侧前方入路侧前方减压固定术

目录

1 拼音

cè qián fāng rù lù cè qián fāng jiǎn yā gù dìng shù

2 英文参考

anteriorlateral decompression and fixation through anteriorlateral route

3 手术名称

侧前方入路侧前方减压固定术

4 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸腰段脊椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

5 ICD编码

81.0403

6 概述

胸腰段脊柱脊髓损伤特点对手术治疗的要求(Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment)

1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1,是胸腰连接处,损伤机会多,此处发生的截瘫约占外伤性截瘫的一半。此部位活动范围大,脊椎损伤后常引起脊柱不稳定,需要内固定以恢复稳定。常用后方内固定有RF,AF,其螺钉与连接杆间有角度,可协助使椎体骨折复位。前路固定有Z钢板等,较Kaned装置易于安装,且均有钛质者,不妨碍MRI检查。

2.脊椎骨折脱位应予整复,整复之目的为恢复脊柱正常生理曲度及使脊髓解除压迫,脊椎骨折脱位的变形有3个方面,即脱位、脊柱后弓角加大与椎体压缩,因此复位的标准包括:①脱位完全复位;②脊柱后弓角恢复正常,在胸腰段为10°以内;③压缩椎体前缘高度恢复应达80%。欲达此标准虽可应用内固定器复位,但最好使脊柱过伸达45°。过伸在30°时,虽脱位可完全复位,但脊柱后弓角常未恢复正常,椎体前缘张开达不到80%。故此手术复位时,手术台面需过伸达45°(图3.27.1.3.2-0-1)。

3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圆锥与腰骶神经根。圆锥受压而致大小便括约肌及排出功能障碍。神经根损伤比脊髓损伤恢复率较高,对圆锥及神经根受压的不全截瘫病人,减压手术有较好的恢复机会。胸腰段脊柱脱位可严重损伤脱位上方脊髓,脊椎损伤可伤及根动脉,在无侧支循环的情况下,可引起该动脉供养的脊髓坏死。此两种伤的截瘫平面均高于骨折脱位平面,其发生率可高达30%。还有的病人,胸腰段脊髓损伤可影响脊髓前动脉等脊髓血供,致下胸段脊髓长段缺血,发生脊髓萎缩。经MRI检查和选择性脊髓动脉造影可以诊断。临床神经学检查截瘫平面高出脊髓损伤平面数节以上,且下肢成为软瘫,可作为诊断依据。此几种情况均表明脊髓损伤严重恢复之可能甚小,可作为手术治疗的参考。对此种病人,应以脊椎损伤情况作为选择手术的依据。

4.胸腰段脊椎损伤,最常见为压缩骨折、骨折脱位与爆裂骨折三种,均有椎体后缘或后上角压迫脊髓,需要侧前方减压(图3.27.1.3.2-0-2)。

5.关于植骨融合。胸腰段骨折脱位或骨折伴后方韧带损伤,复位后虽可愈合,但后方韧带断裂成为瘢痕愈合,如无椎体间骨桥形成,常可发生脊柱不稳定,因此在急性伤行切开复位内固定时,应行植骨融合。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.3.2-1)。

7 适应症

侧前方入路侧前方减压固定术适用于:

1.胸腰段爆裂骨折合并截瘫。

2.胸腰段压缩骨折,椎体后上角突入椎管或合并椎间盘突出压迫脊髓截瘫。

3.上二者新鲜及陈旧伤均可,在新鲜伤全瘫或不全瘫,均适于减压,但陈旧伤则以不全瘫,特别是感觉恢复较好而运动恢复较差的病例为适应,排尿功能障碍者亦适应。

侧前方减压与经椎弓根侧前方减压二者的选择及优缺点:对新鲜骨折(爆裂或椎体后上角突入椎管)两种方法均适用。经椎弓根侧前方减压手术出血较少,可同时行后方固定,对爆裂骨折块可以压回原位,不足是对侧减压不能在直视下,有时可能不够。侧前方入路可直视下减压到对侧,只能前固定且矫正后弓角有困难,出血亦较多,还不能探查及治疗脊髓损伤。对陈旧性病例,如曾行过椎板切除者,应选择经椎弓根入路,对脊柱不稳定者,可选择侧前方入路,减压后同时做椎体间植骨融合。

8 禁忌症

如系骨折脱位需要复位及矫正后弓角者,一般不要行侧前方入路。

9 术前准备

1.应有清楚的脊柱侧位X线片或CT,显示爆裂骨折块后突情况。如有MRI检查显示脊髓受压范围及椎间盘突出情况,更有利于手术的准确性。

2.对陈旧性病例可行脊髓造影或MRI检查。

3.拍胸腰段过屈过伸侧位X线片,观察脊柱稳定性,不稳定者,准备融合。

10 麻醉和体位

全身麻醉。侧卧位,手术侧在上。

11 手术步骤

1.切口  为腰1减压,应切除第12肋,如胸12减压,则需切除第11肋。椎旁切口自10肋始,直向下至欲减压椎斜向外沿肋骨走行(图3.27.1.3.2-2)。

2.沿切口切开斜方肌与背阔肌筋膜,腰背筋膜,将髂肋肌及后下锯肌自欲切除之肋下缘切断,此处常有肋间血管自肋下缘穿出,应先予结扎或电灼。将竖脊肌自外缘向内牵开,在接近横突尖处常可见脊神经后支的肌支入该肌,保护勿损伤,沿此神经追溯,可至椎间孔及肋间神经。牵开此肌显露欲切除的肋骨。

3.切除肋骨  将拟切除肋的横突上下横突间韧带切断,推开附着小肌,咬除横突直至椎体边缘,沿肋骨面中线用电灼切开,自椎旁向外约10cm至腋后线,上顺下逆推开骨膜,先剪断外端,再分离肋椎关节取下肋骨。在椎旁偏外侧切开肋床,即可看到胸膜反折处,将反折缘向上推开保护(损伤则发生气胸)(图3.27.1.3.2-3)。

4.沿肋骨床向下切开腹外内斜肌及腹横肌起点,即显出腹膜后脂肪,将其向前推开,即可显露胸12,腰1椎体。附于椎体的膈肌脚可予切断,沿横突根向椎弓根剥离,其上下缘为上下椎间孔边缘,以小剥离子分开。胸12肋间神经留于下方,肋间动脉可予结扎切断。以尖嘴咬骨钳咬除椎体后边缘,显露脊髓侧方,由椎弓根向上可多咬除1~1.5cm至椎间盘,向下则有神经根,勿损伤(图3.27.1.3.2-4)。

5.前方减压  用剥离子轻轻探查硬膜前方,观察椎体及椎间盘压迫的范围,一般为椎体上2/3及椎间盘后突。在椎体后缘骨皮质前用一小环锯钻取包括上骨板的骨质,深达2.5cm左右,取出骨块,向下于椎体中部再钻取骨质,如无适当环锯,可用骨凿或骨刀凿除皮质前骨质,深度达硬膜对侧,宽约1cm,长达压迫范围以下,用刮匙将皮质前松质骨刮除,只剩下皮质骨,如已很薄,可用血管钳夹住折断,直至对侧,使硬膜前方完全减压。椎间盘可以咬除或切除。露出其两侧骨板(图3.27.1.3.2-5)。

6.椎体间植骨融合  在减压骨槽前方,约相当于椎体中前部凿出骨槽,自椎体中部向上超过椎间隙至上位椎体中。槽深要超过椎体横径1/2以上。测量骨槽大小,自同侧髂前上棘处取同样大骨块包括外板,植于椎体骨槽中,椎体间隙前部如仍有空隙,可植入碎松质骨。如系陈旧骨折,椎体前已有骨桥与上位椎相连接,稳定性已很好,则不必植骨(图3.27.1.3.2-6)。

7.椎体固定  可依据情况使用。不使用内固定者,如用较大的髂骨植骨块,脊柱亦恢复稳定,但术后需卧床3个月,待植骨融合。可供选择的内固定物有Z钢板。操作如下:

Z形钛钢板(Z-plate)分胸腰椎钢板与胸椎钢板,后者稍有弧度以适应胸椎生理后突。显露骨折椎并减压及植骨完成后,固定其上下各1个椎体,此钢板上下各1个螺栓与1个螺丝,螺栓进入椎体的标志为:于上和下椎体后缘做一联线A,于A线前8mm处做一连线B与A线平行。上位椎的螺栓进入点在椎体上缘下方8mm与B线相交处。此处应在椎弓根的中央线上。下位椎的螺栓进入点在下位椎体下缘上8mm与B线相交处,相当于椎弓根下缘水平(图3.27.1.3.2-7A)。

胸椎椎体较腰椎者为小,其螺栓进入点,B线与A线相距4~5mm,距上位椎体上缘和下位椎下缘也是4mm。螺栓进入椎体的方向是横向略向前斜至椎体对侧,斜角约为10°,螺栓长度以刚透过椎体对侧皮质1螺纹为好(图3.27.1.3.2-7B)。

钢板的长度依据具体病例选择,钢板一端为滑槽,可适应螺栓的位置,每1钢板靠椎体后缘的滑槽与螺孔,系安置1枚螺栓,先将螺栓安好,套上钢板,拧上螺帽,前面的滑槽与螺孔各拧入1枚螺丝(图3.27.1.3.2-7C)。

此钢板的优点是有一套器械安装操作较易,椎体外露部分较Kaneda器械为小,不具磁性可行MRI检查。

8.关闭切口  逐层缝合肌层、腰背筋膜、斜方背阔肌膜、皮下及皮肤、置引流条。

12 术中注意要点

1.切口要够大,向腹部切口太短,显露椎体不够,则观察硬膜前方及对侧减压受限制,且影响内固定安置。

2.去除椎弓根及其前缘是显露脊髓前方关键,一定使硬膜前缘显露清楚及向上至椎间盘。

3.硬膜前减压是成功关键,操作要轻柔并需彻底。

4.切除肋骨要小心,勿损伤胸膜,若损伤胸膜应及时修补,必要时放置胸腔闭式引流。

13 术后处理

按截瘫术后处理,引流可于48h去除。未置内固定者,于3个月摄X线片,有融合者可起床,置内固定者可卧床1个月待植骨稳固后起床。

14 并发症

1.切除肋骨时损伤胸膜发生气胸。术终置胸腔闭式引流管。

2.去除硬膜前骨板,如操作损伤脊髓,则截瘫加重。为减轻因手术刺激致脊髓肿胀,术后应用激素及脱水药。

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