1 手术名称
分离性骨软骨炎的处理
2 别名
剥脱性骨软骨炎的处理
3 分类
骨科/关节镜外科手术/膝关节镜手术
4 ICD编码
81.4709
5 概述
分离性骨软骨炎是由于不同程度的软骨下骨缺血性坏死而致一部分关节骨软骨分离，可能与遗传、缺血或创伤有关。男性多见。15岁以下者采用不负重非手术治疗，骨软骨片可以愈合。骨片能否愈合与骨龄有关，骨龄已成熟者骨片较难愈合。Smillie建议如非手术治疗12～16周仍无愈合趋势则行切开手术。采用关节镜手术有助于直接了解碎片的松动、覆盖的关节软骨及骨愈合情况。台上即可估计病变情况，有手术适应证者则可立即手术。
按病变的位置可将股骨内髁病变分为中央、中央外侧及下中央三型，股骨外髁可分为下中央及后侧二型。按关节镜所见可分四类：①完整病变；②早期分离病变；③部分分离病变；④可修补的骨缺损及游离骨片；⑤不可修补的骨缺损和游离骨片（图3.18.2.4-1～3.18.2.4-3）。
6 适应症
分离性骨软骨炎的处理适用于：
1.完整病变 表现为病变处软骨面不平，但无裂隙，适合采用钻孔术。
2.早期分离病变 病变处软骨面基本完整，但病变周边软骨有小裂隙，探针检查骨片有移动。适用钻孔术。骨龄接近成熟者可能需要植骨。
3.部分分离病变 骨片已分离而一侧软骨尚相连，骨软骨片呈活瓣状。适合采用骨缺损处清理、骨片钻孔，克氏针固定。必要时植骨。
4.可修补的骨缺损和游离骨软骨片 表现为骨片脱落时间不长（几周内），骨缺损处较新鲜，刮除骨面的出血，用足够大小的游离骨片填补骨缺损。适用钻孔、清创、骨片复位及克氏针固定。必要时植骨。
5.不可修补的骨缺损和游离骨软骨片 骨缺损基底部充满纤维组织，边缘不整齐，游离骨软骨片的骨质过少或分为数片，均为已不能修补之骨缺损。适用修整骨缺损、清创、摘除游离体。
7 禁忌症
1.12岁以下，骨龄检查尚未成熟的患者，应行患肢外固定、不负重等非手术治疗。
2.病变范围超过3cm，且在负重区，以切开植骨为宜。
3.骨缺损区硬化明显及多个骨软骨片均不适合镜下手术，以切开手术为宜。
8 术前准备
术前应照患膝的正侧位X线像，观察了解病变情况及骨软骨片分离程度。青少年应照左腕X线片检查骨龄成熟情况。
9 麻醉和体位
连续硬膜外麻醉，少数病人可采用全麻。
病人仰卧位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架时，应将大腿周围用海绵垫保护（图3.18.2.4-4）。膝关节伸直位，或将手术床下端架腿板折下，使膝关节屈曲90°，小腿垂于手术床远端。
10 手术步骤
10.1 1.诊断性关节镜膝关节检查
全面检查膝关节有无其他合并病变。用30°关节镜经前外侧入路进入，屈曲膝关节30°～90°，观察髁各部软骨面，重点检查股骨内外髁，尤其是负重区。完整性病变软骨面只有很轻不平或表面失去光泽现象，要根据X线片确定其位置，病变区滴涂少许美蓝可看得更清楚。用探针触知局部软硬度、分离程度及碎片活动度，确定病变分类。注意半月板表面及髌骨软骨有无磨损和关节炎改变。
10.2 2.股骨髁病变钻孔术
30°关节镜从前外侧入路观察内髁，屈膝30°～90°以观察股骨后髁情况，确定病变位置及软骨有无裂隙。下中央型病变可于内前入路置入套筒保护软组织，用0.62mm克氏针穿入套筒进行钻孔。靠近髁外侧病变则由前外侧入路进针，大的病变需由内外两处进行。要求钻孔进针方向与软骨面垂直，钻孔深度掌握在1～1.5mm，勿伤及骨骺，彻底冲洗关节腔（图3.18.2.4-5）。
10.3 3.股内髁病变克氏针固定术
（1）早期病变型骨软骨裂隙清创术：病变表面软骨尚完整而边缘有裂隙，可用探针触动有无骨片移动。经前内侧入路用花篮咬钳或小刮匙小心清理骨软骨面裂隙的纤维组织。
（2）克氏针固定：置入小套筒保护软组织，经套筒穿入0.62mm克氏针到达满意位置，克氏针方向与骨片关节面垂直，向膝内上方钻入，经过股骨内髁由股骨髁后内方髁上区穿出。将穿出的克氏针的近端安好骨钻，将克氏针缓慢向外退出，由关节镜监视到克氏针远端在关节面外露2～3mm为止。较小的病变则可用另一克氏针通过套管在骨片上钻几个孔，以助骨愈合。如病变范围较大则再用1～3枚克氏针固定。用长穿刺针头由适当的方向穿入关节腔，使针头尖端到达病变区恰当的位置和方向。将针拔出，按其方向穿刺入1套管针，拔除针芯，由套管穿过细克氏针，同样方法固定克氏针（图3.18.2.4-6）。最后，在关节镜监视下，将克氏针退到关节软骨下。
（3）部分分离型病变清创术：骨软骨片部分脱开，只在股骨髁间凹附近有部分软骨或后“十”字韧带纤维相连。用探针将骨软骨片掀起，显露骨缺损的基底部。由前内侧入路用刮匙或电动磨头将纤维组织去除，直到基底部出血为止。将骨软骨片复位，用1～3枚克氏针固定，针远端埋于软骨内。
10.4 4.股骨髁病变植骨术
骨栓植骨术有助于骨愈合。适应证为：①成年人早期病变，部分分离或可修补的骨缺损和游离体的病例；②X线片表现为骨软骨片周围有明显透明区。
骨软骨片完全游离，骨缺损基底显露，清理缺损基底部比较容易，但将游离体复位到骨缺损处困难。只有当脱落游离骨软骨片体积较大，脱落的时间不长，形状尚未磨圆，软骨下有足够骨质附着，才可进行关节镜下或切开克氏针固定及骨栓植骨术。
不可修复的骨缺损及游离体，则将游离体取出，骨缺损处清创，去除纤维组织，修整边缘。
由关节腔内用细克氏针穿过骨软骨片，从股骨髁上方穿出，将5mm直径的空心钻头套上克氏针，以克氏针引导钻头向关节软骨方向钻孔。在关节镜观察下钻头只钻到软骨下骨处，不钻透软骨（图3.18.2.4-7）。
将克氏针及钻头取出，由股骨髁部、髂骨或冻干骨取松质骨骨栓，植入股骨髁的骨孔内直达软骨深面。
11 术中注意要点
1.青少年患者只行钻孔术，同时注意勿损伤骨骺。
2.对骨缺损及游离骨片的病例，如镜下操作修复操作困难，宜采取切开手术。
3.植骨术前必须先用克氏针固定。
12 术后处理
术后用石膏或支架保持膝关节于半屈曲位，病变处不与胫骨平台相接触。
术后4～8周拍照膝关节X线片，有骨愈合表现后，年轻病人（14岁以下）可开始负重，成年人则需待骨愈合后（约需6～8周）才开始负重及拔除克氏针。
13 并发症
1.固定的克氏针折断或植骨片松动。
2.股四头肌萎缩或关节活动轻度受限。