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侧前方入路侧前方减压固定术

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1 拼音

cè qián fāng rù lù cè qián fāng jiǎn yā gù dìng shù

2 英文参考

anteriorlateral decompression and fixation through anteriorlateral route

3 手术名称

侧前方入路侧前方减压固定术

4 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸腰段脊椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

5 ICD编码

81.0403

6 概述

胸腰段脊柱脊髓损伤特点对手术治疗的要求(Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment)

1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1,是胸腰连接处,损伤机会多,此处发生的截瘫约占外伤性截瘫的一半。此部位活动范围大,脊椎损伤后常引起脊柱不稳定需要内固定以恢复稳定。常用后方内固定有RF,AF,其螺钉与连接杆间有角度,可协助使椎体骨折复位。前路固定有Z钢板等,较Kaned装置易于安装,且均有钛质者,不妨碍MRI检查

2.脊椎骨折脱位应予整复,整复之目的为恢复脊柱正常生理曲度及使脊髓解除压迫,脊椎骨折脱位的变形有3个方面,即脱位、脊柱后弓角加大与椎体压缩,因此复位的标准包括:①脱位完全复位;②脊柱后弓角恢复正常,在胸腰段为10°以内;③压缩椎体前缘高度恢复应达80%。欲达此标准虽可应用内固定器复位,但最好使脊柱过伸达45°。过伸在30°时,虽脱位可完全复位,但脊柱后弓角常未恢复正常,椎体前缘张开达不到80%。故此手术复位时,手术台面需过伸达45°(图3.27.1.3.2-0-1)。

3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圆锥与腰骶神经根。圆锥受压而致大小便括约肌及排出功能障碍。神经根损伤比脊髓损伤恢复率较高,对圆锥及神经根受压的不全截瘫病人,减压手术有较好的恢复机会。胸腰段脊柱脱位可严重损伤脱位上方脊髓,脊椎损伤可伤及根动脉,在无侧支循环的情况下,可引起该动脉供养的脊髓坏死。此两种伤的截瘫平面均高于骨折脱位平面,其发生率可高达30%。还有的病人,胸腰段脊髓损伤可影响脊髓前动脉等脊髓血供,致下胸段脊髓长段缺血,发生脊髓萎缩。经MRI检查和选择性脊髓动脉造影可以诊断。临床神经学检查截瘫平面高出脊髓损伤平面数节以上,且下肢成为软瘫,可作为诊断依据。此几种情况均表明脊髓损伤严重恢复之可能甚小,可作为手术治疗的参考。对此种病人,应以脊椎损伤情况作为选择手术的依据。

4.胸腰段脊椎损伤,最常见为压缩骨折、骨折脱位与爆裂骨折三种,均有椎体后缘或后上角压迫脊髓,需要侧前方减压(图3.27.1.3.2-0-2)。

5.关于植骨融合。胸腰段骨折脱位或骨折伴后方韧带损伤,复位后虽可愈合,但后方韧带断裂成为瘢痕愈合,如无椎体间骨桥形成,常可发生脊柱不稳定,因此在急性伤行切开复位内固定时,应行植骨融合。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.3.2-1)。

7 适应

侧前方入路侧前方减压固定术适用于:

1.胸腰段爆裂骨折合并截瘫。

2.胸腰段压缩骨折,椎体后上角突入椎管或合并椎间盘突出压迫脊髓截瘫。

3.上二者新鲜及陈旧伤均可,在新鲜伤全瘫或不全瘫,均适于减压,但陈旧伤则以不全瘫,特别是感觉恢复较好而运动恢复较差的病例为适应,排尿功能障碍者亦适应。

侧前方减压与经椎弓根侧前方减压二者的选择及优缺点:对新鲜骨折(爆裂或椎体后上角突入椎管)两种方法均适用。经椎弓根侧前方减压手术出血较少,可同时行后方固定,对爆裂骨折块可以压回原位,不足是对侧减压不能在直视下,有时可能不够。侧前方入路可直视下减压到对侧,只能前固定且矫正后弓角有困难,出血亦较多,还不能探查及治疗脊髓损伤。对陈旧性病例,如曾行过椎板切除者,应选择经椎弓根入路,对脊柱不稳定者,可选择侧前方入路,减压后同时做椎体间植骨融合。

8 禁忌症

如系骨折脱位需要复位及矫正后弓角者,一般不要行侧前方入路。

9 术前准备

1.应有清楚的脊柱侧位X线片或CT,显示爆裂骨折块后突情况。如有MRI检查显示脊髓受压范围及椎间盘突出情况,更有利于手术的准确性。

2.对陈旧性病例可行脊髓造影或MRI检查。

3.拍胸腰段过屈过伸侧位X线片,观察脊柱稳定性,不稳定者,准备融合。

10 麻醉体位

全身麻醉侧卧位,手术侧在上。

11 手术步骤

1.切口  为腰1减压,应切除第12肋,如胸12减压,则需切除第11肋。椎旁切口自10肋始,直向下至欲减压椎斜向外沿肋骨走行(图3.27.1.3.2-2)。

2.沿切口切开斜方肌背阔肌筋膜,腰背筋膜,将髂肋肌及后下锯肌自欲切除之肋下缘切断,此处常有肋间血管自肋下缘穿出,应先予结扎或电灼。将竖脊肌自外缘向内牵开,在接近横突尖处常可见脊神经后支的肌支入该肌,保护勿损伤,沿此神经追溯,可至椎间孔及肋间神经。牵开此肌显露欲切除的肋骨。

3.切除肋骨  将拟切除肋的横突上下横突间韧带切断,推开附着小肌,咬除横突直至椎体边缘,沿肋骨面中线用电灼切开,自椎旁向外约10cm至腋后线,上顺下逆推开骨膜,先剪断外端,再分离肋椎关节取下肋骨。在椎旁偏外侧切开肋床,即可看到胸膜反折处,将反折缘向上推开保护(损伤则发生气胸)(图3.27.1.3.2-3)。

4.沿肋骨床向下切开腹外内斜肌及腹横肌起点,即显出腹膜脂肪,将其向前推开,即可显露胸12,腰1椎体。附于椎体的膈肌脚可予切断,沿横突根向椎弓根剥离,其上下缘为上下椎间孔边缘,以小剥离子分开。胸12肋间神经留于下方,肋间动脉可予结扎切断。以尖嘴咬骨钳咬除椎体后边缘,显露脊髓侧方,由椎弓根向上可多咬除1~1.5cm至椎间盘,向下则有神经根,勿损伤(图3.27.1.3.2-4)。

5.前方减压  用剥离子轻轻探查硬膜前方,观察椎体及椎间盘压迫的范围,一般为椎体上2/3及椎间盘后突。在椎体后缘骨皮质前用一小环锯钻取包括上骨板的骨质,深达2.5cm左右,取出骨块,向下于椎体中部再钻取骨质,如无适当环锯,可用骨凿或骨刀凿除皮质前骨质,深度达硬膜对侧,宽约1cm,长达压迫范围以下,用刮匙将皮质前松质骨刮除,只剩下皮质骨,如已很薄,可用血管钳夹住折断,直至对侧,使硬膜前方完全减压。椎间盘可以咬除或切除。露出其两侧骨板(图3.27.1.3.2-5)。

6.椎体间植骨融合  在减压骨槽前方,约相当于椎体中前部凿出骨槽,自椎体中部向上超过椎间隙至上位椎体中。槽深要超过椎体横径1/2以上。测量骨槽大小,自同侧髂前上棘处取同样大骨块包括外板,植于椎体骨槽中,椎体间隙前部如仍有空隙,可植入碎松质骨。如系陈旧骨折,椎体前已有骨桥与上位椎相连接,稳定性已很好,则不必植骨(图3.27.1.3.2-6)。

7.椎体固定  可依据情况使用。不使用内固定者,如用较大的髂骨植骨块,脊柱亦恢复稳定,但术后需卧床3个月,待植骨融合。可供选择的内固定物有Z钢板。操作如下:

Z形钛钢板(Z-plate)分胸腰椎钢板与胸椎钢板,后者稍有弧度以适应胸椎生理后突。显露骨折椎并减压及植骨完成后,固定其上下各1个椎体,此钢板上下各1个螺栓与1个螺丝,螺栓进入椎体的标志为:于上和下椎体后缘做一联线A,于A线前8mm处做一连线B与A线平行。上位椎的螺栓进入点在椎体上缘下方8mm与B线相交处。此处应在椎弓根的中央线上。下位椎的螺栓进入点在下位椎体下缘上8mm与B线相交处,相当于椎弓根下缘水平(图3.27.1.3.2-7A)。

胸椎椎体较腰椎者为小,其螺栓进入点,B线与A线相距4~5mm,距上位椎体上缘和下位椎下缘也是4mm。螺栓进入椎体的方向是横向略向前斜至椎体对侧,斜角约为10°,螺栓长度以刚透过椎体对侧皮质1螺纹为好(图3.27.1.3.2-7B)。

钢板的长度依据具体病例选择,钢板一端为滑槽,可适应螺栓的位置,每1钢板靠椎体后缘的滑槽与螺孔,系安置1枚螺栓,先将螺栓安好,套上钢板,拧上螺帽,前面的滑槽与螺孔各拧入1枚螺丝(图3.27.1.3.2-7C)。

此钢板的优点是有一套器械安装操作较易,椎体外露部分较Kaneda器械为小,不具磁性可行MRI检查。

8.关闭切口  逐层缝合肌层、腰背筋膜、斜方背阔肌膜、皮下及皮肤、置引流条。

12 中注意要点

1.切口要够大,向腹部切口太短,显露椎体不够,则观察硬膜前方及对侧减压受限制,且影响内固定安置。

2.去除椎弓根及其前缘是显露脊髓前方关键,一定使硬膜前缘显露清楚及向上至椎间盘。

3.硬膜前减压是成功关键,操作要轻柔并需彻底。

4.切除肋骨要小心,勿损伤胸膜,若损伤胸膜应及时修补,必要时放置胸腔闭式引流。

13 术后处理

按截瘫术后处理,引流可于48h去除。未置内固定者,于3个月摄X线片,有融合者可起床,置内固定者可卧床1个月待植骨稳固后起床。

14 并发症

1.切除肋骨时损伤胸膜发生气胸。术终置胸腔闭式引流管

2.去除硬膜前骨板,如操作损伤脊髓,则截瘫加重。为减轻因手术刺激致脊髓肿胀,术后应用激素脱水药

相关文献

开放分类:手术骨科手术外伤性截瘫手术脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗胸腰段脊椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗
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  • 评论总管
    2020/12/6 10:10:01 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:24 (GMT+08:00)
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