肿瘤;④巨大多囊肾妨碍移植手术;⑤肾小球基膜抗体阳性的肾小球肾炎,包括肺出血-肾炎综合征等。但近来有人主张若病情稳定血清中抗体转阴后不一定先做病肾切除。相对适应证为双侧肾静脉血栓形形形形成和严重蛋白尿。

8.6 6.脾脏切除

移植前是否切除脾脏早有争论。有人认为切除脾脏可提高肾移植成活率,但也有人报道切除脾脏的病人死亡率增加;有人认为透析病人脾功能亢进时可考虑切除脾脏。但目前多数作者认为提高肾移植成活率的方法较多,而不必依赖于危险性较大的脾脏切除手术。

8.7 7.尿路梗阻

移植前必须先解除尿路梗阻,如尿道狭窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等,有少数病人需做膀胱成形术或肠道代膀胱术。

8.8 8.激素试验

目的是要事先了解病人能否耐受硫唑嘌呤免疫抑制剂,方法是先测定周围血白细胞计数中性粒细胞分类作为对照,然后静脉注射琥珀氢化可的松100mg(稀释于5%葡萄糖20ml),注射后3h再做白细胞总数及中性粒细胞分类计数。若注射后血中性粒细胞较注射前增加数不到2×106/L,则提示术后可能难以耐受硫唑嘌呤等免疫抑制性治疗,其剂量宜慎重考虑。若注射后血中性粒细胞较注射前增加2×106/L以上,则术前1d,硫唑嘌呤可按3mg/kg口服,术后硫唑嘌呤可按2mg/(kg·d)口服,但仍要密切监测血象。

8.9 9.组织配型

尸体供者:①ABO血型最好一致或相同于输血要求;②淋巴细胞毒性试验低于10%;③寻求HLA-DR位点相配者可提高移植成活率;④混合淋巴细胞培养低于15%;⑤PRA阴性为好。亲属供者:①ABO血型必须相同;②淋巴细胞毒性试验低于10%;③HLA抗原相同或半相同,但HLA-DR必须相同;④混合淋巴细胞培养低于15%;⑤PRA阴性。

8.10 10.社会问题

受者方面:①本人提出要求,家属表示同意;②移植后身体恢复要参加正常工作;③如果死亡,要进行尸体解剖;④以上内容详细谈话并签字,作为法律凭证。供者方面:①自愿献肾者颁发荣誉卡;②宣传“脑死亡”概念,使社会接受,并给以法律保障;③建立区域性的“肾库”,保证供肾质量;④根据组织配型结果,合理调整供肾使用,求得移植成活率的提高。

9 麻醉体位

9.1 1.麻醉前准备

肾移植病人一般病情比较复杂,主要问题是尿毒症、高血压、贫血、感染及水电解质紊乱和酸碱平衡失调。采用尸体供肾,移植手术往往为临时决定,大多在急诊状态下进行,但仍必须全面了解病史及全身各器官的功能状态,认真估计手术耐受性,客观评定ASA分级,其中重点要掌握以下情况:①有无心衰病史,能否平卧,有无心包胸腔积液,心脏潜在功能如何;②高血压病史,严重程度,有无服用降压药物,当前血压情况;③血尿素氮、肌酐水平,每日尿量,有无高血钾;④贫血程度,血红蛋白、血细胞比容,出凝血时间,有无出血倾向;⑤有无尿毒症肺炎血气分析结果,意识情况;⑥有无动-静脉内瘘(或外瘘),在何部位。根据上述具体情况,做好各项术前准备,麻醉选择应以既能保证病人安全,又有利于手术操作为原则。

9.2 2.麻醉药物选择

肾移植病人麻醉药物的选择以有利于移植肾的功能恢复和无肾毒性为原则。①麻醉前用药一般多采用东莨菪碱0.3mg辅以地西泮(安定)10mg或异丙嗪25mg于麻醉前30min肌肉注射。②静脉麻醉药首选异丙酚(2mg/kg)及芬太尼(3μg/kg),也可用硫喷妥钠、依托咪酯氟哌利多等。③吸入麻醉药可用异氟醚安氟醚地氟醚笑气等,禁用肾毒性强的甲氧氟氟氟烷。④局麻药可用普鲁卡因丁卡因利多卡因和布吡卡因等,但均不能加用肾上腺素,以防止恶性高血压意外。要避免局麻药过量所致的毒性反应。⑤肌松药首选阿曲库铵(atracurium),维库溴铵(vecuronium)、泮库溴铵剂量需酌减,禁用经肾排泄加拉碘铵氨酰胆碱,高血钾者不宜用琥珀酰胆碱。⑥术后镇痛药可用芬太尼、哌替啶、强痛定或曲马多。

9.3 3.麻醉实施

可选用全麻或连续硬膜外阻滞,以保证无痛,肌肉松弛,经过平稳及无并发症为原则。硬膜外阻滞是目前国内肾移植术的主要麻醉选择,但如果效果不理想,或术中遇大出血,宜即改施全麻为妥。伴严重贫血,低血容量或未经透析治疗的急诊肾移植术,均应选用全麻。

(1)连续硬膜外麻醉:一般采用置双管,胸11~12向头,腰1~2或腰2~3向尾,以求阻滞完全,局麻药可用利多卡因与丁卡因的混合液,浓度以选较高者为妥。硬膜外麻醉的优点在于如果平面控制得较低,病人无呼吸与心血管抑制,肺部感染的危险性小,肌肉松弛,避免使用挥发性药物。不足之处在于病人神志清醒,易紧张不适,可诱发代谢性酸中毒,易继发局麻药中毒,如并存凝血障碍,穿刺置管易导致出血和血肿压迫,平面较高时血压波动较大,补液量较难合理调整。行硬膜外麻醉时,应遵循无菌原则,穿刺置管要轻巧,严格控制麻醉平面,及时补充血容量。

(2)全麻:多采用静脉诱导,气管内插管,静吸复合麻醉。机械通气宜轻度过度通气,一般不用肌松药拮抗剂,如果因大量使用肌松药而有明显残余效应时,应继续辅助呼吸控制呼吸,直至自主呼吸恢复正常。

9.4 4.麻醉中的管理及注意事项

①麻醉期间必须监测血压、心电图、呼吸、脉搏、血氧饱和饱和度,如有必要还应监测CVP、血气分析、电解质等,详细记录各项监测结果,及时处理。②血压宜维持在较高水平,特别是血管吻合完毕开放血流前,务必使移植肾有足够的滤过压,如果原有肾性高血压,其下降的允许限度一般不超过原有水平的25%。如血压过于偏低,可调整输液速度,必要时静脉滴注多巴胺2~3μg/(kg·min)。开放血流时,收缩压应维持140~170mmHg(19~23kPa)较好,以保证肾脏灌注。③麻醉镇痛必须完全,避免盲目使用辅助药物。④测血压的袖带不要缚在有动静脉瘘的肢体上,不要在有动静脉瘘的肢体上建立输液通路,如果在下肢进行静脉穿刺时,其部位要在移植手术的对侧。⑤补液中应注意电解质液与胶体液的比例调配。电解质液采用糖液与平衡液交替使用。⑥监测血清钾,注意高钾ECG表现,遇高钾时给钙剂。钙剂还有助于移植肾的功能改善。⑦移植肾的血管吻合开放前,白蛋白10g、呋塞米速尿)100mg、20%甘露醇250ml静滴。⑧术后应尽量镇痛,以减少并发症。

10 手术步骤

10.1 1.移植肾脏

(1)切口:常规肾移植,第1次手术采用右下腹弧形切口,上端起自髂嵴内上方3cm,斜向右下腹,下达耻骨联合上缘3cm(图7.2.11.2.1-1)。也可采用腹直肌旁切口,上端平脐水平,下至耻骨联合上2cm,这种切口便于安放移植肾。

(2)显露精索(卵圆韧带)与腹壁下血管:切开皮肤、皮下组织,电灼止血,皮肤巾保护手术野。切开腹外斜肌腱膜及其上端的肌纤维,切开腹内斜肌,暴露腹壁下动、静脉,以及精索(卵圆韧带),如果有碍手术操作,可予切断结扎(图7.2.11.2.1-2)。腹膜向上向左推开,注意防止撕破。若采用腹直肌旁切口,切开腹外斜肌腱膜后,沿腹直肌与腹内斜肌之间筋膜切开,这样可以减少出血。

(3)显露髂血管:翻转后腹膜,将右侧回盲部向内上推开,即进入腹腔后间隙,使用三翼牵开器充分暴露术野。髂血管前有一层薄的纤维结缔组织,其内包含有神经纤维淋巴管淋巴结。对髂血管只做“有限的分离”,以达血管吻合目的即可,不必做过多分离,髂血管前纤维组织一定要分束仔细结扎,以免切断的淋巴管术后形成淋巴囊肿

暴露髂内动脉,首先在髂内外动脉分叉处切开血管鞘,然后向下分离髂内动脉,直达其远端分支,暂不结扎(图7.2.11.2.1-3)。注意髂内动脉后侧有髂内静脉,壁薄,不可分破,否则止血困难。

(4)供肾静脉与髂外静脉端侧吻合:供肾从冷冻保存内取出,放入用纱布做成的“肾袋”内,夹层内填入HC-A液制成的冰屑,保持肾表面低温,保护供肾质量。

为了与髂外静脉吻合操作方便,可在髂外动脉前壁的纤维膜上做1针牵引缝合向外侧适当牵开。

髂外静脉切开部位要尽可能避开静脉瓣,否则,要将静脉瓣剪除,以避免影响静脉回流(图7.2.11.2.1-4)。

髂外静脉切开的部位,宜选在静脉壁的前外侧,先用心耳钳(satinski clamp)部分阻断血流。如髂外静脉较细,也可全部阻断血流。然后,根据供肾静脉端的口径,用直角剪相应地剪除静脉壁1块,而不要仅做纵行切开,以避免静脉回流障碍(图7.2.11.2.1-5)。用肝素生理盐水冲洗血管腔。

在供肾静脉上下端使用美国GORE-TEX公司CV-6、强生公司的微乔5-0或Resopren即经纬恩5-0无损伤血管缝线,与髂外静脉切口的上下端做两针外翻褥式定点缝合。之后连续缝合内侧壁静脉,然后将供肾提起并倒向内侧,再连续缝合外侧壁静脉,当最后1针缝线收紧前,于供肾静脉内注入肝素生理盐水,使之充盈,然后缝线打结。至此,完成供肾静脉与髂外静脉端侧吻合。在近肾门处,用无损伤血管钳暂时阻断肾静脉,然后开放心耳钳,恢复髂静脉血液回流,并检查吻合口、肾静脉壁,仔细止血(图7.2.11.2.1-6)。

当供肾静脉过短时,可采用供肾静脉与髂总静脉端侧吻合,其缝合方法与髂外静脉吻合相同。

短于2.5cm的右肾静脉最好利用腔静脉壁予以延长,至于延长多少,可根据实际需要而定。上海长征医院对延长右侧供肾静脉已作为常规,在供肾修整时,一般只占用8~10min即可完成,但对静脉吻合却带来莫大方便,并且能保证供肾平稳地放置于髂窝内。

(5)供肾动脉与髂内动脉端端吻合:在髂内动脉根部,用小心耳钳(或无损伤血管钳)阻断髂内动脉,其远心端用7号丝线双重结扎后切断。然后用肝素生理盐水冲洗血管腔。有动脉硬化斑块时,要做动脉内膜斑块切除术。最好从髂内动脉根部起始处完整切除,避免开放血流后,残留的斑块脱落形成栓子,阻塞肾动脉,引起移植肾动脉栓塞

肾动脉与髂内动脉断端要分别裁剪成适当斜面,保证恰当的吻合口径。动脉断端的外膜予以剪除,避免缝合时将外膜带入血管腔内。

动脉缝合方法有:①连续缝合法:用6-0无损伤血管缝合针线行两断端外翻褥式定点缝合,然后再分别连续缝合血管前后壁,此法用于动脉口径较粗者。②间断缝合法:用尼龙单丝5-0无损伤缝合针线,先做两断端定点缝合,然后前后壁分别间断缝合,此法用于动脉口径较细者,以防术口吻合口狭窄。③钛轮钉机械吻合法:选用与血管断端管腔直径相适合的钛轮钉,将两端血管套入轮钉然后外翻内膜,利用机械力量使两断端外翻的内膜相对合,完成供肾动脉与髂内动脉对端吻合(图7.2.11.2.1-7)。

当完成动脉吻合之后,应检查动脉吻合口,可在肾动脉近肾门处钳夹无损伤血管钳,然后试行开放肾动脉血流,仔细检查吻合口情况,如有渗血,可用热盐水纱垫压迫3~5min,渗血往往可自行停止。除非必须,一般不作补针缝合。

(6)供肾动脉与髂外动脉端侧吻合:有些受者髂内动脉较短或位置较深,分离较困难,或管腔较细甚至硬化闭锁,术后可能导致移植肾供血不足,可选用髂外动脉与供肾动脉行端侧吻合,吻合方法同供肾静脉与髂外静脉端侧吻合法。

(7)恢复移植肾血流:当病人进入手术室完成麻醉之后,开始静脉滴注5%葡萄糖溶液250ml,内含甲泼尼龙0.5g(或1g),要在动脉吻合完成之前输注1/2剂量。当恢复肾血流之后,再继续缓慢滴完剩余的1/2剂量。当肾动脉吻合即将完成之前,静脉快速滴注20%甘露醇250ml,呋塞米(速尿)100mg,白蛋白10g。

恢复肾血流的步骤是先开放阻断肾静脉的钳子,然后再除去阻断肾动脉的钳子。此时移植肾立即恢复血循环,其色泽迅速转为红润,呈现饱满状态并有明显血管搏动感。用热盐水纱垫包裹移植肾使之继续复温,并开始仔细检查渗血情况,所见出血点必须结扎。肾门处要有意予以轻轻拭擦,因为该处深在被离断的小动脉,由于冷冻保存可能收缩而暂时闭合,如不仔细检查处理,术后可能发生继发性出血并发症。如果吻合口有活动性出血点,可在直视下给予补针缝合,而不要贸然重新完全阻断血流,以免引起移植肾再度热缺血而导致急性肾功能衰竭

恢复肾血流后数秒钟,即可见输尿管开始蠕动,一般在3~5min之后即有尿液排出。有时需轻轻挤压输尿管,见有胶状乳冻淡黄色条状物排出之后,旋即有明显的尿液持续流出。

移植肾平稳地放置于髂窝,并检查肾动、静脉是否有扭曲、成角。有时需调整移植肾位置,必要时将移植肾倒向内侧或横放,才能使静脉回流畅通(图7.2.11.2.1-8)。

10.2 2.重建尿路

在肾移植术的血管吻合完毕后,需重建移植肾尿路,可根据情况选用以下各种重建方法:

(1)膀胱外输尿管(供者)与膀胱(受者)直接吻合,有如下两种方法。

纵行切开膀胱浆肌层法:①在膀胱排空状态下,裁剪输尿管的长度(避免输尿管被剪短)。理顺其走向,勿使其扭曲,保留输尿管血管,其残端血管要用5-0无损伤针线缝合结扎,防止术后发生血尿。输尿管残端的后唇向上剪开5mm使成“马蹄”形状,扩大其口径,以便与膀胱吻合。②膀胱在充盈状态下,在其顶部右侧纵行切开膀胱浆肌层3cm,使膀胱粘膜膨出。然后在切口的下端切开粘膜5~7mm,排空膀胱。③吻合口用5-0可吸收缝线,间断缝合输尿管全层与膀胱粘膜肌层共6针(不要仅缝合膀胱粘膜,而要缝合膀胱粘膜肌层,防止撕裂漏尿)。然后用4号丝线间断缝合膀胱浆肌层3针,包埋输尿管。至此,已形成膀胱粘膜下隧道抗反流装置。④输尿管末段系膜与膀胱浆肌层使用5-0无损伤针线缝合固定2针,防止由于手术后大量尿液排出,而促使输尿管蠕动加快,致使牵拉、撕脱输尿管招致膀胱吻合口发生尿漏。⑤如无特殊情况,一般不需放置输尿管内支撑管(图7.2.11.2.1-9)。

横行切开膀胱浆肌层法:①在膀胱顶部偏右侧,做2个长约2.5cm的横行切口,其间隔相距不超过3cm。②在膀胱浆肌层下做粘膜分离,然后自下端切口拖出输尿管。③输尿管与膀胱吻合方法同上述(图7.2.11.2.1-10)。

(2)输尿管(供)与输尿管(受)吻合:当供肾输尿管过短时,采用此种方法。①受者输尿管于髂血管水平部位切断,向下稍做游离,注意保护血液供应。②供、受者输尿管残端裁剪成“马蹄”形状,目的是为了扩大吻合口内腔直径,防止吻合口狭窄。③吻合口用5-0可吸收无损伤针线,上下端先两定点粘膜外翻褥式缝合2针,然后间断、全层缝合输尿管前后壁。④输尿管内需放置支撑管。可选用内径3mm的硅胶管或特制的J形“猪尾巴”管。一般于术后2周内拔除(图7.2.11.2.1-11)。⑤受者输尿管近心端结扎,该侧肾脏如无特殊变化,可不必切除。

(3)肾盂(供)与输尿管(受)吻合:需放置支撑管引流移植肾尿液,2周内拔除(图7.2.11.2.1-12)。

(4)输尿管(供)与膀胱(受)吻合:如果供者输尿管较短,根据相差距离,可将膀胱顶部游离、上提,其后壁与腰大肌前筋膜固定数针,避免其回缩,保证输尿管与膀胱吻合无张力(图7.2.11.2.1-13)。

(5)输尿管(供)与膀胱瓣(受)吻合:移植肾输尿管较短者,根据其短缺长度,可采用Boari膀胱瓣成形方法(图7.2.11.2.1-14)。

(6)回肠段替代输尿管:根据输尿管缺失长度,选取一段带血管供应的游离回肠段。其近心端与输尿管吻合,远心端与膀胱吻合(图7.2.11.2.1-15)。

(7)回肠段尿流改道:病人膀胱严重挛缩或尿道严重狭窄者,可选用一段带血管的游离回肠段,其近心端与供肾输尿管吻合,远心端经皮肤造口尿液改道(图7.2.11.2.1-16)。

10.3 3.移植肾包膜切开

由于移植肾热缺血、冷冻与保存,当恢复肾血流后,肾内压力增高而产生肿胀。为防止肿胀而影响肾功能恢复,可做肾包膜切开,其方法是沿移植肾的外侧凸缘作纵行切开达上下极处。切开肾包膜容易渗血,要耐心使用热盐水纱垫压迫止血,也可采用较低电压电凝小出血点,最近采用纤维蛋白凝胶喷涂压迫效果较好(图7.2.11.2.1-17)。

目前一般均不做肾包膜切开,避免了术中由于切开肾包膜引起的渗出血,术后皆能获得肾功能良好恢复。

10.4 4.缝闭切口及放置引流

关闭切口前,应再一次检查移植肾的位置,肾动、静脉吻合口情况,输尿管蠕动情况。要仔细检查出血点并予妥善止血。

无论使用何种引流物,均要经由输尿管的后方(避免引流物经输尿管前面放置而受压迫,术后发生输尿管梗阻),其头端位于移植肾上极,尾端经皮肤戳口引出,并妥为固定。

最好使用硅胶管引流,尾端连接负压球囊,这不仅能保证引流确切有效,而且可记录24h引流液量,还可观察引流液颜色,以便对创腔的变化做出判断(图7.2.11.2.1-18)。

何时拔除引流物,需根据创腔引流情况而定,一般于术后3~5d即可拔除。

11 术后处理

11.1 1.术后病情观察和实验室监测

鉴于晚期尿毒症病人本来身体抵抗力就差,加之移植手术创伤,大量激素及免疫抑制药物的应用,术后容易招致感染。因此,术后1个月病人应住进相对隔离病室内,室内空气、地板要进行消毒处理。工作人员要穿戴隔离衣帽进入室内,接触病人前后要用消毒水浸泡双手。

要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

拔除留置导尿管之前记每小时尿量,并记录24h出入量。

每日测体重1次。

血常规检查隔日1次。

尿常规检查渗透压测定每日1次。

肾功能检查每日1次。

肝功能检查每周2次。

血电解质、渗透压测定每日1次。

微量元素测定可根据情况。

T淋巴细胞亚群(T3T4、T8、T4/T8)每周2次。

环孢素A血浓度测定可根据用药情况。

咽拭子、痰、中段尿(细菌、真菌)培养每日1次。

创口分泌物细菌培养

切口拆线后,移植肾区常规作1次B型超声检查

核素肾图、彩色多普勒血流显像仪、磁共振等检查可根据病情而定。

11.2 2.创腔引流物的处理

尽管有些移植中心不主张于创口内放置引流物,但一般认为放置引流物对病人较为安全,理由是:①尽管移植术前病人大多采用透析疗法,但晚期尿毒症病人均存在出血倾向。②手术创伤、腹膜后一定程度的解剖分离,致使组织间隙渗出物增加。③髂血管周围分离损伤淋巴管、淋巴液积聚。④重建尿路可能发生意外引起尿外渗等。因此,放置引流物有利于及时了解术后创腔的变化,以便及时处理。但一定要放置有效的引流物,如果引流不畅,将适得其反。

11.3 3.尿路引流管的处理

目前,多数移植中心对移植肾尿路重建,一般均采用供肾输尿管-膀胱外(受者)抗反流吻合。很少使用输尿管内支架引流,如遇特殊情况必须放置输尿管内支架引流者,一般手术后2~3周内予以拔除。

无论是否采用输尿管内支架管引流,术后经尿道放置气囊导尿管引流膀胱尿液都是必须的。如无特殊情况,导尿管于术后72h内拔除。导尿管放置期间,需每天清洗尿道口分泌物,拔除导尿管后要用消毒药水浸泡阴茎,女性病人要清洗会阴,并常规口服氟哌酸氟嗪酸以预防尿路感染

11.4 4.维持水、电解质平衡

如果供肾质量良好,当恢复移植肾血供后,一般3~8min内即可排尿。由于病人术前有不同程度的水、电解质潴留,血尿素氮(BUN)值增高引起的渗透性利尿,术中使用甘露醇和利尿药物,以及由于供肾因低温保存损害而影响肾小管重吸收作用等因素,在术后24h内病人大都出现多尿现象,每小时尿量可达800~1200ml以上,尿液电解质测定大多为钠、钾离子排出增高。在此期间如处理不当,必定会引起低血钾或低钠综合征,以及严重脱水等并发症,甚至危及病人生命。

上海长征医院肾移植中心,自20世纪70年代末开始对肾移植术后多尿期输液速度、输液内容、输液方法结合临床研究制定出了“肾移植术后多尿期循环输液表(简称输液表,表7.2.11.2.1-1)。使用过程中曾对20例术后病人血、尿电解质测定,除血Cl稍低外,其他电解质均属正常。经12年700多例次临床应用,仅有2例术后发生低钠综合征,经及时静脉滴注3%氯化钠注射液,均予纠正。使用该表注意事项:①一定在术后多尿情况下使用,少尿、无尿不得使用该表。②输液速度需根据每小时排出尿量多少进行调整,即在导尿管与排尿引流管之间加一Murphy滴管,经常观察静脉输液滴数与每分钟排尿滴数,使输液滴数与排尿滴数基本同步。如此可基本做到“量出为入”。③病人由手术室返回病房前,护士即可按“输液表”排定次序。医生只要下达按“输液表”补液即可,而不必反复下达输液医嘱。这样,医护配合默契,节省时间,忙而不乱,行之有效。

11.5 5.肾移植术后少尿、无尿的处理

移植术后倘若病人尿液少于每小时30ml,则首先应考虑到全身血容量问题。有些病人可能因术前透析过度脱水,加上术中创伤渗血较多,而又未能及时补足,则术后常可出现少尿甚至无尿。此时可在短时间内增加输入液量,若尿量随之增加,则可认定为输液不足,必须调整输液速度,待血容量补足后再予以速尿等利尿剂,尿量即可明显增加。若经以上处理后,尿量仍不增加,而且血压有上升趋势,则应减慢输液速度,甚至暂停输液,需进一步寻找少尿或无尿原因。

(1)肾后性梗阻:可能由于输尿管-膀胱吻合口水肿、狭窄、输尿管扭曲或受压等引起。可通过核素肾图、B超或大剂量排泄性尿路造影等检查得以诊断,并采取相应措施予以尽快纠正。

(2)尿外渗:由于输尿管-膀胱吻合口未能密闭或因输尿管过短,输尿管-膀胱吻合因张力过大而致吻合撕裂,或因输尿管血供障碍致使输尿管坏死而发生尿漏等。可通过对创口引流物的观察,局部穿刺液的实验室检查,B超以及排泄性尿路造影等检查得以证实。宜采用积极的手术探查措施,避免更多的并发症发生。

(3)移植肾动、静脉栓塞:需经核素肾图、彩色多普勒血流显像仪或经皮穿刺肾动脉造影检查。如果诊断明确,手术探查处理及时,移植肾可能得以保留。否则,由于移植肾失功能而将被迫切除。

(4)急性肾小管坏死:常因摘取供肾技术失误,供肾保存不良,温缺血时间过长等因素而造成。通过细针穿吸(FNAB)或肾穿刺活检得以确诊。一旦诊断成立,病人需经血透或腹透过渡。

11.6 6.肾移植术后免疫抑制剂用药方案

国内外各个肾移植中心都是根据自己的临床经验、药物配备条件、实验室检测手段而设计自己的免疫抑制剂用药方案。

我国在20世纪80年代以前,临床使用“二联”方案即硫唑嘌呤+泼尼松环磷酰胺作为增强疗效短期使用;1984年10月CsA开始进入我国,1985年后普遍用于临床,开始“三联”方案即CsA+Aza+Pred,临床肾移植人1年成活率提高到95%以上,取得显著效果。

90年代以来,先后有霉酚酸酯(MMF)、普乐可复(FK-506)、雷帕霉素(Rapa)等进入临床应用。“三联”方案用药内容根据病情、病人经济条件有其多样性,可以是:CsA+Aza+Pred;CsA+MMF+Pred;FK-506+Aza+Pred;FK-506+MMF+Pred。Rapa与其他药物组合的疗效正在探索中。诱导药物CD25(赛尼哌)是人源化单克隆抗体特异性抑制T细胞介导的免疫反应,国内临床使用效果有待进一步观察。

众所周知,CsA、FK-506有肝、肾毒性,因此,使用CsA或FK-506须监测血药浓度,尽量避免经验方式用药方案。这样,既可为病人节约昂贵的用药经费,又可有效地避免CsA、FK-506的肝、肾毒性。

CsA、FK-506的用药时间主要根据病人的经济情况,目前国内肾移植病人大都能坚持使用1年左右。停用CsA后1~3个月内可能出现“反跳”现象(急性排斥反应表现),需根据病情及时处理,避免发生意外。

11.7 7.排斥反应的诊断与治疗

排斥反应是目前导致移植肾丧失功能的主要原因,近年来尽管在排斥反应的诊断与治疗中积累了很多经验,但迄今尚无新的突破。因此,如何积极预防、早期诊断和正确治疗排斥反应仍是肾脏移植亟待解决的主要课题。

排斥反应的分型方法很多,常用的分型方法见表7.2.11.2.1-2。

(1)超急排斥反应:超急排斥反应是指移植肾在血液循环恢复后几分钟至几小时,甚至24~48h内发生的不可逆性体液排斥反应。

超急排斥反应被认为是受者体内预先致敏,即受者体内预先存在的细胞毒抗体与供者T淋巴细胞表面的HLA抗原或B淋巴细胞发生反应所致。

超急排斥反应病理检查,早期可见肾小球毛细血管丛和肾小管周围毛细血管内有大量的中性粒细胞弥漫浸润。随着时间推移,稍后可见肾实质内多数血管壁发生纤维素样坏死,血管腔内有大量纤维蛋白和血小板集聚形成血栓,致使管腔阻塞,血循环中断,导致肾皮质广泛坏死,移植肾丧失功能。

临床表现可发生在手术台上,当移植肾血循环恢复后几分钟,原来鲜红、有搏动、输尿管有蠕动并已开始泌尿的移植肾,突然色泽变暗赤,质地变软,搏动消失,输尿管蠕动消失泌尿停止。稍后,移植肾明显缩小,并呈现紫褐色而失去功能;或在手术后1~2d内,突然发生少尿乃至无尿。手术探查移植肾往往肿大,呈紫褐色并失去功能。

超急排斥反应迄今尚无有效的治疗方法,唯一办法是一经确诊尽早摘除移植肾脏。

超急排斥反应可通过严格的配型筛选加以预防。近年来开展的PRA检测,对肾移植等待者,要特别强调予以动态检查。上海长征医院自1998年以来,对近600例肾移植患者术前PRA检查阴性者,术后未发生1例超急排斥反应。

(2)加速性排斥反应:加速性排斥反应常发生在肾移植术后3~5d。其发病机制尚不明了,部分病例可能与轻度预先致敏有关。病理改变以小血管炎症和纤维素样坏死为特征。

临床表现为手术后移植肾有功能,甚至功能很好。但可突然出现体温升高、尿少、高血压,移植肾肿胀、压痛。病情呈进行性发展,病况严重,血肌酐升高,随即需要透析治疗。当有急性肾小管坏死(ATN)或环孢素A肾毒性时,常不被认识而使病情延误诊治。

核素肾图检查曲线呈低水平抛物状延长;B型超声检查可排除尿外渗、淋巴囊肿或肾后性梗阻。DSA或肾动脉造影显示血管分支不规则,周围分支明显减少或不显影。肾穿刺活检可以确定诊断。

治疗首选大剂量甲基强的松龙冲击,前3d每次用药0.5g或1.0g静脉滴注。如不佳,宜尽早使用ALG(ATG)或OKT3。曾有使用血浆置换或免疫吸附的设想,但尚少有满意的病例报道。这类排斥反应其最终治疗效果常不满意,并由于使用大量免疫抑制药物,易引起感染、充血性心力衰竭以及消化道出血等并发症而危及病人生命。在“保肾”、“保命”的十字路口,医生需做出决断。

(3)急性排斥反应:急性排斥反应最为常见,占肾移植的40%~85%,一般常发生在术后1周~3个月内。与超急、加速性排斥反应机制不同,其主要是细胞免疫反应,但抗体也参与这一过程。急性排斥反应如能及早地应用免疫抑制治疗,90%以上的病人排斥反应可被逆转。20世纪90年代以来,使用CsA、FK-506、MMF的情况下,急性排斥反应明显减少。

下列因素可诱发急性排斥反应:病毒、细菌感染,突然更换免疫抑制联合应用方式。停用CsA、MMF更换硫唑嘌呤过程中,其剂量调整不当以及手术、肾血管及静脉尿路造影等。有时发生在病人有意或无意减少或停用免疫抑制剂之后。

①临床表现:体温升高,尿量减少、移植肾肿大、压痛以及血压升高、体重增加等。自CsA用于临床后其症状表现常不典型。华西医科大学附属第一医院对使用不同免疫抑制方案的症状、体征出现率的观察见表7.2.11.2.1-3。

②实验室检查:

A.血肌酐(Scr)及肌酐清除率(Ccr)监测:目前对Scr升高Ccr下降仍认为是主要诊断依据。Matas认为Scr升高超过25%提示急性排斥反应。John Swinney则认为Scr突然升高30~35μmol/L预示排斥,若Scr连续2d增加10μmol/L也值得怀疑。临床应作连续动态观察才有意义。

B.血液流变学:1988年Belzer报道,血细胞比容下降3%,体重增加超过0.9kg(2磅),Scr升高30μmol/L,急性排斥反应诊断正确率达85.2%,特异性为100%。

C.尿脱落细胞检查;移植前应作此项检查,术后再做检查可作为自身对照。急性排斥时淋巴细胞、集合小管细胞、核残余细胞碎片及纤维蛋白沉着增多。

D.淋巴因子监测:白细胞介素2(IL-2)和白细胞介素2受体测定。可作为对排斥反应的监测手段。正常人、移植后稳定期、CsA肾毒性时尿液中未发现IL-2。而CMV感染时轻度升高,急性排斥时可明显升高。尿中IL-2值升高常先于临床症状,有预测排斥反应价值。使用激素冲击治疗后,尿液IL-2值立即下降。1989年Madras报道的各种不同情况的血浆和尿液IL-2和白细胞介素2受体值可参考(表7.2.11.2.1-4,7.2.11.2.1-5)。

E.供者特异性补体依赖性细胞毒性试验:供肾摘取同时收集其血液或将脾脏切除、分离出淋巴细胞,用液氮深低温保存备用。方法是取受者血清与供者淋巴细胞共同孵育,死亡细胞>10%者为阳性。可用作对急性排斥反应及治疗效果的判断。

F.T淋巴细胞亚群监测:肾移植术后监测病人外周血T细胞亚群可作为动态观察。有报道认为CD4/CD8比值>1.3时,提示为急性排斥反应。使用CsA者,其结果可能受影响。但当其比值<0.5时,提示为免疫抑制剂用量过度,或有巨细胞病毒感染

G.T细胞玫瑰花环试验:活性玫瑰花环在30%以上或总玫瑰花环数在70%以上提示免疫功能增高。可据此调整免疫抑制剂用量。

H.药物血浓度测定:使用CsA、FK-506要定期测定其血药浓度。急性排斥发生时,这些药物的血浓度通常都低于期望的靶浓度水平。时间药物浓度曲线下面积(ACIC)与排斥反应,药物中毒有着非常好的相关性。

影像学检查

A.核素检查:急性排斥反应核素肾图显示排泄段延缓。肾扫描检查如能同时使用2种示踪剂99mtc DTPA和OIH对诊断更有帮助,可发现肾有效血浆流量(ERPF)和排泄指数(EI)同步下降。

B.B型超声检查:近年来彩色多普勒超声仪用于对急性排斥的诊断,较普通B超检查能获得更多数据,不但显示移植肾的大小、形状、肾周变化、肾皮质、髓质清晰度以及其交界处的异常改变,而且能通过测定阻力指数(RI)及血流速度作出判断。其图像清晰、直观、数据准确,检查无创伤,可作为首选检查。

C.CT检查:主要对肾皮、髓质清晰度及其交界处的变化观察,因为只有横断面成像,观察受到一定限制(图7.2.11.2.1-19)。

D.磁共振成像MRI)检查:具有三维成像功能,不但有横断面显示,而且可对冠状面、矢状面进行观察。因此对肾皮、髓质对比度(CMD)及其交界处的变化能清晰显示,而且能从多个剖面进行对比观察。急性排斥反应时主要表现为CMD模糊或消失,肾锥体增大,肾窦脂肪减少或消失。对肾周的异常改变也能做出判断。近年来,31P-磁共振波谱对肾活力的测定更为准确,这对移植肾排斥反应以及其后的质量变化提供了判断依据。

E.细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB):目前正逐步在临床开展使用。它是一种安全、快速、可靠、可重复并具有高度敏感性和特异性的监测手段。各中心对总校正值(TCI)数据可能不同,但都认为在动态观察中TCI大幅度升高提示急性排斥反应。Hayry等确定TCI超过2.3即诊断为急性排斥。唐孝达报道TCI为2.0。上海长征医院肾移植中心根据34例61次检查结果:TCI值无排斥组为0.91±0.59,急性排斥组为4.25±1.17,慢性排斥组为3.85±2.31。

F.经皮肾穿刺组织学检查:此系创伤性检查,如能在B超引导下进行是安全的。对排斥诊断可获得确定性的结果。

尿路并发症如肾后性梗阻、尿漏、淋巴囊肿压迫等引起的少尿;肾血管并发症如动脉吻合口狭窄、血栓形成,肾静脉栓塞等引起的突然无尿等。由于外科技术不断提高其发病率日益减少。而急性肾小管坏死(ATN)、CsA肾毒性以及感染引起的肾损害应及早与急性排斥反应进行鉴别诊断。

①移植肾ATN:A.与取肾、灌洗、保存技术有关。B.植肾前活组织检查可以预测。C.肾移植术后即开始少尿、无尿。D.肾扫描检查,99mtc DTPA示踪剂摄取相对较好,但无排出。E.核素肾图,呈典型圆顶形抛物线。F.B型超声检查,常无异常发现。G.FNAB、肾小管细胞浊肿、空泡变性以及出现泡沫细胞。H.肾穿刺组织学检查,主要为肾小管变化,细胞浸润很少,小动脉无改变。

②CsA肾毒性:A.血Cr升高或GPT同时升高。当暂停CsA或减量时,血Cr、GPT下降。B.CsA血浓度监测可确定CsA肾毒性。C.FNAB:肾小管细胞浊肿更为明显,空泡变性更突出,且多为大小相等之空泡,胞浆可出现一些被吞噬的物质如红细胞等,用抗CsA抗体之免疫过氧化酶染化酶染色可与ATN相鉴别。D.MRI检查,移植肾形态、肾窦脂肪及CMD均无异常。E.肾穿刺组织学检查,既非ATN表现又无急性排斥反应,可根据CsA用药情况作出诊断。

③感染:FNAB检查对急性排斥与感染鉴别见表7.2.11.2.1-6。

对急性排斥反应要把握时机、尽早给予治疗,有经验医生用药方案,排斥反应大都能得到逆转。

甲基泼尼松龙(MP)静脉冲击治疗,仍为目前首选。由于对MP使用的任意性,各中心采用的剂量,投药方式不尽相同。CsA广泛应用临床后,急性排斥反应症状多变。可根据病情、体征、血Cr水平以及FNAB等进行综合判断,然后分别给予大(800~1000mg)、中(500~800mg)、小(200~400mg)剂量,3~5d为1疗程,多可逆转。

用药后病情明显好转,继续观察;用药后病情有改善但不明显,调整MP剂量或同时加用CTX;用药后病情改善不明显应及早使用多克隆ALG(ATG)或单克隆抗体OKT3

②ALG(ATG):多克隆ALG、ATG的主要靶细胞是淋巴细胞,血小板和粒细胞。当诊断为急性排斥反应时可立即应用。在MP冲击治疗无效时使用,可以明显影响其治疗的效果。剂量为5~20mg/(kg·d)静滴,7~12d为1疗程。可使75%~90%急性排斥反应逆转。该药使用应注意以下问题:A.过敏试验阴性时方可使用。B.用药前3d每次静脉滴注前先给予地塞米松5~10mg,以防不良反应。C.将ALG(ATG)溶于0.9%氯化钠注射液500ml,中心静脉滴注4~6h。D.不良反应有体温升高、寒战过敏反应、粒细胞及血小板减少,呼吸困难血清病和胸、腰、背痛。E.用药过程中需监测粒细胞、血小板。

③单克隆抗体OKT3:直接作用于细胞毒淋巴细胞,能迅速逆转排斥反应。目前主要用于急性排斥反应,特别是耐激素急性排斥反应的病人。ALG、ATG治疗无效时可改用OKT3剂量为5mg/d,10d为1疗程。该药使用注意事项如下:A.作过敏试验,阴性时使用。B.用药前先给予地塞米松5~10mg静脉注射,预防不良反应。C.OKT3溶于0.9%氯化钠注射液250ml,1h内滴注完毕。D.不良反应与ALG同。E.用ELISA法测定人抗鼠抗体滴度。

④对严重急性排斥反应的病人,可采用以下方法。

A.MP+ALG(或ATG):MP 05~1.0g静滴,3d;ALG(10mg/kg·d-1)或ATG 5mg/(kg·d-1)静滴,10d。

B.MP+OKT3:MP 0.5~1.0g静滴,3d;OKT3 5mg/(kg·d)静滴,10d。

⑤及时调整免疫抑制剂:可加大CsA用量,或把CsA切换为FK-506,并把Aza改为MMF。

⑥血浆置换或免疫吸附:文献报道病例不多,确切效果有待进一步积累经验,目前由于其价格昂贵,尚不能普遍用于临床。

⑦对急性排斥反应治疗,由于使用大量激素,要给予适量抗生素预防发生感染。

⑧急性排斥反应若是得到治疗控制,其已经造成的移植肾功能损害,可给予复方丹参注射注射注射液川芎注射液、尿毒清等口服,帮助其恢复功能。

(4)慢性排斥反应:慢性排斥反应通常发生在术后半年以后。它可以是急性排斥反应反复的结果,也可以是隐匿性缓慢发展。其发病机制尚不清楚。现认为与免疫因素和非免疫因素均有关系,故改名为慢性移植肾病(chronic allograft nephropathy,CAN)更为合适。CAN是影响病人长期存活的重要因素。

临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小。病理变化的早期为肾间质轻度纤维增殖,淋巴细胞和浆细胞散在浸润,肾小球血管袢皱缩,基膜增厚;晚期变化为广泛间质纤维增殖,肾小管萎缩,动脉内膜纤维性增厚,似洋葱皮样分层排列,内弹力层纤维断裂或重叠,血管腔狭窄。

肾穿刺组织学检查,对慢性排斥反应可做出确定性的诊断。

目前对慢性排斥反应的治疗尚无有效措施。诊断一经明确后,应尽早停用免疫抑制药物,重视饮食疗法,中西医结合用药,尽可能减慢其发展过程。

加强全身支持治疗,避免发生并发症。丧失功能的移植肾如无特殊情况,可暂不切除。让病人等待再次移植或重新进行透析治疗。

12 并发症及处理

12.1 1.出血

肾移植术后出血可分为早期(术后24~48h之内)和晚期(术后数天、数月乃至1年之后)。

(1)出血原因:①肾病终末期处于尿毒症情况下,凝血机制障碍,血小板减少;②长期透析疗法,使用抗凝剂;③摘取供肾时漏扎了分支小动脉;④血管吻合技术问题;⑤感染引起继发性出血;⑥弥散性血管内凝血;⑦移植肾破裂。

(2)临床表现:移植肾区局部胀痛、逐渐出现增大的包块。腹膜刺激症状。大量出血时病人可出现面色苍白、出冷汗、血压下降等休克征象。

(3)防治方法:①术前充分透析治疗,改善凝血机制不良状态;②仔细修整供肾,结扎细小动脉;③术中尽量避免广泛分离后腹膜,以免过多渗血;④髂内动脉远心端要双重结扎加缝扎,避免松脱;⑤开放肾血流后,要在肾门处仔细检查,寻找可能因冷冻保存暂时关闭的小动脉,并予以结扎;⑥提高血管吻合技术;⑦预防性使用抗生素,避免切口感染;⑧一旦确定急性出血,应立即施行手术探查,清除血肿,仔细检查创腔,结扎出血点,控制渗血,并给予积极支持疗法;⑨缝合血管时,要选用质量可靠的无损伤缝线,并注意避免用镊子钳夹缝线,防止其受损断裂。

12.2 2.切口感染

国外早期报道,肾移植术后切口感染率高达43%,近年来下降至3%左右。造成切口感染的因素有:①病人长期处于尿毒症状态下,全身营养不良;②术前皮肤准备不仔细,引起轻微损伤,以致细菌繁集;③肥胖病人;④糖尿病病人;⑤病人总体血容量不足,或术中使用血管收缩药物导致伤面组织缺氧;⑥免疫抑制剂糖皮质激素可改变伤口炎症期的过程,延迟伤口愈合的进程;⑦手术区污染、血肿、膀胱切口尿液侵蚀周围组织;⑧创腔引流不彻底。

防治措施:①术前充分透析,改善全身营养状况,纠正贫血;②检查并积极治疗受者的感染病灶;③摘取供肾过程中尽力避免污染;④术中严格执行无菌操作,彻底止血,避免形成血肿;⑤切口局部使用抗生素;⑥创腔使用有效的负压引流;⑦术后5~7d使用全身抗生素;⑧一旦局部感染形成脓肿,应尽早切开引流,并相应调整使用免疫抑制药物及剂量;⑨积极的全身支持疗法。

12.3 3.肾动脉血栓形成

(1)原因:临床少见,其原因为:①供肾动脉内膜损伤;②血管吻合技术失当;③排斥反应引起;④局部血肿、感染等。

(2)临床诊断:①移植肾区剧烈疼痛,突然无尿,移植肾体积缩小;②核素肾图检查,移植肾血管段排泌缺失,肾无功能;③彩色多普勒影像仪(彩色B超)检查,移植肾动脉受阻;④静脉尿路造影检查,移植肾不显影;⑤磁共振血管成像或经皮穿刺移植肾动脉造影可得到确定性诊断。

(3)处理方法:移植肾动脉栓塞一旦确诊,应立即手术探查。人们希望切开动脉,取出血栓,再次灌洗肾脏,重新接通血管,以期得到功能恢复。但在临床实践中,从出现症状到确定诊断,往往因时间拖延,移植肾功能已经丧失,不能挽救肾脏,大都被迫施行早期移植肾切除。

12.4 4.肾静脉血栓形成

(1)原因:①供肾血管内膜损伤;②吻合口狭小;③吻合口静脉被扭曲;④髂静脉系统内血栓形成并扩散;⑤移植肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等。

(2)临床诊断:①移植肾区肿胀、压痛、蛋白尿、血尿以及无尿;②同侧下肢肿胀;③核素肾图、静脉尿路造影检查均证实移植肾无功能;④移植肾彩超以及磁共振血管成像可明确诊断。

(3)处理方法:①早期可试用肝素、尿激酶等抗凝药物;②手术探查,切开静脉取出血栓,外科技术问题不大,但大多为时过晚,移植肾呈现紫色并已失去功能。此时,则需切除移植肾。

12.5 5.移植肾动脉狭窄

移植肾动脉狭窄是肾移植术后常见并发症,其发病率为3%~11.8%。

(1)原因:①供肾摘取和灌洗时,由于用力牵拉肾蒂或插管损伤血管内膜;②血管吻合技术失误;③多次发生排斥反应等。

(2)临床诊断:①临床表现特点为持续性高血压,在移植肾区听到吹风样血管杂音;②移植肾静脉肾素活性增高;③数字减影成像(DSA)或磁共振血管成像检查,不仅能明确诊断,而且可以了解狭窄的部位。

(3)处理方法:手术指征是:①药物不能控制的高血压;②移植肾静脉肾素活性增高;③移植肾功能仅轻度或中度受损害。手术方法是:①切除狭窄血管重新吻合;②切开狭窄予以“补片”(自体大隐静脉、经处理过的异体血管或人造血管);③经皮穿刺,气囊导管扩张血管成形术PTA),可取得预期疗效。

12.6 6.淋巴囊肿

一般发生在术后2周~2个月,其发病率为0.6%~18.1%。

(1)原因:①来自于供肾未被结扎的淋巴管;②大多数人认为来自受者髂部淋巴管。

外肾移植工作的早期,淋巴囊肿的发病率较高,这可能与Hume早年倡导的广泛分离髂部血管有关。国内开展肾移植的单位,由于注意了不过多分离髂部血管的手术环节,而且能较仔细结扎髂部淋巴管,所以国内有关淋巴囊肿的并发症发病率低,仅见个别病案报道。

(2)临床表现及检查结果:①移植肾局部有囊性肿块或同侧下肢出现水肿;②B超检查,移植肾周围有局限性积液;③尿路造影检查,可显示肾盂积水,移植肾受压、移位。④可继发高血压伴移植肾功能低下;⑤局部穿刺抽出液乙醚试验多呈阳性;⑥经足背淋巴管造影检查,造影剂可在髂部破裂的淋巴管外溢。

淋巴囊肿的临床诊断并不困难,但需与局部血肿、尿漏进行鉴别诊断,因为其处理方法截然不同。

(3)处理方法:①重点在于预防。主要是避免广泛分离腹膜后组织以及髂部血管。髂血管前的脂肪纤维组织含有淋巴管,应做“有限分离”,而且要分束结扎而后切断。这样,可避免分破的淋巴管漏液,以致形成淋巴囊肿。②如果已经形成淋巴囊肿,要在严格无菌操作下穿刺抽吸。并可注射适量的医用无水乙醇,经反复冲洗然后抽出。如是,可望取得较好效果。③如果囊腔大,积液超过200ml以上,或经反复抽吸仍难取得好的效果时,可施行腹膜“开窗”内引流。④尽量避免切开引流,因为易招致继发感染,将会给病人带来难以预料的不良后果。早期的淋巴漏可再次手术探查,结扎或缝扎破损的淋巴管。

12.7 7.移植肾破裂

移植肾破裂是肾移植术后早期的严重并发症之一。其发病率为0.3%~8.5%,以尸体供肾者多见。可发生在术后3周内,但以术后1周内多见。破裂部位通常发生在肾长轴的凸缘,但也可发生在其他部位。

移植肾自发破裂的原因一般认为与排斥反应有关,亦可由于肾穿刺活检、供肾摘取与灌洗时损伤、尿路梗阻、剧烈咳嗽,用力大便突然增加腹压以及不慎跌倒等诱因而发生。

(1)临床诊断:①移植肾区骤然疼痛、压痛,并出现逐渐增大的肿块,以及血压下降。②起病之初易与急腹症相混淆,可通过局部穿刺、B超检查等方法相鉴别。③如果临床上出现典型的“三联症”,即移植肾区剧痛低血压和少尿时,应考虑手术探查。

(2)处理方法:移植肾破裂手术探查。各家的经验差异甚大。①保留肾脏:仅限于裂口浅在,范围局限,肾功能尚好,可予以清除血肿,使用自体肌肉块,网膜或止血海绵填塞裂口缝合止血。但有28.5%受者可发生再次破裂。②切除肾脏:若裂口深在,多处部位破裂,出血不止,肾功能丧失,或经活检证实为不可逆损害时应予以切除。

12.8 8.尿路梗阻

主要是输尿管梗阻,其发病率为1%~9.7%。

(1)原因:①输尿管膀胱吻合口水肿、狭窄;②输尿管过长形成扭曲;③输尿管因粘连成角;④输尿管被精索、血凝块、淋巴囊肿等压迫;⑤手术技术失误;⑥未发现的供肾结石降至输尿管。

(2)诊断:①病人逐渐或突然出现少尿、无尿并且伴有移植肾区胀痛;②血肌酐、尿素氮升高;③B超检查可发现不同程度的肾积水伴输尿管扩张;④尿路造影检查可明确梗阻部位及其程度。

(3)处理方法:①诊断明确后宜尽早手术。解除梗阻原因,重建通畅尿路;②也可采用气囊扩张或输尿管扩张器械,对某些病例可收到一定效果。

12.9 9.尿瘘

尿瘘是肾移植术后严重并发症,它包括输尿管、膀胱、肾盂肾盏尿瘘。尿瘘发生时间多在术后3周之内。国外报道发病率为3%~23%,死亡率为14%~60%。综合国内1980年1月~1987年6月,共有肾移植641例次,发生尿瘘56例次(8.7%),死亡17例(30.3%)。

(1)原因:①摘取或修整供肾时损伤输尿管血供;②输尿管被剪破未能及时发现;③输尿管远端(段)坏死;④输尿管与膀胱吻合技术不佳;⑤膀胱切口缝合技术失误;⑥输尿管被引流物、精索、血肿等压迫坏死;⑦输尿管排斥反应;⑧结扎肾上或下极副动脉,缺血坏死引起肾盏尿瘘。

(2)临床表现及检查结果:①病人逐渐尿少,或突然无尿,局部压痛,逐渐增大的包块,创口渗液以及体温升高;②B超检查了解局部积液范围;③穿刺检查可排除血肿以及淋巴囊肿;④静脉注射靛胭脂或经膀胱注射亚甲蓝溶液可确定为尿瘘;⑤静脉尿路造影检查,可了解尿瘘的范围、程度。

(3)防治措施:①摘取、修整供肾时保留输尿管系膜,保证血供。②如果仅为膀胱裂口漏尿,可先试插导尿管,持续引流尿液,短时观察不能改变症状时,宜及时手术探查治疗。③输尿管远端坏死应予切除,然后进行输尿管膀胱再吻合。④输尿管远段坏死切除后,可利用受者输尿管与供肾输尿管吻合;或利用受者膀胱瓣成形与供肾输尿管吻合。⑤输尿管全长坏死切除后,可利用受者输尿管与供肾肾盂吻合;或使用受者游离肠段连接供肾肾盂与膀胱,重建畅通尿路。⑥肾盏瘘可行肾部分切除。⑦手术创腔要放有效引流物,使用敏感抗生素,积极予以全身支持疗法。

相关文献

开放分类:手术泌尿外科手术肾脏手术同种异体肾移植术肾移植术
词条常规肾移植术banlang创建,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2019/10/24 8:12:56 | #0
    欢迎您对常规肾移植术进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:03 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)
2019/10/24 8:12:56