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侧腱移位重建中央腱束功能术

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1 拼音

cè jiàn yí wèi zhòng jiàn zhōng yāng jiàn shù gōng néng shù

2 英文参考

reconstruction of centeral trendon with transfer of lateral tendon

3 手术名称

侧腱移位重建中央腱束功能术

4 分类

骨科/手外科手术/手部损伤的晚期修复/伸肌腱的晚期修复/纽孔畸形的治疗

5 ICD编码

82.5602

6 概述

纽孔畸形系指背腱膜中央腱束断裂所引起的手指畸形。中央腱束断裂或损伤后力量削弱,或从中节指骨基底部带小骨片撕脱骨折,在早期如未做适时修复,近侧指间关节遂不能自主伸直,随着手指的伸指活动,两侧侧腱逐步向两侧分离,并由背侧向掌侧滑移;当其滑移到关节横轴的掌侧,侧腱不再能发挥伸展近侧指间关节的作用相反,当伸指总肌及骨间肌、蚓状肌收缩时,侧腱反使近侧指间关节屈曲而远侧指间关节过伸,形成典型畸形。侧腱向两侧分离,连接两者间的横纤维损伤,近侧指间关节从中突出,这是纽孔畸形名称的由来(图3.9.2.2.2.2-0-1)。指背腱膜的结构见下图(图3.9.2.2.2.2-0-2)。

纽孔畸形的原因很多,如切断、撕脱或自发断裂。自发性断裂常在部分伤或闭合伤后晚期出现。烧伤类风湿性关节炎亦能造成纽孔畸形。

纽孔畸形按病理进展,临床上分为四期:

第1期:伸展欠缺轻微:近侧指间关节欠伸度在30°以内。近侧指间关节被动屈曲,远侧指间关节屈曲受限甚为轻微。说明侧腱半脱位轻并仍在关节横轴的背侧。很易复位,功能影响很小。

第2期:伸肌中央腱束回缩:中央腱束向近端亦缩,两侧侧腱滑移增重而到关节横轴的掌侧,近侧指间关节屈曲挛缩远侧指间关节过伸,支持韧带的横、斜纤维松弛。在早期,畸形尚未固定,Haines-Zancolli试验阴性。即将近侧指间关节被动伸展时,远侧指间关节尚能被动屈曲。

第3期:支持韧带挛缩:支持韧带斜束的固定挛缩使远侧指间关节不能被动屈曲,形成Haines-Zancolli试验阳性。即在近侧指间关节被动伸展时,远侧指间关节不论主动或被动活动均不能使之屈曲。

第4期:近侧指间关节固定挛缩:掌板、侧副韧带、关节囊全挛缩使近侧指间关节成固定的屈曲挛缩远侧指间关节固定的过伸位。

7 适应

侧腱移位重建中央腱束功能术适应于第2、3期纽孔畸形。

8 手术步骤

8.1 1.Matev′s operation手术

(图3.9.2.2.2.2-1A)。指背切口与其他手术一样长S状,长锯齿状或长弧形均可。指背腱膜游离与辨认后,将一侧侧腱在中节指节的中近1/3处切断,将其充分游离后,在中央腱束近侧残端穿过,跨过缺损区后,从远端中央腱束残端里穿过重建中央腱束。另一侧侧腱在中远1/3处切断,其近侧肌腱与对侧远侧的侧腱缝合,而同侧的远侧与前者做端侧吻合。如此,侧腱收缩既伸展近侧指间关节,同时使远侧指间关节亦能伸展。

另外可行侧腱向背侧移位,并重建伸近侧指间关节功能(图3.9.2.2.2.2-1B)。

8.2 2.Littler′s operation手术

做背侧锯齿形切口。辨清侧腱、蚓状肌肌腱及支持韧带,将蚓状肌及支持韧带与侧腱的主干做锐性解剖予以分离,两者均勿损伤。关节置于伸直位,斜向打入克氏针固定。将两侧侧腱翻到背侧中央(图3.9.2.2.2.2-2),使掌缘在背侧中线相对,相互缝合并缝到中央腱束抵止处。如中央腱束过松,则在指骨背上横向钻洞,把侧腱从洞中穿过,相互缝合,使伸指总肌及骨间肌力量集中在伸近侧指间关节而蚓状肌加强斜支持韧带,通过腱固定效应而伸远侧指间关节。克氏针在术后2周后拔除,术后3周开始徐徐自主活动。

8.3 3.游离肌腱移植重建中央腱束功能

(图3.9.2.2.2.2-3)  游离肌腱移植修复中央腱束,重建其功能的方法甚多。Fowler(1949)取细长移植物,在中节指骨基底做隧道横行贯穿,然后在近侧指间关节背侧交叉,缝到近指根部的骨间肌肌腱上。如果骨间肌肌腱不适用,则可接到手掌内的屈指浅肌的终末带上。

8.4 4.Tubiana三叉戟式移植术(Tubiana trident graft)

图3.9.2.2.2.2-3  目的在于重建接近正常的伸腱装置。动力肌腱应用伸指总肌肌腱。一般无大粘连,很容易加以分离。如果粘连紧密不易分离,则可选用骨间肌肌腱。取掌长肌作为移植物,其一端分成3个尾巴。其近端与伸指总肌腱做编织缝合。其远端3个尾巴,中央一束应做得较粗大,固定到正常抵止点相应的指骨基底部位。而侧方两个尾巴缝到侧腱上,防止再次出现向掌侧滑脱。

8.5 5.终腱切断术

Fowler(1959)通过指背切口,暴露终腱,在末节指骨基底抵止部附近将终腱切断,远侧指间关节过伸得以纠正,也减轻侧腱移位对近侧指间关节牵拉所形成的屈曲畸形。伸腱装置的后缩使因为瘢痕连接两松弛的中央腱束得以紧张而加强背伸近侧指间关节的力量。因为需要瘢痕作为传导力量的媒介,本手术适应于第3期病列,瘢痕成熟而关节前方软组织尚无固定性挛缩变化者。Dolphin(1965)将切腱点挪到斜支持韧带附着部以近。由斜支持韧带所起的腱固定作用使远侧指间关节在伸近节指间关节时被动伸直,并与屈指深肌拮抗,免使远侧指间关节形成垂指畸形(图3.9.2.2.2.2-4)。

有些学者对终腱切断方法作些技术上的改进。Tubiana改做斜行切断。他在近远两指关节之间的中点,由内斜向外切终腱,边屈曲远侧指间关节边切。一般外侧边缘部分未切断,关节已能充分屈曲。再用钝性剥离子,把终腱与其下关节囊分离。切腱加松解使伸腱装置对中节指骨牵拉加强。斜行切腱可使终腱既能延长又能保持接触。术后固定近侧指间关节于伸展位5周。术后第1周末即做远侧指间关节的主动伸屈,不锻炼时用直夹板将两个关节同时做伸展位固定(图3.9.2.2.2.2-5)。

8.6 6.关节囊前组织松解术

适用于有严重慢性挛缩的第4期病例,由于关节囊僵直,甚至屈肌腱粘连亦存在;单纯对伸腱装置手术不能纠正屈曲畸形,必须前后手术结合。掌板近端的“制约”韧带需切断,关节副韧带、侧副韧带切开,屈指腱鞘打开,如有滑膜炎,亦需做滑膜切除,然后,通过背侧切口做伸腱装置的修复。

有时指间关节融合是一个较简单而有益的解决方法。

相关文献

开放分类:手术骨科手术手外科手术手部损伤的晚期修复伸肌腱的晚期修复纽孔畸形的治疗
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  • 评论总管
    2021/1/21 17:35:24 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:12:08 (GMT+08:00)
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