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肠部分切除术

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1 拼音

cháng bù fēn qiē chú shù

2 英文参考

partial resection of intestine

3 手术名称

肠部分切除术

4 分类

普通外科/小肠手术/肠梗阻的手术/粘连性肠梗阻手术

5 ICD编码

45.6202

6 概述

肠部分切除术用于粘连性肠梗阻的手术治疗。 肠损伤程度较轻,范围较小的部分可以进行修补或局部缝合。程度重范围较大者修补或缝合可能产生狭窄,也可能是范围过大对功能、愈合有妨碍,在这种情况下,可以考虑部分肠切除、吻合术。由于是梗阻后的肠管,尤其是慢性梗阻后的肠管,近、远两端肠管的直径与肠壁的厚薄可能相差甚多,吻合时,可根据情况行端-端、端-侧、或侧-侧吻合术。

但是在切除肠段时应考虑保留肠管的长度及是否有回盲部,一般要求空回肠保留100cm以上并有回盲部。若回盲部不能保留则肠管应在150cm以上,过短的肠管则难以维持病人术后的营养情况,产生短肠综合征。遇到多处肠管损破或是以往曾经切除过部分肠管,术者应设法保证有足够的肠管以维持病人术后的营养状况,多段小肠吻合以保留有足够的长度是常用的方法

肠梗阻病人的近端肠管常有水肿炎症,为了有效地降低肠内压,可以考虑在吻合口的近端行肠造口插管减压。

肠梗阻可因粘连束带、扭转、套叠、肠管病变、狭窄、肠内异物、肿瘤等引起。可以是急性发作也可以是慢性发作。梗阻可以是完全性的,也可以是部分性的。

7 小肠相关解剖

小肠系指胃幽门盲肠间的肠管,含十二指肠空肠与回肠。空肠与回肠是小肠的主要部分,通称小肠。空肠与回肠是腹腔中面积最大,高度活动器官。起始于Treitz韧带(十二指肠空肠曲)盘曲于中腹部与下腹部,部分为大网膜结肠所覆盖。若患者无腹部手术史,手术时从左上腹取出的小肠多为空肠,从盆腔取出者多半为回肠。空肠与回肠间无明显的分界线,但在结构上有若干区别点(表1.6.3.2.1-0-1)。手术时,可借助这些区别点,辨认空、回肠。肠管有一定的伸缩性,故在活体与标本测量的长度不一致。一般测量的结果是空、回肠长6m。现在认为最适合的方法是从鼻放置细聚乙烯管让其自然到达回盲部,测量其长度。用此方法测得空、回肠的长度为2.6m。小肠上部的2/5为空肠,下部3/5为回肠。

小肠系膜甚宽,附着于第2腰椎左侧腹后壁,向右斜行至右骶髂关节之下。肠系膜内含有血管神经淋巴管淋巴结脂肪。肠系膜附着部能防止扭转,影响循环。手术时,根据系膜的走向能辨别游离肠段的近、远端。肠系膜根部至肠缘的距离在小肠起始部为最短,末端回肠部亦较短,而跨过脊柱的部分为最长,一般不超过20~25cm。

小肠的血供来自上肠系膜动脉,它是腹主动脉的第2个大分支。上肠系膜动脉自胰腺的钩状突部穿出,跨过十二指肠第3段,进入小肠系膜根部,然后分出右结肠动脉,回结肠动脉和10~20个小动脉分支(图1.6.3.2.1-0-1)。前2支动脉经腹膜后或系膜根部供应升结肠、盲肠及末端回肠。因此,当肠系膜上动脉损伤或梗死时,随损害部分的高低可引起空肠、回肠、在半结肠或部分空肠、回肠的缺血坏死

小肠动脉分支位于小肠系膜内,形成吻合网(动脉弓),再由动脉弓分出直支到达肠壁内。小肠上部系膜动脉弓仅一个(初级弓),直支较长,周围脂肪较少,愈向远端小肠动脉弓愈多。由初级弓分出动脉支吻合为2级、3级弓,动脉直支较短(图1.6.3.2.1-0-2)。系膜内脂肪亦较多。在肠系膜缘,血管又再分支。肠管壁的血管与环形肌层平行走行,先后穿过浆膜,肌层和黏膜下层。主要的动脉分支与直支被破坏后,这些血管供应的肠管便易发生坏死。

小肠静脉分布与动脉大致相同。最后汇合成为肠系膜上静脉。它与上动脉并行,在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。肠系膜上静脉损伤或发生栓塞时,也可致小肠静脉充血、坏死和腹膜炎

小肠肠壁分为浆膜、肌肉和黏膜3层。肌肉又分为外层纵肌和内层环肌。黏膜下层为较强的弹力纤维与结缔组识。不论用哪种方式缝合肠壁,缝线必需通过这一层。

小肠黏膜下层有聚合淋巴结与淋巴板(Peyer’s patches),尤以回肠部为多。小肠部的淋巴流入肠壁、邻近血管弓部与上肠系膜动脉主干部等3个部位的淋巴结,然后进入乳糜池。

小肠的主要生理功能是消化吸收。除胰液、胆液及胃液等可继续在小肠内起消化作用外,小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液。其中主要的是多肽酶(肠肽酶)。它能将多肽变为可由肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后,即被小肠黏膜吸收。小肠黏膜上有很多绒毛。每一个绒毛被柱状上皮细胞多层覆盖,含有一个毛细血管襻和淋巴管(乳糜管),因而使吸收面积大为增加,构成近10万m2的吸收面积。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛细血管吸收,经过门静脉到达肝内。其余60%脂肪酸则由乳糜管吸收,到达乳糜池及胸导管内。除食物外,胃液、胆液、胰液,肠液内的电解质,以及摄入的大量电解质也在小肠内被吸收进入血液循环。小肠被大量切除后,营养的吸收将受到影响。吸收最差的是脂肪,其次是蛋白质碳水化合物是易被吸收的营养物质。根据临床实践,空肠与回肠保留100cm以上,并有回盲部,经过机体的代偿,仍能维持营养的消化,吸收。末段回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能,并具有对某些微量物质(铜、维生素B12)与胆汁的特定吸收功能。因此,大量小肠切除后,虽然切除的长度相当,但营养不良在回肠被切除的病例较为明显。

小肠是产生免疫球蛋白的场所,特别是IgA。一般认为它由laminal propria的血浆细胞产生。

小肠也可以产生缩胆素(cholecys tokinin)、促胰酶素(pancreozymin)、肠高糖素(enteroglucagon)、肠血管活性肽VIP vasoactive intestinal peptide)、胃抑制多肽(GIP gastric inhibitory polypetide)、生长抑素(somatostatin)等物质。这些物质直接影响消化系统其他器官如胆囊、胰腺等的功能。

肠黏膜尚具有屏障功能,能阻挡肠腔细菌毒素越过肠壁进入淋巴系统或门静脉内。

小肠由自主神经系统支配。交感神经纤维自第9、第10脊髓节分出,进入上肠系膜神经节。节后神经伴随肠系膜上动脉进入小肠。副交感神经节前纤维通过迷走神经与肠内神经丛的神经元相接。刺激副交感神经,则增加肠管之张力和运动及肠腺分泌。刺激交感神经,则肠管之张力松弛,运动受抑制,且血管收缩。肠内神经包括肠肌内Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛两部分。刺激肠肌丛部分使肠管平滑肌收缩,刺激黏膜下丛部分抑制平滑肌。

小肠的肌肉有节段性收缩和蠕动两种运动型式。前者是局部周径收缩。上段小肠每分钟约收缩9次,远段小肠每分钟收缩11次。这一动作使肠内容物得到搅拌,使之与更大范围的黏膜相接触。蠕动为小肠自上而下的收缩,每分钟1或2次,1次数厘米。在消化吸收过程,小肠有自上而下的环形收缩,起自胃或十二指肠,每分钟推移6~8cm,每次持续4~5min。小肠的运动受肌浆蛋白因子(myogentic factor)、神经原性因子(neurogenic factor)与内分泌因子(hormonal factors)的调控。

综上所述,小肠是人体吸收营养的主要器官,它具有极其强大的代偿功能。尽管如此,外科医师在处理小肠病变时,仍应考虑到这些功能的重要性,要尽量保留可保留的肠管。

8 适应

经非手术治疗肠梗阻无效或出现腹膜炎症状时为解除梗阻,可以根据梗阻的程度与肠襻的血运情况,采用不同的手术方式。术前应对病人的重要器官功能及内稳态的情况进行检查:如有器官功能严重障碍,宜先行纠正,慎重考虑手术的时机。

9 术前准备

肠梗阻病人常因呕吐、胃肠减压、不能进食而有内稳态失衡,慢性肠梗阻病人更可能有营养不良。因此,在术前应对内稳态进行调整使之恢复正常,即使在急性梗阻的情况下也应做这方面的处理。在慢性梗阻病人则更可以进行较全面的检查与治疗,且可对营养状态加以调理,改善病人的营养状态。应用肠外营养支持可获得满意的效果。

由于水、电解质与酸碱紊乱以及营养不良,尤其是那些病程较长的慢性肠梗阻病人,术前应对肝、肾功能进行监测、处理。防止手术而加重这些器官的损害。

在肠梗阻病人,术前宜放置鼻胃管行胃肠减压,既利于术时的显露也可防止麻醉时因呕吐发生窒息等意外情况。

10 麻醉和体位

手术一般在硬脊膜外阻滞麻醉下进行,能获得较满意的手术野显露与促使肠蠕动的恢复。在病人一般情况较差,耐受手术的条件不好的情况下,可行气管内麻醉或静脉复合麻醉。

11 手术步骤

11.1 1.对端吻合术

对端吻合是最常用,也是最符合生理状况的吻合方式。将切断的两断端靠拢在一起,应用可吸收线连续缝合肠壁全层(图1.6.3.2.1-1),外层浆肌层再用不吸收线间断缝合(图1.6.3.2.1-2)。亦可用两层间断缝合,单层缝合或吻合器吻合。吻合完毕后,肠系膜裂隙间断缝合关闭。在缝合系膜时注意勿伤及血管以免吻合部血供不足而影响愈合。

11.2 2.侧-侧吻合术

(1)侧-侧吻合前先将两端肠断端关闭。常用的关闭方法可以是:①缝合关闭;②荷包缝合埋入;③缝合器关闭。

用可吸收线连续缝合或不吸收线间断缝合断端肠壁全层,再用细线间断缝合浆肌层将已缝合的断端埋入缝合(图1.6.3.2.1-3,1.6.3.2.1-4)。

肠断端亦可沿肠管周做一荷包缝合,收紧缝线后关闭断端,后再做一荷包缝合将残端内翻埋入(图1.6.3.2.1-5~1.6.3.2.1-7)。

用缝合器关闭肠切除断端较为简便。断端封闭后可以不再缝合,亦可再做浆肌层间断缝合将封闭端内翻埋入(图1.6.3.2.1-8)。

(2)肠切除后的两端封闭后,两断端靠拢相重约10cm,并以肠钳钳夹控制(图1.6.3.2.1-9)。在抗肠系膜面距纵轴中线约0.8~1.cm处以3-0不吸收线连续缝合或间断缝合两肠襻的浆肌层约4~5cm(约等于肠管直径的两倍)(图1.6.3.2.1-10)。沿中轴中线切开两段肠管壁的全层直达肠腔。切口距缝合封闭的残端约2cm,以防止循环障碍,影响吻合口的愈合。残端保留过多,易有肠内容物存留而有症状。稍修整切开的肠黏膜缘并对活跃性出血点加以结扎止血。以吸收线连续缝合两段切开肠壁的全层,亦可以不吸收线做间断缝合(图1.6.3.2.1-11)。后壁缝合后,可继续缝合前壁的全层。然后,再以不吸收线间断缝合浆肌层(图1.6.3.2.1-12)。

(3)侧-侧吻合亦可做单层缝合或用吻合器吻合。

(4)侧-侧吻合完成后,以0号不吸收丝线间断缝合关闭重叠的肠系膜边缘(图1.6.3.2.1-13)。

11.3 3.端-侧吻合术

(1)远侧肠段的切断端先行缝合封闭(图1.6.3.2.1-14)。将近侧肠管的断端靠拢远侧段的抗肠系膜面,约距缝合封闭端2~5cm(图1.6.3.2.1-15),以不吸收线缝合近侧肠管的切断端的系膜端与抗系膜端固定于远侧肠管的抗系膜面纵轴上或结肠的结肠带上。以3-0线做第1层间断或连续吻合浆肌层(图1.6.3.2.1-16)。

(2)沿纵轴切开远侧肠管的全层(图1.6.3.2.1-17)。以可吸收线连续缝合或以不吸收线间断缝合两侧肠管后壁的全层(图1.6.3.2.1-18),亦即第2层。再缝合前壁的全层(第3层)(图1.6.3.2.1-19),最后做不吸收线间断或连续缝合前壁的浆肌层(第4层)(图1.6.3.2.1-20)。近、远侧肠管成T形相接。

(3)在Roux-Y吻合时,近侧肠管的切断端吻合在远侧端的侧面,使近侧肠管与远侧肠管形成一角度,近侧肠管内容物可通向吻合口的远端,减少肠内容物向上逆流的机会。吻合的方法同上述的侧-侧吻合,但远侧肠管的切口是在肠管的一侧而不在抗肠系膜面上(图1.6.3.2.1-21),远、近两侧肠管在吻合口处相重。这种Y形吻合亦称定向吻合(图1.6.3.2.1-22)。

12 中注意要点

肠梗阻时肠襻多有炎症水肿、肠腔内有大量肠液积蓄,剥离肠襻粘连时应轻柔细致力求不损伤肠管。一旦肠管破损将有大量肠液流出至腹腔,易导致术后腹膜炎与残余脓肿

肠梗阻手术时腹腔内有炎性渗出液,可导致腹腔内的再发生粘连与腹腔内感染。因此,肠梗阻手术后应以大量等渗盐水(8~10L)冲洗腹腔清除炎性物质。腹膜被刺激后巨噬细胞产生炎性介质,细胞因子是形成粘连的基础,腹腔冲洗后减少这些炎性物质的残留,将有利于减轻粘连的产生。

13 术后处理

肠部分切除术术后可针对可能发生的并发症进行一些处理,包括①在术后的早期,积极纠正已存在的水、电解质与酸碱紊乱,并维持内稳态的平衡;②给予以控制阴性菌为主的氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素并加用抗厌氧菌药物甲硝唑等;③保证鼻胃管或胃、肠造口管的减压效果,加速肠壁循环的恢复、改善肠壁的炎症、水肿。同时,减少肠腔内积留的肠液。降低毒素的吸收量;④保持腹腔内引流物的通畅,减轻腹腔内炎症,预防残余感染的发生。当有肠瘘发生时,应采用双腔负压引流管改善引流效果。若引流效果不佳,宜及时剖腹进行再次引流,但不以寻找瘘口进行修补为再次剖腹手术的目的;⑤术前已禁食数日,估计术后在5日以内不能恢复口服饮食的患者将有营养不足,应在纠正内稳态失衡的基础上,从静脉给予营养,促进病人的康复;⑥在术后1、2周内,若患者又发生炎性粘连性肠梗阻。在判明无绞窄或明确的机械性梗阻的情况下,可给予静脉营养、胃肠减压。待炎症、水肿消退后有症状自然解除的希望。不宜过早再次手术。在术后2周左右手术常会遇到肠壁水肿、脆弱不易剥离,肠管易破损的困难,甚至梗阻未解除又增肠瘘等情况。

14 并发症

肠梗阻手术是在肠道梗阻非手术治疗无效或不能非手术治疗的情况下进行的。因此,病人在术前常已有水、电解质、酸碱平衡的紊乱。肠道梗阻解除后,肠腔内的毒素被吸收。手术又多是在有粘连、水肿与炎症的肠管上进行。腹腔内可能还存在着明显的腹膜炎。因此,术后常易产生下列并发症:①水、电解质、酸碱失衡及由此而导致的循环、肾功能障碍;②腹腔感染;③肠吻合口或修补处愈合不良发生肠瘘;④营养不足;⑤再梗阻;⑥肠腔内毒素被吸收而引起的全身症状。

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开放分类:手术普通外科手术小肠手术肠梗阻的手术粘连性肠梗阻手术
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  • 评论总管
    2020/11/29 16:39:29 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:37 (GMT+08:00)
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