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布鲁菌病

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1 拼音

bù lǔ jun1 bìng

2 英文参考

brucellosis[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

布鲁菌病(brucellosis)又称波状热,是布由布鲁菌(Brucella)引起的动物源性传染病[1]。属于我国乙类传染病,需要报告疫情[1]

布鲁菌病为全球性疾病,我国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区,传染源主要是羊、牛及猪,其次是犬、鹿、马、骆驼等,染菌动物首先在同种动物间传播,造成带菌或发病,随后波及人类,传播途径主要是经皮肤黏膜接触、消化道、呼吸道传染,苍蝇携带、蜱叮咬也可传播本病[1]

临床上以长期发热多汗乏力关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为主要临床表现。本病存在交叉免疫,病后可获较强免疫力,再次感染者很少[1]

4 病原学

国际上将布鲁菌分马尔他(羊)、流产(牛)、猪、犬、森林鼠及绵羊附睾等6个生物种,19个生物型,即羊种(3个生物型)、牛种(8个生物型,牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的,1982年国际微生物学会布鲁菌分类学会将其合并为一个生物型称为3/6型)、猪种(5个生物型,原为4型,1982年国际会议上增加第5型)、森林鼠种、绵羊附着和犬种各一生物型。我国以羊种菌占绝对优势,其次为牛种菌,猪种菌仅存在于少数地区。近年发现在23个省区,犬中的犬种感染率为7.5%,五省区抽样调查,人群的感染率为6.1%。

布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌革兰氏染色阴性,无芽胞形成。该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感;日光照射10~20分钟、湿热60℃10~20分钟、3%漂白粉清液等数分钟即可将其杀灭。布氏杆菌在外界环境的生活力较强,在干燥土壤皮毛和乳类制品中可生存数周至数月,在水中可生存5日至4个月。

布鲁菌仅产生内霉素,对实验动物具一定毒性

5 布鲁菌病的发病机

布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后,中性多核粒细胞首先出现,被吞噬的牛型细菌可部分被杀死,但羊型菌不易被杀。存活的 布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。根据人体的抗病能力和侵入菌的数量及毒力,病菌或在局部被消灭,或在淋巴结中生长繁殖而形成感染灶。当病菌增殖达到相当数量后,即冲破淋巴结屏障而侵入血循环,此时可出现菌血症、毒血症等一系列症状

病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶,后后中网病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型(故本病又称波状热)。

布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内,与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样,其发病机理以迟发型变态反应为主。

布病的发生发展乃甚为复发,一则与菌血症、毒血症、变态反应有关,二则该菌侵犯多个器官,三则抗菌药物抗体不易进入细胞,所以本病临床表现复杂、难治。

网状内皮系统在急性期呈弥漫增生,在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞淋巴细胞等所组成的肉芽肿,此系组织对细菌产生的变态反应。肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变。在羊型和猪型布氏杆菌病中,特别是在后者中常有化脓性肉芽肿形成。

6 布鲁菌病的病理改变

血管的增生破坏性病变也为变态反应所致,主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管,导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与微小坏死等。

骨、关节神经系统的变态反应性炎症主要表现为关节炎、关节强直脊椎炎、骨髓炎神经炎、神经根炎等。肺可有出血卡他性肺炎心脏病变较血管病变少见,有心内膜炎、心肌炎等。肾混浊肿胀,偶见弥漫性肾炎肾盂肾炎。此外,尚有睾丸炎附睾炎子宫内膜炎等。

7 流行病学

布鲁菌病全球分布,每年上报WHO的病例数愈50万。地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。国内多见于内蒙、东北、西北等特区,全国104个疫区均达到基本控制标准,但90年代以来,散发病例以30%~50%的速度增加,个别地区还发生暴发流行。

7.1 传染源

羊在国内为主要传染源,其次为牛和猪。这些家畜得本病后,早期往往导致流产或死胎,其阴道分泌物特别具传染性,其皮毛、各脏器、胎盘羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多,排菌可达数月至数年之久。

7.2 传染途径

在国内牧民接羔为主要传染途径,兽医为病畜接生也极易感染。此外,剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染,病菌从接触处的破损皮肤进入人体。实验室工作人员常可由皮肤、粘膜感染细菌。进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时,病菌可自消化道进入体内。此外,病菌也可通过呼吸道粘膜、眼结膜和性器官粘膜而发生感染。

7.3 易感人群

人群对布鲁菌普遍易感,青壮年男性由于职业关系,其发病率高于女性。国内以特区牧民的感染率最高,多发生于春未夏初或夏秋之间,乃与羊的产羔季节有关。患病后有一定的免疫力,但再感染者并不太少见。

8 布鲁菌病的临床表现

布鲁菌病临床表现变化多端,就个别病人而言,其临床表现可以很简便,仅表现为局部脓肿,或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型 布鲁菌病大多较重,牛型的症状较轻,部分病例可以不发热。

国内以羊型布鲁菌病最为多见,未经治疗者的自然病程为3~6个月(平均4个月),但可短仅1个月或长达数年以上。

布鲁菌病的病程一般可为急性期和慢性期,牛型的急性期常不明显。

潜伏期7~60日,一般为2~3周,少数患者在感染后数月或一年以上发病。实验室中受染者大多于10~50日内发病。

人类布鲁菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。见表11-27。

表11-27   布鲁氏菌病的临床分类


诊断前症状持续时间主要症状及持续时间实验诊断其他
亚临床-无症状血清学(+),属低滴度多见于屠宰工人,畜牧者、兽医
急性及亚急性2~3个月

3个月~一年

出汗、关节痛、发热、肝、脾、淋巴结肿大,疲劳、食欲不振、头痛血清学(+)

骨髓培养(+)

羊型伴严重并发症
慢性>一年以神经精神症状及低热为主血清学阴性或低滴度,培养(-)


局限性未经治疗的亚急性、慢性病例骨、关节、泌尿生殖器、肝、脾等易受累血清学(+)特殊培养基

培养(+)


复发2~3月类似急性期,但发热较高,出汗、疲劳、衰弱血清学(+)

培养(+)

需与再感染鉴别

8.1 亚急性及急性感染

布鲁菌病病多缓起,急骤起病者约占10~30%。少数患者有至数日的前驱症状,如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热(45%~100%)、多汗(40%~95%)、乏力(30%~10%)、关节炎(70%~90%)、睾丸炎(占男性病例的20%~40%)等。

热型以弛张型最为多见,波状型虽仅占5%~20%,但最具特征性,其发热其增殖为2~3周,继以3~5日至2周无热期后热再起,如此循环起伏而呈波状型;多数患者仅有2~3个波,偶可多达10个以上。其他热型尚有不规则型、持续低热等。

多汗是本病的突出症状,每较其他热性病为著。常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓,大多患者感乏力、软弱。

关节疼痛常使患者辗转呻吟和痛楚难忍,可累及一个或数个关节,主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节,急性期可呈游走性。痛呈锥刺状,一般镇痛药无效。部分患者的关节有红肿,侧有化脓。局部肿胀如滑囊炎腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部,后者可出现痉挛性疼痛。

睾丸炎也是布病的特征性症状之一,乃睾丸及附睾被累及所致,大多呈单侧性,可大如鹅卵,伴明显压痛。

次要症状有头痛(30%~84%)、神经痛、肝脾肿大(约50%)、淋巴结肿大等,皮疹较少见。

8.2 慢性感染

慢性感染的特点为:①主诉多,尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多,还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等,如胃纳差、腹泻便秘等,还可有失眠、抑郁、易激动等,易被诊为神经官能症。②急性期遗留的症状,如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型,化脓性并发症则多见于猪型。

如药物的疗程不足,则复发率可达10%~40%,高于未接受特效治疗的患者(6%~10%)。经彻底治疗3年后再发病者称为再感染。

9 布鲁菌病的并发症

布鲁菌病的并发症有心内膜炎、心包炎脑膜脑为、脑膜炎脊髓炎支气管肺炎胸膜炎、子宫内膜炎等,个别病人可发生失语、瘫痪听力减退、耳聋角膜炎视神经炎视网膜炎、肾炎、肾盂肾炎等。妊娠患者发生流产者约占1%。

10 布鲁菌病的诊断

流行病学资料及职业对协助诊断本病有重要价值,若同时有本病的一些特殊临床表现,如波状热、睾丸炎等,则诊断可基本成立。血、骨髓、脓液等培养的阳性结果为确诊的依据。

10.1 流行病学史

有接触牛、羊、猪史及疫区工作生活史[1]

10.2 典型临床表现

病原菌感染后一般潜伏1~3周,也可长至数月甚至1年以上[1]

临床上分为亚临床感染、急性/亚急性感染、慢性感染、局限性感染和复发[1]

亚临床感染常无明显临床表现[1]

急性/亚急性感染时主要表现为不规则发热、夜间大汗、乏力、关节游走性疼痛以及睾丸肿痛等[1]

慢性感染分为两类:一类表现为类似神经官能症和慢性疲劳综合征的全身性非特异性症状,另一类则引起器质性损害,以骨骼-肌肉系统最为常见,神经系统病变也较常见[1]

局限性感染的常见部位是骨、关节和中枢神经系统,表现为相应临床症状和体征[1]

经抗菌治疗后约10%的患者出现复发,多与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关,多发于初次治疗结束后3~6个月[1]

10.3 外周血检查

白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加,可出现少数异型淋巴细胞血沉在急性期加快,慢性期则正常或偏高,持续增速提示有活动性[1]

贫血不清,仅见于严重患者或有延徒性病灶者。

10.4 病原学检查

凝集试验(或ELISA、补结试验等)宜月逐周测定,高效价或效价成倍升高者有诊断价值。慢性患者凝集试验阴性时宜作ELISA或抗人球蛋白试验,为鉴别自然感染和人工免疫,或明确疾病是否活动,则可作2-ME试验。

10.4.1 平板凝集试验

虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛[1]

10.4.2 试管凝集试验(SAT)

滴度为1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++及以上;或半年内有布鲁菌疫苗接种史,滴度达1:100++及以上者[1]

试管法乃直接检测多糖抗原的抗体,效价≥1∶160为阳性,但注射需乱菌苗后也可呈阳性,故应检查双份血清,若效价有4倍或以上增长,乃提示近期布氏杆菌感染。

10.4.3 补体结合试验(CFT)

滴度1:10++及以上[1]

补结抗体亦属IgG,病程第3周的效介可超过1∶16。本试验的阳性率高于凝集试验,特异性亦高,但出现时间晚于凝集试验。

10.4.4 布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb)

滴度1:400++及以上[1]

病人尚可产生一种不完全抗体,后者虽可与抗原结合,但肉眼不可见。当将抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗体复合物中,即出现直接可见的反应。不完全抗体出现早而消失晚,故可用于急、慢性期病人的诊断。鉴于本法操作复杂,只适用凝集试验阴性的可疑病人,效价>1∶80为阳性。

10.4.5 酶联免疫吸附试验(ELISA)

该法的阳性率高于凝集试验,且检测IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗体属IgG型,故本法可同时用于急、慢性病人的诊断。近来有采用亲和素酶联试验,较ELISA更敏感。

10.4.6 2-巯基乙醇(2-mercaptoethanol,2-ME)

试验本法可检测IgG,用于鉴别自然感染与菌菌免疫。自然感染达1个月后,体内凝集即以IgG型为主(初为IgM型),该IgG对2-ME有耐受性;而菌菌免疫后3个月内的凝集素均以IgM为主,可为2-ME所破坏。

10.4.7 皮内试验

布鲁菌素皮试乃为一种延迟超敏反应,24~48小时观察结果。仅有局部红晕而无肿块者为阴性,局部红肿和硬快的直径达2~6cm者为阳性。皮试在病程6个月内的阳性率很低,慢性期患者几近100%呈阳性或强阳性反应。

10.4.8 其他免疫学试验

有反向被动血凝试验、放射免疫、间接免疫荧光试验等,因操作复杂,不适于普遍采用。

10.4.9 细菌培养

血液、骨髓、组织、脑脊液等做细菌培养,急性期培养阳性率高,血清学检测30%以上有高水平的抗布鲁菌抗体[1]

各种培养需时较长,4周后仍无生长方可放弃。骨髓培养的阳性率高于血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%~80%。牛型布鲁菌初分离时需10%的二氧化碳。从尿液、脑膜炎患者的脑脊液、脓液等中也可分离出病菌,可将标本接种于豚鼠或小白鼠。

脑脊液检查适用于脑膜炎患者,脑脊液细胞增多(淋巴细胞为主),蛋白质增高,其余均正常。心电力产可示P-R新时期处长、心肌损害、低电压等。骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小,椎间盘和椎间隙变窄等。肝功能脑电图的改变的均属非物异性。

11 需与布鲁菌病鉴别的疾病

本病急性和亚急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别,特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者,如伤寒结核类风湿关节炎淋巴瘤胶原病等。慢性感染则需与慢性骨关节病、神经官能症、慢性疲劳综合征等进行鉴别[1]

布鲁菌病的急性期易与伤寒、副伤寒风湿病、类风湿关节炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染病毒性肝炎疟疾、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等相混淆。布病的慢性期宜与各种骨和关节疾病、神经官能症等下鉴别。

12 布鲁菌病的治疗方法

急性和亚急性感染主要以对症治疗和抗菌治疗为主,应选择能进入细胞内的抗菌药物,且应采用联合治疗;慢性感染主要包括病原治疗、脱敏治疗及对症治疗[1]

12.1 急性感染

12.1.1 一般疗法及对症疗法

患者应卧床休息,注意水、电解质营养的补充,给予足量维生素B族和C,以及易于消化的饮食。高热者可同时应用解热镇痛剂。肾上腺皮质激素激素)有助改善血症症状,但必须与抗生素合用,疗程3~4天。有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者,均有应用激素的指征。

12.1.2 抗菌治疗

利福平对本病有效,利福平600~900mg/天加多四环素(doxycycline)200mg/天,疗程6周,为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜,一般采用二个疗程,每次间隔5~7天,每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g,4次分服。发热一般于用药后3~5日内消退,此时剂量可减为1.5g。链霉素的每日成人剂量为1g,分2次肌注。单用四环素的复发率为305,合用时可降至10%。SMZTMP合剂对本病也具一定效果,对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4~6周,过短易有复发(复发率4%~50%)。链霉素也需同用,成人剂量每日1g,分2次肌注,疗程3周。

12.2 慢性感染

12.2.1 病原治疗

(1)成人及8岁以上儿童:WHO首选多西环素(100mg,一日2次,口服6周)联合利福平(600~900mg,一日1次,口服6周)或多西环索(100mg,一日2次,口服6周)联合链霉素(1000mg,一日1次,肌内注射2~3周)[1]。效果不佳者可采用多西环素联合复方磺胺甲噁唑或利福平联合氟喹诺酮类药[1]

(2)8岁以下儿童:可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗,或利福平联合氨基糖苷类药物治疗[1]

(3)孕妇:因谨慎用药。可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗。若妊娠12周内发病,可选用三代头孢菌素类药物联合复方磺胺甲噁唑治疗以减少妊娠中断的发生[1]

(4)并发症的抗菌治疗:合并中枢神经系统疾病,应选用易于渗透血脑屏障的药物,同时适当延长疗程,可选药物为多西环素、链霉素联合利福平或复方磺胺甲噁唑6~8周;合并心内膜炎,也可采用上述方案,但需同时采取瓣膜置换术;合并睾丸炎时,除采用多西环素联合利福平,还可短期加用小剂量糖皮质激素;合并脊柱炎,可采用多西环素联合利福平,疗程为8周或以上,必要时外科手术治疗[1]

12.2.2 脱敏治疗

采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤,又起到一定的脱敏作用[1]

12.2.3 对症治疗

根据患者的具体情况采取相应的治疗方法,加强膳食营养支持治疗[1]

13 布鲁菌病的预后

布鲁菌病一般预后良好,少数病例可遗留骨和关节的器质性损害,使肢体活动受限[1]。死亡病例中主要的致死原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等[1]。诊治不及时、不彻底可导致慢性病例[1]。布鲁菌病宜早期诊断,早期治疗[1]

患者大多于3~6个月内康复,仅10%~15%病例的病程超过6个月。未经抗菌药物治疗的病死率为2%~3%,主要死亡原因为心几膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。慢性患者可遗传关节病变、肌腱挛缩等而使肢体活动受限。

14 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:59-60.

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  • 评论总管
    2019/12/10 5:57:08 | #0
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本页最后修订于 2016年11月29日 星期二 23:22:22 (GMT+08:00)
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