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玻璃体腔注气术

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目录

1 拼音

bō lí tǐ qiāng zhù qì shù

2 英文参考

intravitreal injection of gas

3 手术名称

玻璃体腔注气术

4 玻璃体腔注气术的别名

气性视网膜固定术;pneumatic retinopexy;玻璃体腔内注气术;玻璃体内注气术

5 分类

眼科/视网膜脱离手术

6 概述

以往玻璃体腔注气仅作为视网膜脱离手术中恢复眼压的一种措施,或当用巩膜外或层间加压术等方法封闭裂孔困难时应用。近年来,注气开始单独作为一种视网膜脱离手术的方法应用,称为充气性视网膜固定术(pneumatic retinopexy),即经结膜冷凝封闭视网膜裂孔,并由睫状体扁平部向玻璃体腔注入膨胀性气体,通过病人保持特定头位,使气泡从球内顶压封闭裂孔。一旦裂孔被气泡关闭,色素上皮泵就可很快将视网膜下液吸出,使视网膜复位、裂孔处冷凝形成的粘连,防止气体逐渐吸收视网膜脱离的复发。

对于赤道后的裂孔,在视网膜下液吸收后,可经激光光凝封闭裂孔。而在间接眼底镜下可较方便的完成光凝操作,通过头位的变动,让开气泡对视线的阻挡。

对于黄斑裂孔性视网膜脱离,甚至单纯行玻璃体腔注气,而不对裂孔做任何其他处理,就能达到视网膜复位的目的,使手术损伤小,而且非常简便。

7 关于视网膜脱离

临床上的视网膜脱离(retinal detachment)是视网膜内九层(神经层)与视网膜外一层(色素层)之间的分离,并非视网膜与脉络膜分离。

视网膜神经层与视网膜色素层同源于神经外胚叶。在胚胎期,眼杯由内、外两板形成。内板发育为视网膜的神经层,即从内界膜到视细胞的内九层;外板发育为视网膜色素上皮层。二者除在视乳头及锯齿缘处紧密粘连外,其余部分仅由色素上皮的突起及黏多糖物质将二者松松地贴在一起。视网膜色素上皮层的外面为脉络膜的玻璃膜,是一层弹力膜。该膜有两个组成部分:外层被称为弹力层,系脉络膜毛细血管层的浓缩,很薄,厚度仅0.5μm。其来源于中胚叶,因而称为玻璃膜的中胚叶之部。内层被称为表皮层(culicular lamina),为色素上皮的分泌产物,比外层厚(约2μm厚),为均匀一致的膜组织,为黏多糖所构成。因其来自色素上皮,故被视为玻璃膜的外胚叶之部。内层实际上就是色素上皮细胞的基底膜。因为色素上皮层内面与视网膜神经层仅为接触,而外面与脉络膜的玻璃膜牢固结合,故在一些致病因作用下,色素上皮与神经上皮之间分离,形成临床的视网膜脱离。

自1851年Helmholtz发明检眼镜后,人们才对视网膜脱离有了进一步的了解。1923年Gonin首先用烧灼视网膜裂孔部位的方法,通过组织粘连封闭裂孔使视网膜脱离复位。此后,在检查技术和诊断方法上的进步,如双目间接眼底镜和三面镜结合的术前检查,使医生能充分了解眼内情况,特别是视网膜裂孔数目、位置、形状大小以及和玻璃体的关系等情况,为选择手术治疗提供重要依据。手术技术方面的进步,如晶控电凝器的使用及电极的改进、冷凝器及激光机的应用,使视网膜脱离手术有了更有效、损伤更小的封闭裂孔手段。但迄今Gonin的手术原则仍被人们所公认。即:首先必须找到并封闭所有裂孔,这是视网膜复位的关键。其次,放出视网膜下液,可促进脱离的视网膜复位。但如果存在视网膜与玻璃体之间的粘连牵拉,单纯靠封闭裂孔及放液手段难以使手术成功,需要缩小眼球内容积,松弛或除去对视网膜的粘连牵拉。为此,20世纪30年代Lidner开始采用巩膜缩短方法,到50年代,Schepens和Custodis分别开始采用巩膜层间加压术巩膜外加压术。目前,结合玻璃体手术等方法,使手术成功率大大提高。而且对某些以往认为无法手术的孔源性视网膜脱离或以往认为不适合手术治疗的非孔源性视网膜脱离,可以通过不同手术方法的有机结合,进行手术治疗(图8.8.7-0-1~8.8.7-0-3)。

8 应用解剖

8.1 (1)重要的眼球表面标志(Surface Marks of the Eyeball):

①锯齿缘(ora serrata):与角膜缘的距离在鼻侧为7mm,颞侧为8mm。在远视眼,此距离稍短,而高度近视眼可增至9~10mm。

②赤道部(equator):距角膜缘约14mm。

③涡状静脉(vortex veins):一般有4支。下面2支位于下直肌两侧,在赤道部后5~6mm;上面2支位于上直肌两侧,在赤道部后6~8mm;在上斜肌之后或被它覆盖。涡状静脉均向后倾斜地穿出眼球,有时在巩膜内潜行1~1.5mm。涡状静脉的数目有时也可为5~6支。

黄斑部(macula):在下斜肌止端的鼻侧缘向后上方2.2~2.3mm处。但仍有个体的差异。有些高度近视眼病人,黄斑部的眼球外标志可达到下斜肌止端内上方4~6mm处(图8.8.7-0-4)。

8.2 (2)巩膜的厚度(Thickness of the Schlera)

巩膜(sclera)在眼球壁各部的厚度有所不同。角膜缘至直肌止端处厚0.8mm;直肌及斜肌肌腱附着处下方厚0.3mm;该处肌腱与巩膜融合后的厚度为0.6mm;赤道部和各眼外肌下面厚0.5mm;其余各部包括锯齿缘后各直肌之间,赤道部后至眼球后极厚0.75~1.0mm(图8.8.7-0-5)。

视网膜(retina)在锯齿缘处最薄,向后逐渐增厚。在黄斑部及视乳头边缘处最厚,而中心凹最薄。由于周边部视网膜薄,营养差(易发生终末小血管闭塞),故视网膜变性萎缩多发生于此处,所以大多数裂孔位于周边部。

脉络膜(choroid)前部厚约0.1mm,血管较细。后部较厚约为0.22mm。所含血管较多、较粗大

8.3 (3)视网膜与周围组织的黏着(Retinal Adhension with the Surrounding Tissues)

玻璃体(vitreous)是由胶原样原纤维构成网架,其上附有透明质酸分子,后者结合大量水分子形成的黏弹性胶体。外围部分密度较高,称玻璃体膜(hyaloid membrane)。视网膜在视乳头边缘和黄斑部周围与此膜粘连紧密,其次为赤道部附近。

在锯齿缘前有2mm宽的区域,玻璃体与睫状体平坦部(pars plaua)睫状上皮紧密黏着,该部称玻璃体基部(vitreous base)。当该部脱离时,睫状上皮随之脱离附于玻璃体上。视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)与感光细胞外节有着生理性的嵌合式粘连(interdigital adhesion),这种粘连较弱。但在黄斑部,锥细胞密集,外节较长,此处RPE绒毛也细长,包绕锥细胞外节,其间隙中充满黏多糖,故黏着牢固。而越向周边,这种黏着力越弱,这是构成单纯黄斑裂孔视网膜脱离,仅采用球内注气是视网膜粘连复位的解剖基础。

当视网膜脱离时,仅在视乳头和锯齿缘部视网膜附着是最牢固的。

9 适应

玻璃体腔注气术适用于:

1.单纯黄斑裂孔性视网膜脱离(图8.8.7-1,8.8.7-2)。

2.单一或一组裂孔,直径小于1个钟点,且位于上方8个钟点内的孔源性视网膜脱离(并符合单纯透热凝固术的适应证和禁忌证),可采用充气性视网膜固定术。

3.视网膜脱离手术中低眼压,眼球塌陷。

4.视网膜脱离术中或术后用于展平视网膜,封闭其他后极部裂孔、巨大裂孔等。

5.眼内手术的气-液交换(见玻璃体手术)。

10 禁忌症

手术后需采取一定头位及姿势,因此不合作者如小儿或身体特别虚弱者尽量不用

11 术前检查

11.1 (1)病史与检查

手术前必须详细了解病史。眼科病史应包括:①现有的眼病及其特殊症状和时间;②以往患过的眼病;③有无头部及眼外伤;④眼科治疗情况;⑤家族史。除眼科病史外,还应详细了解全身疾病史。

术前应对病人做全身检查,包括血压、血、尿、便常规、血糖、胸片、心电图、肝功能包括HBsAg检查等;眼科常规检查,包括视力、光感光定位、视野、眼压、房角、屈光状态、眼位及眼球运动等。此外,应充分散大瞳孔,详细检查眼底及玻璃体并绘制眼底图。

眼底检查注意:①视网膜脱离范围、部位、形态;②裂孔大小、形状、数目及部位,裂孔是否卷边;③视网膜变性区的类型、部位及范围;④视网膜固定皱襞及范围;⑤裂孔附近的标记如血管、色素、出血等,以便于手术时核对裂孔位置。

玻璃体检查应注意是否有玻璃体视网膜牵拉(vitreoretinal traction)及牵拉的部位。玻璃体后脱离、浑浊、出血、浓缩及萎缩情况。如为无晶状体眼,还应注意玻璃体前界膜的完整性及是否有玻璃体脱入前房

侧眼检查可为患眼的鉴别诊断提供一定依据。如发现视网膜干性裂孔、变性或炎症等,视情况还可给予预防性治疗。

有条件或必要时可选择视网膜电流图、超声波检查等。为鉴别诊断可做荧光眼底血管造影、眼部CT、磁共振、透照试验及放射性核素32P试验等检查,对判定视网膜功能、鉴别诊断有很大帮助。结膜囊细菌培养对术后感染时的治疗可提供参考。

诊断要求满足下列四点:①全部视网膜裂孔;②玻璃体视网膜牵拉;③眼部并发疾病;④全身并发疾病。

眼底绘图对于视网膜脱离手术具有重要意义。眼底描绘图记录方法如图8.8.7-0-6。图中罗马数字代表时钟位,内圈为赤道,中圈为锯齿缘;外圈为睫状体扁平部的前界。如用双目间接眼底镜检查时,将图倒放绘制后正过来即可获得眼底正位图。

绘制眼底图的颜色选择:

红色加蓝边——视网膜裂孔;

红色——动脉微血管瘤、出血(视网膜前、视网膜内或视网膜下出血);

蓝色——静脉、脱离的视网膜及视网膜皱褶;

绿色——屈光间质浑浊,包括玻璃体出血

黑色——视网膜和未脱离视网膜处脉络膜的色素沉着

棕色——脱离的视网膜下色素沉着;

白色——正常的视网膜;

黄色——新鲜的电凝或光凝斑、活动性脉络膜视网膜炎和视网膜水肿(如黄斑水肿);

紫色——扁平的新生血管;

橘黄色——隆起的新生血管。

11.2 (2)视网膜裂孔查找方法(Method of Finding Retinal Breaks)

查找视网膜裂孔(retinal breaks)是手术治疗视网膜脱离的关键步骤。裂孔可有不同形状,如圆形裂孔(retinal hole)多为变性引起,故常在视网膜变性区内;马蹄形裂孔(horseshoe-shapedtear)多与牵拉有关,因此常可见玻璃体索条;而锯齿缘离断(retinal dialysis)常有外伤史。超过90°的裂孔称为巨大裂孔(giant retinal tear)。

11.2.1 ①间接眼底镜检查(Indirect Ophthalmoscopy)

双目间接眼底镜的可视范围广、景深大、照明强,结合巩膜压陷方法,可以查找从后极部至眼底周边部的各视网膜区域裂孔,有时屈光间质比较浑浊也可以检查。但看到的是倒像,初学者需多加练习才能熟练掌握。

间接眼底镜检查时,应注意:手持透镜(一般为+20D,放大倍数2.3×)较凸的一面朝向检查者(图8.8.7-0-7,8.8.7-0-8),才能获得最佳眼底图像效果。为避免反光位于透镜中央,可将透镜稍倾斜。一般先检查上方周边部,因为向上方注视光幻视作用最弱,而且周边部视网膜对光的敏感性不如后极部。开始光源可暗些,病人适应后逐渐增加亮度。由于视网膜脱离的面积越大,对光的敏感性越差,所以对全视网膜脱离的病人,亮度调至最大往往也能耐受,但由于黄斑部不能用强光照射时间久,应注意光损伤问题。

可让病人转动眼球或检查者移动头位,使检查者的视线正对着要检查的象限,将4个象限及后极部全部查完,确定了视网膜脱离的界限及所有裂孔后,再跟踪视网膜血管从视乳头至周边部。

结合巩膜压陷方法不仅能看到平时看不到的周边眼底以查找靠近锯齿缘的裂孔(图8.8.7-0-9),还可通过不断地轻轻移动巩膜压陷器,增加立体感并改变光反射的方向,使裂孔看的更清楚,并有助于发现小裂孔。压陷部位脉络膜、视网膜色素上皮较未压陷处暗,而且比视网膜暗,因此增加了裂孔与视网膜的对比度,使裂孔呈黑点状。由于压陷处视网膜倾斜度增加,视网膜透明度减低,裂孔后缘更容易看清楚。另外,有时压陷眼球可看到玻璃体基底后部的小裂孔瓣。

一般可隔着眼睑压陷巩膜。如检查上方周边部,把压陷器的头放在上睑睑板上缘,让病人睁眼向上看。如检查中周部,让病人向正前方注视。

检查下方眼底时,要让病人睁眼,以免闭眼时Bells反射使眼球上转影响检查。在做鼻侧或颞侧周边部检查时,隔眼睑检查有时稍困难些,必要时,表面麻醉后,经结膜面压陷巩膜。

应注意压陷器头对巩膜加压的力量方向应与眼球近切线(图8.8.7-0-10A),而不要对球壁垂直加压(图8.8.7-0-10B),以免引起病人疼痛。压陷器的轴向与要检查的子午线一致,不要斜方向,以免对压陷的部位判断不准确。压陷力量不要过大,特别是对白内障等手术后不久,或青光眼病人,有使伤口裂开或眼压骤升的危险。

11.2.2 裂隙灯三面镜检查(Biomicroscopy with Three-Mirror Contact Lens)

裂隙灯三面镜不但可清楚地观察眼底各部,还可详细了解玻璃体情况。三面镜各部分能看到的范围分别为:Ⅰ号镜—后极部30°;Ⅱ号镜—30°至赤道部;Ⅲ号镜—赤道部至锯齿缘;Ⅳ号镜—房角,也可见极周边部眼底(图8.8.7-0-11~8.8.7-0-13)。

特别对眼底镜不易识别的小裂孔、板层裂孔层间劈裂、扁平脱离等细微改变的判别非常有用。视网膜裂孔是全层抑或板层的,有时不易鉴别。当裂孔外围视网膜下有积液,范围不超过10D者,算作真裂孔无视网膜脱离。当裂隙灯光通过视网膜裂孔时,光线不连续有错位,如视网膜下积液较多,错位更明显,这样的裂孔属全层穿通;如光切线虽中断,但错位不明显且裂孔边缘平贴,无网膜下积液,则为板层裂孔。

近年在三面镜检查基础上又结合了巩膜压陷方法。这种类似三面镜的接触镜上附有巩膜压陷装置,称睫状体镜(图8.8.7-0-14),在通过反光镜检查眼底时,该部位巩膜被压陷使视网膜隆起,周边部眼底和睫状体平部均一览无余。对查找锯齿缘部小裂孔特别是裂隙样裂孔等,较普通三面镜更好。

11.2.3 ③根据临床判断查找裂孔(Finding Retinal Breaks According to Clinical Features)

病人最初的视力障碍部位及视野缺损情况,对推测裂孔位置很有意义,如病人述说鼻下方视野最先受损,就应重点检查颞上方视网膜是否存在裂孔。

视网膜脱离的形态对推测裂孔位置也有重要意义:①上方某象限视网膜脱离,裂孔常在脱离区的上部(图8.8.7-0-15A);②上半视网膜脱离。裂孔常在12点钟附近(图8.8.7-0-15B);③下半视网膜脱离,裂孔常在视网膜脱离向上延伸的一侧上部(图8.8.7-0-16A);④下半视网膜脱离,两侧相等,裂孔常在6点钟附近(图8.8.7-0-16B)。对有分界线(demarcation line)的视网膜脱离,裂孔常在分界区内。如分界线较长,裂孔多在分界区的高位处(图8.8.7-0-16C)。分界线表明以前曾有过静止性的视网膜脱离,其颜色为白色,如有色素沉着呈棕褐色,代表着脉络膜视网膜炎症粘连、视网膜胶质增生、视网膜色素上皮色素增生或脱色素改变;⑤视网膜脱离超过3~4周,下方呈半球形隆起,则裂孔常在上方某一象限内(图8.8.7-0-16D);⑥全视网膜脱离,裂孔可在眼底任何部位,但多在上方周边部(图8.8.7-0-17)。

11.2.4 ④根据裂孔分布频度查找裂孔(Finding Retinal Breaks According to Distributive Frequency)

由于裂孔在各象限发生的频度不同,有无明确眼钝伤史,裂孔发生部位的比率也不同。因此,在查找裂孔时的注意力和时间分配上应有所侧重,有助于快速、准确地查到裂孔,特别是门诊初诊时。一般裂孔最多发生在颞上象限,颞下及鼻上象限次之,鼻下象限最少。Schepens对1489例非外伤性视网膜脱离病人的统计,60.2%裂孔位于赤道部附近,21.5%位于锯齿缘附近,1.3%位于后极部,17%位于其他部位。而对143例眼钝挫伤后视网膜脱离病人的统计,59.4%裂孔位于锯齿缘附近,8.4%位于赤道部附近,9.1%位于后极部,23.1%位于其他部位。

11.2.5 ⑤裂孔查找困难时的处理(Management of Difficulties to Find Retinal Breaks)

约有5%~10%的孔源性视网膜脱离病人查不到裂孔。常见的有如下一些原因:

A.视网膜呈泡状隆起,遮挡住存在裂孔处的视网膜。可采用双眼包扎卧床1~2d,使视网膜平复些常可能查到裂孔。同样方法对玻璃体出血或浑浊病人也适用。注意头位置于能使出血或浑浊下沉,暴露出视网膜脱离区或可疑裂孔的部位。如果在病人晨起前检查眼底更清晰些。

B.瞳孔散大困难。一般局部点用一次10%去氧肾上腺素和1%阿托品可使瞳孔能充分散大。但有些病人可能需要先涂3%阿托品眼膏,再点10%去氧肾上腺素2~3次,甚至需结膜下注射混合散瞳剂。应特别注意:对老年或心血管疾病病人用药需慎重,用去氧肾上腺素浓度以5%或2.5%相对安全些。如瞳孔散不大,不要反复多次点药,以免造成全身中毒。对前列腺肥大病人尽量不用阿托品眼膏和眼液。有虹膜后粘连或机化膜影响瞳孔散大时,行激光松解粘连或虹膜切除后再检查眼底。

C.晶状体浑浊。如只是在赤道部,影响周边部视网膜观察,可在绘眼底图时空下未看见的区域,留在术中,放出视网膜下液,眼球较软时,通过巩膜压陷查找该部位裂孔。如晶状体浑浊,眼底根本看不清,可同时做晶状体切割和视网膜复位手术,术中通过眼内照明查找裂孔(此法也适用于重度玻璃体浑浊)。一般不分两步手术,因为无晶状体眼的视网膜脱离手术预后较差。

D.锯齿缘部裂孔,有时用三面镜等看不到极周边部,特别是裂孔较小或不易显露时,用睫状体镜或间接检眼镜结合巩膜外加压能清楚看到裂孔。

11.3 (3)视网膜裂孔定位方法(Localization of Retinal Breaks)

找到所有裂孔后,要对每一裂孔的位置准确定位,才能缩短手术时间,有把握而又损伤小地封闭裂孔,提高手术成功率。同时,对制定手术方案也有重要意义。视网膜裂孔定位方法也适用于眼内囊虫定位。

11.3.1 ①直接检眼镜定位法(Direct OphthalmoscopeMethod)

充分散瞳后,病人向正前方注视,用直接检眼镜可以看到的裂孔,一般在40°以内,如果要尽力向周边寻找才能看到的裂孔在60°左右。眼球向一侧转动才能看见的裂孔在70°左右,相当于角膜缘后11mm。视乳头直径为1.5mm(弧距),因此裂孔位置可用视乳头直径为尺度测量。例如裂孔位在眼底可见的最周边部后1个视乳头直径,则裂孔在巩膜上应位于角膜缘后11+1.5×1=12.5mm,同时标注上裂孔所在时钟位。这种定位方法比较适用于较靠周边和位于视乳头或黄斑不远的裂孔,因为根据这些标志与角膜缘的已知距离加以计算即可。

11.3.2 ②手持弧形视野计定位法(PerimeterMethod)

病人手持视野计,并注视中央固视标,检查者用直接检眼镜看到裂孔,边远移检眼镜边调节屈光度数,使始终能看清裂孔,然后迅速转动视野弓到检眼镜光束上,光束落在视野弓上的角度即为投射角。可取几次测得角度的平均值。依据视野计角度数值查表获得裂孔距角膜缘的距离。方位可根据视野计轴心部的指针获得或直接估计时钟位。

如果裂孔≥2个视乳头直径,需分别确定出裂孔前后缘与角膜缘的距离及两端子午线方位。此法较适合于赤道附近的裂孔定位,比较准确。但对于视网膜脱离较高处的裂孔,定位较实际裂孔位置偏后一些(图8.8.7-0-18),特别是上方球形脱离,遮盖视乳头及黄斑,赤道部裂孔可能在相当视乳头的位置。如同时伴锯齿缘脱离,裂孔移位就更明显。子午线方位有时也稍偏离,特别是球形脱离而裂孔位于其边缘时(图8.8.7-0-19),应在术中放液后加以修正

11.3.3 ③术中定位法Localization During Operation)

裂孔定位在暴露巩膜后进行。常用的手术台上定位方法有如下几种:

A.巩膜透热定位法。按术前计算的裂孔位置,在巩膜表面用亚甲蓝或煌绿乙醇作出标记,然后用球形电极在该处做透热,用检眼镜观察视网膜上白色透热斑与裂孔位置是否符合,如有误差按视乳头直径计算校正,以确定裂孔确切位置。当视网膜下液多,巩膜距视网膜远时,视网膜透热斑不易出现。

B.直接定位法。这是在眼底镜观察下使用巩膜压陷法确定裂孔位置的方法,多采用间接立体检眼镜。如术中瞳孔缩小或屈光间质浑浊,可选用直径28mm的透镜(+20~+30D)或Nikon非球形透镜(aspheric lens)。Urrets-Zavalia定位器是一种兼有巩膜压陷并巩膜标记的器械(图8.8.7-0-20)。

先把该器械头端平放,当巩膜压陷器用。随着巩膜的压陷,视网膜向内隆起,呈波纹状,棕褐色的突起部位即是压陷处。当压陷位置恰位于裂孔处,将器械头端旋转90°,稍用力使尖端在巩膜上压出深灰色印记,立即翻转眼球标记(图8.8.7-0-21),这种器械印记清楚,不会使巩膜穿孔。也可用有齿弯镊或其他类似器械代替,但忌用尖端锐利器械,加压应适当,以防巩膜穿孔(图8.8.7-0-22)。

随着冷凝器的广泛应用,在直视下冷凝已成为主要的定位手段,可直接证实位置的正确与否(图8.8.7-0-23),并封闭裂孔。

直接定位法简便、准确,能明显缩短手术时间,并可避免反复巩膜透热或冷凝定位所致的损伤和炎症刺激,特别是对巩膜透热视网膜无反应时,只能根据此法定位。同时可对术中新发现的裂孔或新形成的裂孔定位。

C.巩膜透照定位法。将特制的导光纤维巩膜透照灯置于术前测定的裂孔位置处,观察眼底,当裂孔位于透照灯光斑区中央时,立即用导光纤维头端附有的透热电极透热电凝,使在眼底及巩膜表面均留有痕迹。巩膜上的透热点是为裂孔位置。此法可同时区别是否存在眼内肿瘤等。

有些病人采用上述几种方法均不能精确定位。如视网膜高度隆起,需先放出视网膜下液,视网膜较平坦后,再定位就不会再困难。如放液后眼压过低,应采取措施,用棉棒在眼球表面施压,或向玻璃体腔注射平衡盐水,这样才不致因眼压突降产生脉络膜渗漏或出血。有时,通过放视网膜下液,玻璃体注射平衡盐水,可能展平视网膜皱襞,发现术前未能发现的隐藏裂孔。

12 手术前准备(Preoperative Preparation)

视网膜脱离手术前,术者应在详细了解病史情况下(包括现有眼病及其特殊症状和发生时间;以往患过的眼病;外伤或眼部手术史;家族史;全身情况等),仔细检查眼底,必要时可反复检查,以充分了解视网膜脱离范围、部位及形态;裂孔大小形状、数目及部位;视网膜变性情况;玻璃体视网膜增殖情况;熟悉裂孔附近的解剖标记等,便于术中核对和辨认。有必要时,可选择透照试验及辅助检查如超声波、视网膜电流图、眼底血管造影、眼部CT、磁共振、放射性核素32P检查等,以资诊断和鉴别诊断。总之,在手术前,术者应尽力明确下列五点,以便做到心中有数:①诊断;②全部裂孔;③玻璃体视网膜牵拉;④眼部并发疾病;⑤全身并发疾病。

12.1 全身准备(Systematic Preparation)

同一般内眼手术常规。对有内科疾病(如高血压心脏病、糖尿病等)的病人,应给予相应处理,必要时请有关科室会诊。手术前晚睡前及术前给予镇静剂。

做好病人精神上的准备,如解释手术情况,交代手术预后和可能发生的并发症及预防措施,消除病人的恐惧心理,取得其主动的配合。

12.2 ①卧床和包眼(Bed Rest and Eye Patching)

早年,视网膜脱离手术前要求病人卧床数日,目的是使视网膜平伏,有利手术。但由于卧床可诱发一些不利的并发症,如心血管并发症,特别是肺栓塞。另外造成精神压抑,术后体力恢复时间延长等,因此,除下列情况外,不必卧床:A.诊断性目的,如查找裂孔;B.改善视网膜位置,如高度隆起的球状视网膜脱离,玻璃体液化卧床可使视网膜平伏,手术更容易更安全,特别是对不准备放视网膜下液者。一般采用裂孔低位原则。另如,对巨大裂孔视网膜反转的病人,由于经济或设备条件有限,不能做玻璃体手术,采用适当头位卧床,借助重力作用,可能使反转的视网膜瓣复位,靠近色素上皮,倒出裂孔中的玻璃体,而有可能通过传统的视网膜复位手术进行治疗。C.防止黄斑部视网膜脱离。

眼球运动可引起玻璃体和眼内液体的惯性力,增加玻璃体视网膜牵拉,产生液流。包眼能有效限制眼球运动。但眼球运动为双眼性,因此如需包眼,应采用双眼包扎。一组312例视网膜脱离病例的结果表明,经术前双眼包扎,其中24%视网膜明显平伏或部分复位。28%视网膜实际上完全复位,并单纯行光凝、电凝或冷凝获得成功(87/88例)。除此之外,对于其他一些情况,如裂孔部位血管桥或已发生血管撕裂出血,包眼可防止血管破裂或使玻璃体出血下沉,有利于眼底检查和手术视线。对于巨大裂孔,眼球运动常促使裂孔迅速扩大,而包眼可减少其延伸扩大的机会。

12.3 ②散瞳(PupillaryDilation)

看清眼底,对成功完成外路视网膜脱离手术(如巩膜加压术)十分重要,而散大瞳孔并使瞳孔在术中保持散大状态是顺利手术的重要保证。一般在病人术前1~5d,即可给予1%阿托品点眼。术前1h,开始给予复方托品酰胺或5%去氧肾上腺素点眼,每10~15min 1次。也可用Mydrin-P。用1%环戊通(cyclopentolate)和10%去氧肾上腺素(phenylephrine)联合使用,可有效充分散大瞳孔。一般在术前1h开始,每隔20min点眼1次,每样1滴,共3次。由于高浓度去氧肾上腺素对心脏有明显影响,对老年人和心脏病病人要慎用,或改用2.5%的去氧肾上腺素。如由于虹膜后粘连瞳孔无法用药物散大,需要在术中用虹膜拉钩开大瞳孔或前房注入高质量黏弹剂分离粘连使瞳孔散大。

12.4 ③预防感染(Prevention of Infection)

对术前是否预防性给予抗生素仍有争论。在无急或慢性外眼炎症的体征时,可能不需要全身应用。术前可给予局部滴用抗生素,以减少结膜和睑缘的细菌量。常用广谱抗生素如:0.3~0.5%妥布霉素,0.3%庆大霉素或0.25%氯霉素,每日4次。为减少睫毛污染手术野的机会,术前可剪除睫毛。如果有明显的眼睑炎或结膜炎,应尽可能考虑推迟手术。

12.5 皮质类固醇激素应用(Steroids Application)

对于视网膜脱离,同时有葡萄膜炎症表现者,应先给予激素治疗,控制炎症,然后再考虑手术。特别是对孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离者,应在术前全身给激素(如静脉点滴)剂量比一般常规用量要大些,并同时给予散瞳并包扎双眼,有助于脉络膜上腔液体吸收并减轻术后炎症反应。经处理,脉络膜脱离多能明显减轻或消失。

13 麻醉和体位

充气性视网膜固定术采用球后麻醉及丁卡因表面麻醉。

14 手术步骤

如行充气性视网膜固定术,按经结膜冷凝术行裂孔直接定位及封闭裂孔,然后再注射气体。

14.1 1.气体准备

消毒空气:用5ml玻璃注射器,接一较长的针头,将针头中部放在酒精火焰上烧红后,边烧边慢慢抽吸,空气经针头高温消毒。如有微孔过滤器,可接到注射器上,直接抽取过滤的空气,更为方便。空气吸收较快,一般注入玻璃体后2~3d大部分被吸收,但多能满足所需的作用时间,而且安全、易得。②六氟化硫(SF6):最好是用时直接从贮气的钢瓶中抽取。因为用分装在小瓶中的SF6,最终注射时浓度往往不准确。将一端接有三通开关的橡胶管或硅胶管的另端连接到钢瓶上。排尽胶管中的空气,并使充满SF6(形成稍>大气压的压力),关闭钢瓶阀门。取5ml玻璃注射器接微孔滤器由三通开关获得SF6,借助胶管中SF6气体压力使注射器充入所需量的气体,不用抽吸注射器。如果需稀释成不同浓度,应先抽SF6,后抽空气,以求准确。SF6吸收缓慢,可在玻璃体中维持10d以上,注入玻璃体腔后,周围组织中的氮和氧气可进入气泡中,故使用的浓度较大时,术后体积会增大。100%的SF6注入后,体积能增大1倍,因此如注入量过多,易引起继发性青光眼等严重并发症。故注入量大于1.0ml,常规配成40%~50%的浓度。③其他膨胀性气体(C2F6、C3F8、C4F10和C4F8等):例如C3F8,在玻璃体中维持时间更长,体积增大更明显,使用时应更慎重(详见玻璃体手术)。

选择注射气体的种类和浓度,主要考虑需要气体顶压的范围、能够注入眼内的气体量和需要气体在眼内维持多长时间的有效顶压作用三个方面。如允许注入的量较大(如1.5~2.5ml),就应用空气或较低浓度的膨胀性气体。如允许注入的量很小(如0.75~1.0ml),就可选用较大浓度的膨胀性气体。

14.2 2.气体注射

①注射部位:理想的注射部位是位于角膜缘后4~5mm,两直肌之间的睫状体扁平部。②注气方法:将眼球旋转使注射部位位于上方并固定不动。可由术者一手持镊子夹住直肌止端,或由助手牵拉相邻两直肌牵引线完成。必要时病人可配合头的转动达此目的。需在放视网膜下液后注气者,应使注气时放液口位于低处,注射部位仍在上方。例如:上方球形视网膜脱离,放液口在上直肌附近,则注气部位选在下直肌的颞侧。当视网膜下液开始流出后即旋转眼球至所需位置,不然眼球太软后不易操作,并增加脉络膜出血的机会。

注射针头应锋利、细而短,用1ml一次性皮内注射器针头,在眼压较低情况下也能较顺利刺入,也可用27号或30号针头。

进针时,针头垂直刺入巩膜约7mm,针尖朝向玻璃体中央,以免损伤晶状体囊膜。当通过瞳孔证实针尖在玻璃体腔中(图8.8.7-3A),而没有针头将扁平部无色素上皮顶起的现象(图8.8.7-3B),才能注气。

注气时先把针头稍抽出一部分,使之刚能看到尖部。缓缓而速度均匀注入气体,并使针头在气泡中,这样可保证形成一单个大气泡(图8.8.7-4A),借其表面张力达到最佳眼内顶压效果。如果针头伸入眼内过远,易形成许多小气泡(图8.8.7-4B),并增加损伤视网膜的危险。

气体的注入量,如为顶压裂孔目的,以能达到1~1.5ml较为满意。注气时,应同时观察眼压,指测眼压略高于正常为止(约4.0kPa,即30mmHg)。一般视网膜下液放出较多者,允许注入的量也较多。因此强调注射部位如不能在最高点,则放液位置应相应后移。否则,当注气时,周边部视网膜先平复,如果放液口在这个区域,将会过早闭合,使后部视网膜下液排不出而影响气体注入量(图8.8.7-5)。

不能靠气体压缩的方法达到增加气体注入量的目的,因为即使眼压增至6.7kPa(50mmHg),气体体积仅压缩5%。必要时可采用前房穿刺的方法,或抽吸玻璃体液

14.3 3.调整体位

手术结束,调整头位及体位使裂孔在上方,保证气体上浮压迫裂孔。必要时(如裂孔缘不平复),可先设法通过头位改变,使气体沿视网膜面滚动有助于展平视网膜和压住掀起的裂孔瓣(详见巨大视网膜裂孔视网膜脱离的手术)。

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开放分类:手术眼科手术视网膜脱离手术
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  • 评论总管
    2019/6/20 7:38:33 | #0
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