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玻璃体手术

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1 拼音

bō lí tǐ shǒu shù

2 英文参考

Operation on vitreous

3 玻璃体手术发展史

玻璃体曾被认为是眼科手术的禁区。1965年Cibis及1967年Schepens和Freeman指出,有可能应用一管状切割器插入玻璃体腔内,以切割有病变的玻璃体。1968年Daviol

Kasner首先应用“开天窗”技术成功地切除了两例原发性玻璃体淀粉样变性病人,第一次打开了玻璃体手术禁区。他的主要贡献是发现玻璃体大部分切除后可用生理盐水代替,玻璃体切除可治疗玻璃体疾病,从而否定了玻璃体病变(如积血、浑浊)是不治之症的陈旧观念,为玻璃体手术器械的问世奠定了基础。同年,美国学者Banko制成了一种原始的玻璃体注吸切割器,曾在波士顿眼科研究院试用。以后又进行了多项改进,并开创了开放式玻璃体切割术。1970年,首先由Robert

Machemer提出并制造出世界上第一台功能比较齐全的玻璃体注吸切割器(VI-SC),并首创了闭合式玻璃体切割术,此手术的优点是完全在眼球密闭状态下进行,切口小,操作方便,不损伤晶状体,术者可准确无误地通过瞳孔在直视下操作,在吸出有病变玻璃体的同时注入生理盐水填充,维持眼内压的动态平衡,使有病变的玻璃体得以全部切除。此后,新的器械及临床应用结果也陆续不断地有所报道。

30多年来,玻璃体切割器的类型、辅助器械、眼内填充物以及手术方法上都有了较大的改进,玻璃体手术已成为眼科常规的显微手术,并且是近年来眼科三大进展之一。它广泛应用于治疗眼外伤、玻璃体浑浊以及原发性或增殖性玻璃体病变等。对一些复杂或复发性视网膜脱离以及增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的治疗,往往都需要行玻璃体手术。总之,玻璃体手术是眼科显微手术发展中的一个里程碑,它使许多过去认为不能治疗的眼病得到了治愈,为防盲治盲作出了重大贡献。

但是必须指出,开展玻璃体手术要求具备一定的条件,包括优良的设备如全功能玻璃体切割仪、全功能电动控制冷光源的手术显微镜、眼内激光仪、眼电凝、冷凝仪等,特别是要有熟练的内眼显微手术技术。

另外,还需要各种玻璃体剪刀、剥膜钩及镊子,高质量的重水及过氟化碳气等,在缺乏配套器械和手术经验不足的情况下,暂不要做玻璃体手术。

4 玻璃体应用解剖(Applied Anatomy)

(1)玻璃体的外部结构及与周围组织的联系:玻璃体是充填于整个玻璃体腔的无色透明胶状体。其表面被均匀一致、透明而富有弹性的膜状物所包绕,称之为玻璃体膜或玻璃体境界膜。此膜可以分前后两部分,后境界膜自玻璃体基部向后达视乳头处。前境界膜自玻璃体基底部向前,到达晶状体的后面。实际上,此膜与玻璃体不能截然分开,它是胶状物周围浓缩增厚的部分,而不是一个真正的膜,但在临床上具有重要意义(图8.9.5-0-1)。玻璃体大部分是贴附在视网膜上的,但有几处与周围组织有粘连。第一个粘连处,也是主要的粘连处,是在玻璃体的基部,呈环形,约3~4mm宽,位于由锯齿缘到睫状体的扁平部,粘连非常牢固,若强行分离则睫状体上皮常被撕脱,眼外伤后也常在此处形成增殖膜,称之为前部增殖性玻璃体病变(图8.9.5-0-2)。第二个粘连处是在晶状体后表面,为直径9mm的一个圆环,称为玻璃体晶状体囊韧带。第三个粘连处是在视乳头周围的环形粘连。事实上,应用裂隙灯显微镜仔细观察就会发现玻璃体和其周围组织是有千丝万缕的联系的。除锯齿缘、睫状体部及视乳头部分外,在黄斑部、晶状体囊韧带处以及偶然在眼球赤道部等处,都可存在密切联系。在临床上玻璃体的正常粘连常会发生分离,尤其是50岁以上的老年人或有高度近视者,玻璃体可发生变性液化,活动度增大,由于重力作用常可使玻璃体附着点发生分离,临床上称为玻璃体脱离。根据玻璃体脱离的部位不同,可分为后脱离、上脱离和前脱离(图8.9.5-0-3)。

(2)玻璃体的内部结构:玻璃体含有大量的水份(98%),其次是剩余蛋白和透明质酸。根据电子显微镜观察,玻璃体不仅是一个胶体,而且有一定的内部结构。新鲜的玻璃体可以见到纤维网状结构,在玻璃体的沉淀物中有多种纤细的纤维,第一种是胶原纤维,第二种是类胶原纤维,第三种尚未完全肯定其性质,但这种为数最多。这些纤细的纤维状物即是剩余蛋白,有较好的黏性和弹性。在眼外伤和玻璃体大量出血时,这些纤维性网状结构常被破坏,加之透明质酸对正常玻璃体的聚合作用,使玻璃体的正常结构塌陷、浓缩并变为不透明,同时常有纤维组织增生,形成严重的增殖性玻璃体病变。

玻璃体无神经血管,其营养靠视网膜和脉络膜的血管供应,代谢缓慢。因此,玻璃体大量出血或炎性病变引起玻璃体浑浊时很难自然吸收,往往需要手术治疗。

5 玻璃体显微手术器械(Microsurgical Instruments)

玻璃体手术是一极其精细而复杂的显微手术,全部操作均需要在手术显微镜下完成。因此,精良的显微手术器械是手术成功的关键之一。

5.1 (1)手术显微镜(Operating

Microscope):手术显微镜是完成玻璃体手术的主要设备,一台好的手术显微镜应当具备较强的冷光源和良好的观察系统,具有高分辨率、大视野、景深宽、立体感好,双人双目同轴照明下操作,电动连续变倍变焦,同时应具备0°~30°光学切面裂隙装置以及8-9座标跟踪装置。

5.2 (2)玻璃体切割器(Vitrectomy

Unit):目前,玻璃体切割器已发展有多种类型。其性能的改进显著地表现为插入玻璃体部分尖端直径的缩小(<1.0mm),刀头锋利耐用,冲切力量加大,电脑自动控制,从而使玻璃体手术的有效性和安全性大为增加。

玻璃体切割器按照其切割动作的方式可分为往复式和旋转式(包括旋转摆动式)两大类型。

①往复式:切割器的刀头由内、外两层套管组成,外管固定,内管做前后直线往复移动而形成切割动作。内外两管前端的吸孔对齐时,利用内管的吸引力,将玻璃体吸入内管,两管前端的吸孔交错时,利用孔上的刀刃将玻璃体切断(图8.9.5-0-4)。这种往复式玻璃体切割器,根据其刀刃的结构、方向及移动方式不同,可分为3种类型:A.冲切型:切割器刀头的外管有一个吸孔,内管顶端为刃口,内管后退时,通过外管的吸孔将玻璃体吸入管内,内管前进经吸孔时,刃口将玻璃体切断。目前国产的往复式切割器多为此种类型;B.倒切型:切割器刀头内外管上均有一小孔,或内管上有一沟槽,当内管前进、两孔对合时,玻璃体被吸入内管,内管后退时两孔叉开,利用内、外管孔上的刃口将玻璃体切断;C.环切型:外管如一环钻,刃口呈环形,内管上有一吸孔。当外管后退时,内管吸孔露出,玻璃体由此孔被吸入管内,外管前进时,利用外管环形刃口契合,将玻璃体切断。

②旋转式:玻璃体切割刀头也是由内、外两层套管组成,外管固定,内管里面有一刀刃,刀刃与外管的终端很接近,刀刃的形式可以是一片锐利刀片,一个多刃刀或螺旋形刀片,内管转动或摆动时形成切割动作,一般内、外两管上均有吸孔,刀刃与外管紧密相贴,旋转或摆动中两吸孔对齐时,玻璃体被吸入内管,两吸孔叉开时,其刃口将玻璃体切断。旋转的方式可正转或反转,也可正反交替(即旋转摆动式),有效地防止了眼内组织的牵拉(图8.9.5-0-5)。

此种切割器也可分为三种类型:①螺刀型:刀头的内管头端为螺旋形刀刃,玻璃体被吸入外管吸口时,转动的刀刃即将玻璃体切断。此种刀头的缺点是较坚韧的组织容易卷入内管中,造成视网膜脱离,要求刀刃锋利度要好,国产的旋转式切割器刀头多为此种类型。②半管型:外管上有一吸孔,内管为一半管,半管边缘即为刀刃,当半管转过外管吸孔时,管口与吸孔对合,玻璃体被吸入管内,半管转回时,其刃口即将玻璃体切断。③对孔型:内外两管上均有吸孔,内管旋转中两吸孔对合时,玻璃体被吸入内管,两吸孔交错时,其刃口即将玻璃体切断。

切割器的照明系统。玻璃体手术均在手术显微镜下进行,为了观察眼后极部组织结构,除应用手术显微镜的照明系统外,还需使用特制的光源照明,一般应用强冷光源灯泡,通过导光纤维(一根导光纤维内有几千根光丝组成)插入眼内形成内照明系统。导光纤维的组合形式有3种:①与切割刀头组装在一起。虽然切口少,损伤小,但照明视野不广,且易受切割刀头运动的影响,目前已不常用。②与注液系统组合在一起。此种方式照明视野广,但光源弥散不集中,且不能按需要移动位置,目前也很少应用。③导光纤维与注液系统,切割刀头三者各自分离,虽然多了一个切口,但操作起来较方便,可随意调整在眼内的位置,并可做为切割刀头在玻璃体工作时的一个支撑点,增加了操作的安全性,现代的玻璃体切割器多采用此种方式照明。

切割器的动力源及注吸装置。往复式玻璃体切割器多数采用气体做为动力源,个别有电动的。旋转式切割器均由微型电机驱动。灌注装置可分为两种类型,一种安装于切割刀头内、外管之间,通过内外管壁间隙注液。另一种是单独安放注液管,切割刀头只管切割和抽吸。抽吸系统一般采用注射器负压吸引或真空泵自动吸引。

切割器的自动控制及眼压调节系统。高质量的玻璃体切割器目前均安装了电子计算机自动控制系统,可根据需要选择多种程序,如晶状体切割、前节切割或后节切割,均有不同程序(有的机器还安装有超声乳化装置)。对切割刀头的控制灵敏度很高,启、停瞬时性能极佳。多为毫秒级瞬时起动,并设计有返流系统,当切割刀头误吸正常组织时,可立即停止切割动作,并将正常组织吐出,大大提高了眼内操作的安全性。对眼压的调节过去靠升降灌注瓶调节注液压力,所需的眼内压用灌注瓶离开眼球的高度来计算。灵敏度很差,也不易控制。近年来,国外的切割器使用压力传感器与数字电路控制注吸系统,可根据需要任意调节眼内压在某一个水平,有效地防止了手术过程中眼压忽高忽低造成的并发症。

国外的玻璃体切割器已更换了五代,型号及功能也各有不同,总的发展趋势是向功能自动化,操作简便,刀头锋利耐用,体积缩小等方面发展。但仍有不少问题没有解决,如切割刀头容易磨损,不能经久耐用,有的为一次性消费,价格昂贵,有的只能用气体消毒。另外,切割头端的吸孔大小及管径应有不同规格,术中可根据不同情况加以选择。

近几年美国Aclon和Storz公司均推出了新型玻璃体切割器Accurus和Millennium玻璃体视网膜手术系统。这两种机型的最大特点是采用了特殊的双泵系统和计算机处理技术,使灌注和负压吸引实现了真正的自动控制、自动调节,切割刀头运动的方式由传统的往复式运动改进为水平运动,切割速率提高到1200/min,高度玻切可达1500/min。同时用计算机控制切割刀头的开合比例,提高了切割速率,增加了靠近视网膜操作时的安全性。

5.3 (3)角膜接触镜(ContactLens)

前部玻璃体手术及晶状体切除可不用角膜接触镜。后部玻璃体切割及周边部或玻璃体基部切割,则必需应用角膜接触镜。常用的角膜接触镜有两种类型:

①手持式透镜:固定在金属环内,透镜直径一般为9.8mm,有一“3”形手柄,透镜的边缘有一注液孔,可向角膜表面注液,使透镜更好接触角膜。一般由助手操作,取放方便。有不同类型可供手术者选择,如-60D广角镜,15°、25°棱镜,观察后极部20°视野的平镜等(图8.9.5-0-6A、B)。

②悬浮式透镜:将一直径14mm的金属环固定在角膜缘两侧,不同型号的透镜放在金属环中,由助手随意调换。目前国外常用的为Landers透镜系列,有一个金属环和6个透镜组成:A.平镜:可观察20°视野范围,在切割中轴部及中央后极部玻璃体时使用,行眼内照相时也常用此镜;B.广角透镜:为一凹透镜,可观察到30°范围,常用于后极部玻璃体切割;C.放大透镜:为一表面微隆起的凸透镜,多用于详细检查眼底的细微病变及视网膜前膜;D.双凹透镜:为一-93D的透镜,用于内气-液交换或玻璃体腔充满气体时观察眼底;E.20°棱镜:主要观察周边玻璃体及周边眼底,用于周边部玻璃体切割;F.30°棱镜:可观察到赤道前玻璃体及眼底,术中如转动眼球,可看到锯齿缘及玻璃体基部,主要应用于切割前部增殖性玻璃体病变时(图8.9.5-0-7)。

另外,还有50°棱镜、-30D广角镜等,作用大同小异,术者可根据不同情况以及观察范围、操作需要任意选择。

5.4 (4)眼内电凝器、冷凝器及激光器(Endodiathermo-unit,Endocryo-unit and Endolaser-unit)

眼内电凝器是玻璃体手术的重要辅助器械,常用于玻璃体内新生血管增殖、糖尿病及Eales病玻璃体视网膜病变、术中新生血管出血或裂孔缘的电凝。眼内电凝器根据设计形式可分为两种,一种为双极电凝,可应用射频能量通过两个插入眼内的电极发生凝固作用。也可应用插入眼内的两个导电器械作为两个电极。另一种为单极电凝,电凝针尖端包以保护层,能使各种频率的能量由此传达到电凝针顶端,用以烧灼和凝固玻璃体内出血的新生血管。电凝器的关键部分为输出能量的控制,要求关启瞬时,输出能量精确,调节旋纽灵敏。以MIRA电凝器为例,一般输出能量为0.3~0.57。各种电凝器输出功率有所不同,可根据眼内电凝反应适当调整。

眼内冷凝器临床较少应用。致冷源一般选用氮气和二氧化碳,冷凝温度为-60~-80℃,有多种规格的冷凝头可供选用(直、弯、45°角、90°角等)。眼内冷凝一般用特殊设计的较细的冷凝头,只在冷凝头的尖端发生冷凝反应,其余部位不制冷,可直接将视网膜裂孔推顶于色素上皮上,观察容易,效果确实。但有造成脉络膜大出血的危险(牵引脉络膜引起)需小心操作。目前常用的为MIRA和Keeler冷凝器,致冷效果较好。

眼内激光器,目前眼科临床应用最广泛的为半导体激光器、氩离子和氪离子激光器。氩离子激光器为蓝绿激光,输出波长为488.0nm~514.5nm,易被含氧血红蛋白吸收,发散角小,光斑可调范围大,广泛应用于治疗眼内血管性疾病及新生血管增殖(如糖尿病、Eales病等)。氪离子激光器主要为红光,其次为黄光,输出波长为647.2nm,主要用于治疗黄斑部疾患及视网膜下新生血管。半导体激光器输出波长为810nm或532nm,可在玻璃体切割手术中或结束时即刻进行,可行局部或全视网膜光凝。眼内激光光凝的优点是:不受屈光影响,光凝头距离视网膜近,从而节省能量,视野清晰,对周边视网膜显示好,效果确实可靠,尤其适用于屈光间质浑浊的糖尿病增殖性视网膜病变、Eales病等。眼内激光光凝常用能量为0.3~0.47,光斑在300~500μm之间。

5.5 (5)其他辅助器械(Other Instrumentation)

玻璃体手术除应用一般显微手术器械外,还有一些专门为该手术设计的特殊器械。

①玻璃体剪:囊膜和一些较厚的增殖膜以及外伤瘢痕组织往往难以用玻璃体切割器切除,需应用玻璃体剪将其剪成条、片、松解张力,然后再切除。目前国外及国内常用的玻璃体剪在设计形式上有三种,垂直向、水平向与斜向,前者刀页的运动方向与杆体长径相同,后两者刀页的运动方向与杆体垂直或呈45°角(图8.9.5-0-8)。“自动玻璃体剪刀”有一机械动力装置,剪页开、闭可用脚踏开关控制,避免了用手操作开闭而发生前后向移动。

②玻璃体异物镊及剥膜镊:前者有两种类型,一种为平镊,尖端为直、平结构,另一种为三爪或四爪镊,适用于抓取较大或圆形光滑的异物(图8.9.5-0-9)。剥膜镊有直弯两种,可根据增殖膜的不同形状选择不同方式剥离(图8.9.5-0-10)。

③笛形放液针:专为眼内气-液交换用的一种放液针,有直弯两种,有手柄可握,针的尖端钝圆,管径有粗细两种,长10cm,术中可根据不同情况选择应用。

④巩膜穿刺刀和巩膜塞:巩膜穿刺刀一般长90mm,刀头直径1.4mm,最宽2.0mm,刀茎呈圆形,直径0.98mm,刀尖锋利,可轻而易举穿通眼球壁(图8.9.5-0-11)。巩膜塞专为堵塞巩膜切口而做,形如铆钉,尖端直径1.0mm,长3.0mm,紧密嵌塞于巩膜切口内,无液体漏出为好。

6 眼内灌注液与眼内充填物(Intraocular Irrigation Solution and Intraocular Tamponades)

6.1 (1)眼内灌注液(Intraocular IrrigationSolution)

玻璃体手术离不开眼内灌注液。手术中一边将浑浊及有病变的玻璃体切除并吸出,一边将液体注入眼内。因此,眼内灌注液的好坏直接影响玻璃体手术效果及视功能的恢复。理想的眼内灌注液应当具备眼组织必需的营养成分及离子成分,具备足够的缓冲容量和适宜的渗透压,性能稳定可靠,接近眼内液的生化成分以避免对代谢活动的干扰,有利于视网膜、睫状体、晶状体、角膜等眼内组织的整体结构和功能的维持与恢复。目前国内外研究的眼内灌注液有:①来源于离体角膜和晶状体保养液(如MK液、平衡盐水、乳酸林格液等);②离体电生理研究用的林格液;③Ames灌注液和人工房水。它们的成分和特征偏重于角膜内皮完整性和视网膜电活动的维持以及对房水的模拟,但都远远不能满足眼组织生理活动的需要,其共同缺点是:①缺少HCO3和HPO4缓冲系统;②不含糖原或其他能源;③离子成分较少,不能做长时间灌注;④有些还不够稳定,限制了临床使用。现在玻璃体手术常用的眼内灌注液是乳酸林格氏液、平衡盐液及附加平衡盐液(BSS-plus)。其中平衡盐水对眼组织的损伤和炎症反应最小,又能基本维持角膜内皮、睫状体、晶状体和视网膜等眼组织的结构和功能,国外已作为商品供应(表8.9.5-0-1)。

6.2 (2)眼内充填物(Intraocular

Tamponades):玻璃体切割术后选择有效的眼内充填物是治疗复杂玻璃体视网膜疾病的关键步骤。理想的眼内充填物应具备以下条件:①无色透明;②屈光指数及比重与玻璃体接近;③对眼内组织无毒性;④无抗原性;⑤有一定的黏性;⑥吸收缓慢,在眼内停留时间长;⑦结构稳定,容易被眼组织耐受。近几年眼内充填物已发展到20多种。目前主要应用的有气体、硅油透明质酸钠等。

①空气、六氟化硫及过氟丙烷(Air,SF6 and C3F8):

A.空气:玻璃体腔内注入空气,可在视网膜表面形成气泡,依靠气泡的表面张力顶压视网膜使其复位。空气作为玻璃体内填充物的优点是采集方便,操作简单,对视网膜无毒性,能很好地被眼内组织所耐受。缺点是无膨胀性,吸收快,在眼内维持时间短。2.5~3.0ml空气注入玻璃体腔后7~10d完全吸收,有效顶压时间为3~5d。因此空气充填玻璃体腔仅适用于轻症玻璃体病变、上方视网膜裂孔、裂孔间距小于130°且位于10∶00~2∶00方位、裂孔呈鱼嘴样、后极部裂孔(包括黄斑裂孔)及无玻璃体牵引的视网膜脱离,或作为视网膜手术的一个辅助措施(放液后眼球极软、裂孔边缘贴附不佳、外加压物不能维持眼压)。

B.六氟化硫(SF6):玻璃体切割术和SF6玻璃体腔内注入治疗复杂视网膜脱离已有20年历史。SF6惰性气体分子量146.07,由硫和氟气经碳弧燃烧而成,注入玻璃体腔后从周围组织吸取氮,使体积增大2倍。具有膨胀性大,用量小,无毒性,眼内吸收缓慢等优点。一般应用40~60%SF6眼内维持时间可长达10~14d,有效顶压时间7~10d。缺点是注入过量可引起继发性青光眼视网膜中央动脉闭塞、气体和晶状体后囊接触可造成后囊浑浊,和角膜接触可引起角膜内皮桔皮样改变。但气体吸收后这些改变随之消退。适用于视网膜巨大裂孔、裂孔边缘翻卷、鱼嘴状或马蹄孔、多发性裂孔、视网膜全脱离或PVR在C2~D级病例。

C.过氟丙烷(C3F8):为碳氟惰性气体。动物实验证明,100%C3F80.2ml注入玻璃体腔可使体积增大4倍,在眼内维持时间长达30d以上,有效顶压时间为10~14d。此类气体扩散慢,持续时间长,用量更小,对眼组织无毒性反应,是较理想的眼内充填物。缺点是术后由于气体高度膨胀,稍微过量即可引起继发性青光眼、视网膜中央动脉闭塞等并发症。适用于玻璃体增殖改变明显的复杂病例(PVRD级)或巨大裂孔、多次复发的视网膜脱离等。

选用气体的原则:一般应在玻璃体手术后进行。简单病例首选空气;对有轻度增殖性玻璃体病变、视网膜状况不太好者,可考虑应用SF6;对严重的PVR或多次手术的病例,应当使用C3F8。近年来混合气体的使用越来越受到重视,如SF6和空气混合,C3F8和空气混合等。20%SF6和10%C3F8与空气混合,在眼内体积不变,这样即可避免惰性气体膨胀引起的眼压增高,又可持续一定时间。

②硅油(SiliconeOil):硅油作为玻璃体腔内长久填塞物,成为玻璃体手术的一个组成部分,已有20多年历史。充填于玻璃体腔的硅油为无色透明,屈光指数与玻璃体相似(1.375~1.403),比重0.76~1.24,临床应用黏度1000~12500Cs,与水的表面张力为50erg/cm2。硅油注入眼内的优点是无色透明,屈光指数接近玻璃体,手术时不会改变其屈光力而便于手术操作,有一定黏度和表面张力,能封闭视网膜裂孔,不被组织吸收而能充分发挥眼内充填作用,不膨胀(术后发生眼压升高的机会少),术后无需强调特殊体位。缺点是:后期有严重并发症(如白内障青光眼、低眼压、硅油乳化等),材料来源昂贵。一般仅用于其他方法治疗无效的严重的或复杂的视网膜脱离、巨大裂孔边缘翻转的视网膜脱离等。常用黏度为1000~5000Cs,用量为3.0~5.0ml。

③全氟化碳液体(Perfluorocarbon

Liquids):全氟化碳液体是一组比重大于水的液体,故俗称“重水”。它无色、无味、屈光指数近似玻璃体而不同于水,同时具有一定的表面张力;黏度低,注入眼内后容易被吸出;沸点高,利于眼内光凝治疗。由于这些独特的优点,使它成为一个极为有用的“液体操作工具”。1988年,Stanley

Chang首次将全氟化碳液应用于玻璃体视网膜手术中,并取得了极大成功。这项技术立即受到眼科界广泛关注,并很快在世界范围内推广应用。

目前国内外经常使用的氟碳液体有3种:全氟辛烷(perfluorooctane,C8F18)、全氟癸烷(perfluorodecalin,C10F18)和全氟三丁烷胺(perfluorotributylamine,C12F27N),它们的理化性质见表8.9.5-0-2。

近几年,国外临床上正在试用一种比重更大的氟碳液体(比重2.03)-Vitron(过氟菲),它最大的优点是可在眼内保留4~6周,对下方视网膜裂孔更具优势。

目前,临床上应用氟碳液体处理复杂视网膜脱离已成为一种常规操作,主要用于巨大裂孔视网膜脱离、严重增殖性玻璃体视网膜病变、严重眼外伤脉络膜上腔出血或行视网膜切开或切除的病例,严重的糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变、脱入玻璃体腔的晶状体或人工晶状体取出等。

7 玻璃体手术适应证与禁忌

7.1 (1)眼前节玻璃体手术适应证(Indications of Anterior Segment Vitreous Operation):

①白内障:外伤性白内障或晶状体吸收后残留皮质较多者,先天性或并发性白内障以及后发障(图8.9.5-0-12,8.9.5-0-13)。

②晶状体脱位:由外伤或眼病综合征(如马凡综合征)引起的晶状体脱位或半脱位,成形玻璃体突入前房,晶状体浑浊或部分吸收者(图8.9.5-0-14A、B)。

③瞳孔膜闭或闭锁:慢性虹膜睫状体炎所致的虹膜广泛后粘连、继发性青光眼且晶状体浑浊者;眼外伤或白内障手术后玻璃体嵌入前房引起瞳孔阻滞者。

大泡性角膜病变:无论何原因引起玻璃体接触角膜致角膜内皮失代偿者(图8.9.5-0-15A、B)。

⑤外伤或其他原因需要重建眼前节者。

7.2 (2)眼后节玻璃体手术适应证(Indications of Posterior Segment Vitreous Operation):

①玻璃体浑浊:A.各种原因引起的玻璃体出血性浑浊,包括眼外伤、视网膜静脉周围炎视网膜静脉阻塞、糖尿病、高血压性视网膜病变等;B.玻璃体炎性浑浊,如慢性色素膜炎、内源或外源性眼内炎;C.玻璃体变性浑浊,如玻璃体淀粉样变性

②增殖性玻璃体视网膜病变:如眼外伤引起的玻璃体增殖膜或增殖条索。糖尿病、视网膜静脉周围炎、镰状细胞病等引起的广泛玻璃体增殖或视网膜黄斑前增殖。

③球内异物:玻璃体内浮游或包裹的磁性、非磁性或非金属异物。

④玻璃体内肿瘤寄生虫:如玻璃体内生长的网织细胞肉瘤、玻璃体内猪囊虫等。

⑤复杂的视网膜脱离:A.有玻璃体牵引的牵拉视网膜脱离;B.巨大裂孔性视网膜脱离;C.外伤性锯齿缘离断;D.有裂孔牵引或后极部裂孔(如黄斑裂孔);E.无晶状体眼视网膜脱离;F.外伤玻璃体浓缩视网膜脱离;G.手术后多次复发的视网膜脱离。

7.3 (3)眼前、后节玻璃体手术适应证(Indications of Anterior,Posterior Segment Vitreous

operation):

①青光眼:A.溶血性或血影细胞性青光眼;B.恶性青光眼;C.无晶状体瞳孔阻滞性青光眼。

②眼外伤后晶状体浑浊合并玻璃体浑浊者。

7.4 (4)禁忌证(Contraindications):

①角膜浑浊,眼前后节均显示不清者。但目前已发展了一种“暂时性人工角膜”技术可处理这类情况。

②严重的眼外伤,眼球趋向萎缩者。

③有严重的呼吸或循环系统疾病不能耐受此手术者。

④视功能已丧失(无光感)者。

8 麻醉(Anesthesia)

玻璃体手术虽然精细而复杂,手术时间相对较其他手术长,但一般采用局部麻醉(即球后阻滞麻醉)多能胜任。常用2%利多卡因加0.75%布比卡因(2∶1或3∶2)球后注射3.0~3.5ml。为了加强药物的扩散,也可在麻药内加入透明质酸酶300~500IU。

对一些特殊情况,如儿童精神紧张者或玻璃体视网膜联合手术、复杂的玻璃体手术,估计手术时间超过2h者,最好采用全身麻醉

9 玻璃体手术步骤及基本操作

9.1 (1)手术步骤(Operation Steps)

以下介绍闭合式玻璃体切割术的手术步骤。

①切开结膜:一般采用缝线或钢丝开睑器开睑,距角膜缘2mm环形剪开球结膜(图8.9.5-0-16)。

②分离筋膜囊:用有齿镊夹起角膜缘旁结膜断缘,用剪刀顺着巩膜面向眼球赤道部分离筋膜囊,使四条直肌止端完全暴露。分离过程中注意勿穿破结膜(图8.9.5-0-17)。

③牵引直肌:用斜视钩钩出4条直肌,并用1号丝线从直肌下穿过做为牵引眼球之用(图8.9.5-0-18)。

④巩膜切口:一般采用3个切口(注液管安放在切割刀头上时可做两个切口),切口的位置一般选择在颞上、鼻上和颞下3个象限(图8.9.5-0-19A)。距角膜缘4mm(无晶状体眼可减至3mm)用穿刺刀平行角膜缘穿入玻璃体腔。切口的长度可根据切割器刀头的粗细及注液管的直径适当调整,一般穿刺刀刀头直径为1.4mm,最宽不超过2.0mm,刀柄长10cm。要求切口整齐,内外口宽度一致。颞上和鼻上两巩膜切口之夹角应在150°~170°之间(图8.9.5-0-19B)。

⑤安放注液管:注液管的位置常规选择在颞下象限,也可根据情况做适当调整。注液管针头的长度有2.5mm、4mm、6mm3种规格,最常用的为4mm。6mm针头仅用于玻璃体基部广泛增殖、锯齿缘离断或有视网膜全脱离者。注液管针头过短容易放入视网膜下腔,但过长有损伤晶状体的危险。2.5mm针头只用于无视网膜脱离的玻璃体浑浊者。放入注液管前应先用5-0或6-0尼龙线或丝线做巩膜切口预置缝线(图8.9.5-0-20A)。排出管内空气,确认注液管针头放入玻璃体腔后再结扎固定(图8.9.5-0-20B)。注液针头的斜面应朝向玻璃体腔(图8.9.5-0-20C)。

⑥放角膜接触镜:前部玻璃体或晶状体切除不必应用角膜接触镜,后部玻璃体切割则必须安放角膜接触镜。可根据手术的难易程度选择手持式或悬浮式接触镜,后者需在角膜上放一金属环,将接触镜放于金属环内(图8.9.5-0-21A、B)。

⑦插入导光纤维及切割刀头:一般右手持切割刀头,左手持导光纤维(多用执笔式),也可根据需要交换两手位置。调整显微镜放大倍率及聚焦,开动切割器,在导光纤维的引导下进行眼内各种操作(图8.9.5-0-22)。

⑧闭合巩膜及结膜切口:玻璃体切割操作完毕,按顺序先取出切割刀头,立即用巩膜塞塞住切口,再取出导光纤维,用显微剪剪除切口周围玻璃体。应用8-0尼龙缝线行双“8”字缝合,缝合深度相当于巩膜厚度的4/5(图8.9.5-0-23A)。球结膜切口应用6-0可吸收缝线或5-0丝线连续或间断缝合(图8.9.5-0-23B)。

9.2 (2)基本操作(Basic Techniques):

①切割刀头在玻璃体内移动的基本方式:切割刀头必须经导光纤维引导直视下小心移动,且动作不可过大。基本方式有:A.旋转动作,指以切割刀头为轴心自身旋转,不断改变刀头尖端缺口的方向,以提高切割效率(图8.9.5-0-24A);B.内外移动,根据切割病变的位置,行内、外推拉运动(图8.9.5-0-24B);C.倾斜移动,也称为清扫技术,即以巩膜切口为支点;刀头做上下摆动(图8.9.5-0-24C);D.内收和外展移动,指应用切割刀头使眼球向内或外旋转(图8.9.5-0-24D);E.水平位旋转移动,指围绕眼中心轴的左右旋转摆动(图8.9.5-0-24E)。

②切割刀头和导光纤维配合移动的基本方式:导光纤维是玻璃体内惟一的光源,其投照的方向、距离及强度对清晰显示切割刀头及病变的位置至关重要。二者密切配合是提高切割效率,减少术中并发症的关键。其要点是:A.上下移动:两个器械配合使眼球做上下转动,以便更清晰地显露周边部玻璃体(图8.9.5-0-25A);B.内外移动:切割刀头和导光纤维同时向内或向外移动,或一个向外,另一个向内移动,可显露巩膜切口附近的玻璃体病变(图8.9.5-0-25B);C.水平方位旋转移动:两个器械配合旋转,可迅速切除前部玻璃体(图8.9.5-0-25C)。

9.3 (3)开放式玻璃体切割术的操作要点(Technical Essentials of Open-Sky

Vitrectomy):开放式玻璃体切割术由于眼前节并发症较多(如角膜浑浊等)目前已很少应用,仅用于白内障手术玻璃体溢出、无晶状体眼瞳孔阻滞、未成熟儿视网膜病变、穿透性角膜移植术中玻璃体溢出等特殊情况。操作要点如下:

①白内障常规角膜缘切口,范围180°。

②切割刀头自10∶00~11∶00位进入前房,注液针自2∶00~3∶00位进入,灌注与切割同时进行,注意保持注吸平衡,防止吸引大于灌注,造成角膜塌陷,引起内皮损伤(图8.9.5-0-26)。

③切割刀头的吸孔应倾斜45°,只切割前部中轴部玻璃体,基部玻璃体应予保留。

④灌注针的斜面应朝向玻璃体腔,且应远离角膜内皮面,灌注压力不可过大,以防止灌注液在前房内形成“湍流”,过多冲击角膜内皮,导致角膜水肿

穿透性角膜移植中开放式玻璃体切割术。切割刀头由瞳孔区直接进入玻璃体腔,灌注针向瞳孔区滴液,边滴边切(图8.9.5-0-27)。

⑥开放式玻璃体切割术眼内操作技巧与闭合式切割术相同。

10 术后护理(Postoperative Care)

玻璃体手术是眼科手术中极其精细而又复杂的手术,尤其是严重的玻璃体增殖病变,手术难度大,眼内操作时间长。手术能否成功,除术者熟练的操作技术外,术后精心的护理也是十分重要的。一般应注意以下几点:

(1)术后为防止玻璃体出血,应严格限制眼球运动(尤其是术中有出血者),双眼盖眼垫包扎3~5d。

(2)一般玻璃体手术病人不强调绝对卧床,常用仰卧位(注气病人除外),在护理人员的帮助下,可自己进餐,下床大小便。

(3)对复杂的玻璃体手术行气-液交换或玻璃体内注气者,术后应严格选择体位,包括俯卧位坐位、低头位、侧卧位等,原则上使裂孔处于最高位。术后前5d,保持体位每日应不少于16h。尤其是应用膨胀性气体者,在气体膨胀期内更应严格控制体位,以免气体膨胀时进入视网膜下、前房内而导致新的并发症。

(4)为防止大小便次数过多及大便干燥,术后应进半流质软食,多吃水果和蔬菜,应补充足够的热量及蛋白质

(5)每日测体温1次。术后常规应用抗生素预防感染,术后24h第一次换药检查,要注意观察结膜、角膜及眼压,病人主诉有无疼痛等。

(6)术后3d应行裂隙灯及眼底检查,观察眼前节有无炎性渗出,玻璃体是否保持清亮,视网膜有无水肿等。玻璃体视网膜联合手术者应注意视网膜是否复位,视网膜下液是否已吸收,裂孔顶压是否确切,加压或环扎嵴是否完好等。

(7)术后5d拆除结膜缝线,单纯玻璃体手术一般术后7~10d即可出院。玻璃体视网膜联合手术或行气-液交换术者,一般术后2周可出院调养。

(8)术后3个月内仍应避免过度运动及过重体力劳动,至少每月应检查一次玻璃体及视网膜情况。3个月后可参加一般社会活动及恢复正常工作。

11 主要并发症(Complications)

玻璃体切割术是眼科手术中对眼内组织骚扰最大的一种手术。因此,适应证掌握不当或术者操作不慎,均会带来严重的并发症及难以想象的后果,重者甚至失明。手术者必须认真负责,熟练掌握操作技术,提高操作技巧,防止或减少并发症的发生。根据术后并发症发生的时间不同,可分为术中并发症、术后近期并发症(术后2周内)和远期并发症。

11.1 (1)术中并发症(Complications during the Operation):

①睫状体扁平部脱离及锯齿缘撕裂:常见于玻璃体基部增殖牵引,巩膜穿刺刀较钝,放入切割刀头及导光纤维头端时,推顶基部粘连增殖组织,造成扁平部脱离及锯齿缘撕裂。预防方法是应用锐利的巩膜穿刺刀,穿入眼内后瞳孔区应看到刀尖,然后用20号针头重复一次,以便于切割刀头的进入。如切割刀头进入眼内时有阻力,瞳孔区看不到刀头尖端,应退出刀头,重复行巩膜穿刺或扩大巩膜切口至2.5~3.0mm。

②灌注针头放入视网膜下,加重视网膜脱离:常见于视网膜全脱离,锯齿缘离断且断缘脱离较高时,术中可发现视网膜隆起。应立即停止灌注,重新安放灌注针或使用6mm灌注针。

③损伤晶状体:多由于术者操作不慎,切割刀头碰伤后囊或误切后囊,也有行巩膜穿刺时穿刺针倾斜角度过小,直接刺伤晶状体。轻度损伤不影响操作时,可暂不处理,留作后期处理。重度损伤导致眼内观察模糊、影响玻璃体切割时,可一并将晶状体切除,45岁以上的病人,因有较硬的晶状体核,应行晶状体囊内切割,以防晶状体核掉入玻璃体内。

④玻璃体出血:玻璃体内有新生血管增殖时,如糖尿病增殖性玻璃体病变、视网膜静脉周围炎、外伤性玻璃体病变等,术中可发生少量出血,操作不慎损伤视网膜或脉络膜血管时,可发生严重玻璃体出血,血液可进入玻璃体腔或视网膜下。一般少量出血可升高眼内灌注压(升高灌注液瓶),降低吸引。出血会自然停止,对粗大的新生血管出血,应用上法无效时,可使用水下电凝技术止血。对严重的玻璃体出血可应用玻璃体腔灌洗技术。对脉络膜血管出血常需终止手术,升高眼内灌注压,全身应用止血药。为防止术中玻璃体出血,应遵循先切浑浊玻璃体后处理新生血管、先电凝新生血管后切割的原则。

⑤损伤视网膜(医源性视网膜破孔或脱离):造成视网膜破孔的常见原因为:A.玻璃体后界膜与视网膜粘连紧密,分离粘连时视网膜撕破;B.靠近视网膜操作时过度吸引,误切视网膜;C.分离视网膜前膜时过度牵引;D.导光纤维和切割刀头两者配合操作不当,术中看不清刀头位置,误伤视网膜;E.术者操作经验不足,误将视网膜当作增殖膜切除。凡术中发生的视网膜破孔原则上均应处理。破孔在后极部者,可应用水下电凝或冷凝,玻璃体腔注气顶压破孔。裂孔位于赤道区或周边部者可酌情应用外加压或环扎术。

11.2 (2)术后近期并发症(Early Complications after the Operation)

术后近期并发症指玻璃体手术后2周内发生的并发症。

①眼压升高:一般发生在术后12~18h者,多由于术中玻璃体腔注入惰性气体(SF6或C3F8),气体膨胀或发生瞳孔、睫状环阻滞,使眼压升高;术后睫状体水肿、房水分泌增加或前房出血也是一个原因。由于眼压过高,可导致眼前段缺血综合征及视网膜中央动脉阻塞。发生在术后2~4d者,多为房角滤帘阻塞或破坏,常见原因为:①血影细胞或溶血性产物堆积;②残留的晶状体皮质碎屑;③新鲜血细胞或炎细胞;④术前即有流出道受阻(原有青光眼或陈旧性视网膜脱离)。由于气体膨胀引起的眼压升高,可给醋氮酰胺口服,以减少房水生成。或20%甘露醇静脉滴注(非完全性气液交换者)。眼压超过6.67kPa(50mmHg)则应考虑放出部分气体。对血影细胞形成的房角阻滞性眼压升高,应根据不同原因行前房冲洗或相应的抗青光眼措施。

②角膜水肿:目前已不常见,多由于灌注液选择不当或手术时间过长、过多冲洗(尤其是无晶状体眼)、损伤角膜内皮,造成严重的后弹力膜皱褶所致。预防方法:应选择目前较理想的灌注液-平衡盐液,提高手术技巧,术中灌注压不应过高。发生角膜水肿者可应用复方蜂蜜眼液点眼3~4/d,口服维生素类药物。

③巩膜切口感染:由于器械消毒不严格或术中污染切口所致。应立即行清创,抗生素液冲洗,必要时行细菌培养药敏试验。每日滴有效抗生素眼药水4~6次,晚上涂抗生素油膏,以防感染扩散至眼内引起眼内炎。

④玻璃体出血:常见于糖尿病增殖性玻璃体病变、视网膜静脉周围炎、玻璃体新生血管增殖、外伤性玻璃体增殖病变等。术中有微细新生血管出血或电凝止血不彻底,术后1~3d再发生出血,玻璃体浑浊,眼底不能窥见。一般应用常规止血药口服或肌注,如卡巴克洛10mg肌注,2/d,云南白药0.5g,2/d等。术后玻璃体出血多在3~4周内完全吸收。如2周后仍未见吸收,可应用703Ⅲ号,颞浅动脉旁注射,1/d,10次为1疗程。严重的玻璃体出血浑浊,应用常规治疗不吸收者,可在3个月后再次行玻璃体手术。

⑤眼内炎:是玻璃体手术最严重的并发症,虽然罕见,但往往造成严重后果。多发生于术后2~4d。一旦确诊,应立即行玻璃体腔灌洗,同时行前房水及玻璃体液培养及药物敏感试验。灌洗液中加庆大霉素10mg/500ml和地塞米松4mg/500ml,或应用先锋霉素Ⅱ号25mg/500ml。根据细菌培养及药敏试验结果,应随时调整抗生素,并应严格掌握剂量,以防视网膜毒性反应。玻璃体腔灌洗如有好的转归,可在1周后重复1次。

⑥视网膜脱离:由于术中损伤视网膜或切割刀头不锐利,术中过度牵引所致,此种视网膜脱离发展很快,往往在1周内造成全脱离,可有或无视网膜裂孔。一旦发现,应按视网膜脱离治疗原则处理。

11.3 (3)术后远期并发症(Late Complications after the Operation)

①继发性青光眼:由于虹膜和房角处长入新生血管膜,引起房角结构的破坏,房水排泄障碍,眼压升高。常见于糖尿病增殖性玻璃体病变术后、眼外伤行晶状体-玻璃体切割术后的病人,多发生于术后2~4周。此种青光眼目前尚无有效疗法,多数需行睫状体冷冻治疗

②复发性玻璃体出血:为玻璃体手术常见并发症,多发生于术后4~6周,常见于玻璃体新生血管增殖活跃、手术中增殖组织切除不彻底,或没有完全切除玻璃体后界膜,术后又发生新生血管增殖,引起玻璃体出血。还有一部分病人为原病复发或再发(另外一个部位),如视网膜静脉周围炎、视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变等。对复发性玻璃体出血的治疗要查找原因,首先应对症治疗,3个月后出血如无明显吸收,可考虑行第二次玻璃体手术。

③视网膜脱离:文献报道,成功的玻璃体手术后期发生视网膜脱离者占4%。多由于视网膜表面膜再增殖,或玻璃体切割不彻底,周边部残留玻璃体增殖牵引视网膜;切割刀头较钝,过度牵拉视网膜或碰伤视网膜(未形成裂孔),术后引起视网膜变性,形成破孔,导致视网膜脱离;视网膜表面异物行玻璃体切割取出术后,异物周围组织再增殖牵引视网膜等。术后发生视网膜脱离者应按视网膜脱离治疗原则处理。

④角膜失代偿:开放性玻璃体手术此并发症发生率较高,目前多采用睫状体平部闭合性玻璃体切割,此并发症已很少见。多由于术中过度冲洗,灌注液使用不当,手术时间过长或术后持续高眼压,造成大范围角膜内皮损伤,内皮“泵”作用消失致大泡性角膜病变,持续性角膜水肿不退。目前对角膜失代偿的治疗尚缺乏理想方法。保守治疗常用复方蜂蜜眼液、维生素AD注射液滴眼,4~6/d,部分病人有一定疗效。如眼压在正常范围,可在6个月后考虑行穿透性角膜移植术。

⑤白内障:发生白内障的原因有:A.过多的眼内灌注,对晶状体后囊的冲击,常引起后囊下浑浊,尤其是糖尿病病人或原有老年性、并发性白内障者更易发生;B.导光纤维或切割刀头在操作时碰伤晶状体后囊,往往在几周或几个月后发生白内障;C.眼内气体接触晶状体后囊,尤其是膨胀性气体,其毒性作用或对后囊的摩擦作用可引起后囊营养障碍,发生空泡样改变,轻者气体吸收后不留痕迹,重者可引起后囊下浑浊。因此,凡玻璃体腔注气者不应仰卧位,以免气体接触晶状体。同时应提高操作技巧,缩短术中灌注时间,预防白内障发生。

⑥迟发性眼内炎:比较罕见,可发生于术后几周或几个月后,原因尚不明确,多认为术前即有毒力低的细菌条件致病菌感染。也可能为内源性血路感染。治疗方法与早期眼内炎相同。

交感性眼炎:由玻璃体手术引起的交感性眼炎很罕见。多见于外伤眼,术前即有晶状体破裂或非细菌性眼内炎,多次手术或多次扁平部玻璃体切割,巩膜切口感染等。治疗上与一般交感性眼炎处理原则相同。

⑧眼球萎缩:多为复杂的眼外伤、复发性视网膜脱离、糖尿病牵引性视网膜脱离、视网膜、脉络膜或睫状体脱离行玻璃体手术后,视网膜未复位,睫状体功能低下,眼压极低,有时还伴有玻璃体出血,视力仅存光感或光感消失。眼球萎缩如趋于稳定,一般无需处理。如反复玻璃体出血,经常有疼痛感,睫状充血明显、患眼已无功能、对健眼造成威胁时,应当考虑行眼球摘除。

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  • 波切小助手
    2015/4/27 10:18:05 | #1
    玻璃体手术是现在治疗成功最高的视网膜脱落手术,方法安全,没有后遗症,很好的一种手术,手术后配合眼世优眼托趴着治疗,3个月左右就可以康复
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2012年11月25日 星期日 11:09:22 (GMT+08:00)
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2019/10/23 14:01:20