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波罗剖宫产子宫切除术

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1 手术名称

波罗剖宫产子宫切除术

2 波罗剖宫产子宫切除术的别名

剖宫产子宫切除术;porro cesarean hysterectomy;porro手术

3 分类

产科/产科手术/剖宫产术

4 ICD编码

74.4 02

5 概述

剖宫产同时切除子宫由意大利医生Eduardo Porro于1876年首创。当时剖宫产术后不缝合子宫又无抗生素,术后产妇死亡率接近100%。经同时切除子宫后,则大大减少了出血及术后感染发生,使产妇存活率提高到44%,这对产科是一大贡献。当前,剖宫产术的安全度很高,但为解决某些危重病例,此术式仍然具有一定意义。

原始的Porro手术系子宫大部切除,但近年又产生了子宫全切除。后者技术操作较复杂,但可以免除由子宫颈引起的疾患。前置胎盘出血过多需行子宫切除者,也宜行全子宫切除。实践中,术式的选择应根据子宫下段局部的和病人全身的情况和术者的技术水平而定。

6 适应

波罗剖宫产子宫切除术适用于:

1.子宫出血  由于胎盘早期剥离和前置胎盘、子宫收缩弛缓、子宫破裂或先兆破裂、术时子宫切口撕裂伤及子宫血管且出血不止者。

2.产时感染  手术时宫腔已有严重感染,保留子宫后切口不愈合;可引起晚期大出血或成为感染灶以致威胁产妇生命者。

3.植入胎盘  全部或大部分胎盘植入宫壁,虽无大出血但胎盘无法娩出时。

4.妊娠合并子宫肌瘤  对不再有生育要求,肌瘤较大或数目较多者。

5.要求绝育者  Haynes认为要求在剖宫产中同时绝育的,应选行子宫切除术,这样不仅可得可靠的绝育,而且可防止日后因子宫疾患可能需行的再次手术。

6.剖宫产时,发现子宫的存在,将在近期或远期对产妇产生后患者

7 禁忌症

希望保留生育功能,而保留子宫无后患者。

8 术前准备

8.1 1.择期手术的术前准备

①需提前入院,对产前检查时已有明确的手术指征,或有可能施行剖宫产术的产妇,应在预产期前入院。②积极治疗并发症,对有并发症者,应先积极治疗,如妊娠高血压综合征,应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血,应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟,对胎儿未成熟而又必须分娩的,及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下,待临产开始后及早手术,亦可在临产前认为适合的时机进行。

8.2 2.急诊手术的术前准备

急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难,或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的,约占全部剖宫产的半数以上,其中一部分因入院较早,多已有相应处理。若为急诊入院,医生应抓紧时间重点复习病史,做系统体格检查及必要的辅诊检查,充分估计母、婴情况,明确手术指征

8.3 3.具体准备事项

①纠正全身情况,根据不同病情予以相应处理,特别注意正产脱水电解质紊乱,积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克,应及时补足血容量。②备血,产科出血常常很急且量大,要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术,因产前大出血者都需手术才能有效止血,故不可久待而延误抢救时机。③备皮,按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药,对感染或可能感染的产妇,应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备,包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿医师参加抢救。

9 麻醉体位

1.硬膜外麻醉  方法简单、肌肉松弛好,止痛完全,是目前国内剖宫产的首选麻醉。

2.局部麻醉  局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全,但肌肉松弛不良,止痛不全,情况紧急时可选用。

3.笑气-氧气平衡麻醉  对母、婴无不良反应,止痛及肌肉松弛均较满意,特别适用于有并发症的孕妇,如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。

传统体位为垂头仰卧位,心脏病或呼吸功能不全者,可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”,应向左侧卧倾斜10°~15°,被认为是剖宫产最佳体位。

10 手术步骤

10.1 1.切开腹壁

腹壁切口位置应比下段剖宫产术高,常常需要超过脐部,可采用腹中线切口绕过脐部达脐上,但更宜取中线旁切口,全长之1、3在脐上,2、3在脐下。有利于暴露宫体,且可避免术后腹壁切口与子宫切口粘连。操作方法与子宫下段剖宫产相同。

10.2 2.显露子宫、保护腹腔

术者冲洗手套后,探查腹腔,扶正子宫,然后于腹壁与子宫壁之间填塞纱布垫,借以推开肠管、固定子宫便于操作,并完全遮闭腹腔,防止宫腔内容物溢入腹腔。

10.3 3.切开子宫

取子宫壁正中纵切口(图11.2.9.5-1),位于两侧圆韧带之间,其下端达腹膜反折以上。根据需要可向上延长,全长约12~13cm。先在宫体正中切一长约4~5cm的小口(图11.2.9.5-2),注意保持胎囊完整,以左手示、中两指伸入宫壁与胎囊之间作引导,右手握钝头剪刀向上、下延长切口(图11.2.9.5-3)。刺破胎膜时要及时吸净溢出的羊水。除作体部正中纵行切口外,有些特殊情况可以采用宫体横切口、子宫底部切口、子宫后壁切口及子宫侧壁切口等。

10.4 4.娩出胎儿

不论何种胎位,扩大胎膜破口后,术者右手伸入宫腔,握住胎足(单足或双足),以臀牵引方式娩出胎儿。如为单臀,则术者用手指勾胎儿腹股沟向外牵引,娩出臀部后按臀助产完成分娩。

10.5 5.娩出胎盘

因胎盘大部分附着于宫体部,故切口下遇到胎盘的机会较多,应迅速将胎盘推向一侧娩出胎儿,一般都无困难。若切口下没有胎盘也无大出血,应等待宫缩,待胎盘自然剥离后娩出。传统操作系用卵圆钳钳夹创缘止血,但因子宫壁肌层厚,钳夹止血对组织创伤大,使解剖关系破坏以致难于对合,影响切口愈合。现主张用小拉钩或助手用示指钩住切口上端,将整个切口拉紧,或在切口两端各缝一针肠线提起拉紧,迫使血管及血窦闭合止血。

10.6 6.切除子宫

步骤见次全子宫及全子宫切除术。

10.7 7.清理腹腔

吸净溢入腹腔内的羊水及血液,若有胎便或感染性宫腔内容物溢入腹腔时,需用生理盐水冲洗,检查两侧附件。清点纱布、敷料。腹壁逐层缝合。

11 中注意要点

1.在处理子宫血管及主、骶韧带时防止损伤输尿管

2.行子宫下段剖宫产时,可将子宫切缘钳夹止血,随而迅速处理圆韧带、附件及血管,然后延长子宫下段横切口将子宫切除。

3.产后子宫颈与阴道壁的界线不易认清,在行全子宫切除时,影响准确钳夹主韧带,可在下段先作一纵切口(若为下段剖宫产则可在原切口),术者伸入右手示指,辨明宫颈与阴道穹窿的界线后,于宫旁紧靠子宫颈将主韧带钳夹、切断。

4.缝扎主韧带时,防止穿透阴道黏膜,以免术后感染。

12 术后处理

波罗剖宫产子宫切除术术后做如下处理:

1.同一般妇科腹部手术后处理。

2.应用抗生素防感染。

13 并发症

全子宫切除术后2d,可能有少量阴道流血,多为术中残留的阴道积血,不需处理。术后7d左右,由于缝线吸收和脱落,可发生局部少量渗血,多为淡红或浆液性渗出,持续2~3周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长,应注意有无感染,进行检查,根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血,应立即进行检查,找出原因,如系断端出血,可用纱布压迫,如为活动出血,应立即局部结扎或钳夹止血或电凝止血,量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血,多因线结脱落或感染,断端感染裂开者,可用碘仿纱布压迫,如为盆腔血肿,必要时开腹止血。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/22 12:34:20 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:15 (GMT+08:00)
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2019/10/22 12:34:20