1 手术名称
鼻中隔穿孔修补术
2 别名
鼻中隔穿孔修复术；repair of perforation of nasal septum
3 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿的手术
4 ICD编码
21.8802
5 概述
鼻中隔穿孔可因天花、结核、梅毒或长期在镀镍厂工作接触铬酸后而引起，亦有原因不明的自发性穿孔或因施行鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔脓肿而发生（图9.4.3.2-1）。
6 适应证
鼻中隔穿孔修补术适用于由于各种原因所造成的鼻中隔穿孔：
1.无论因疾病或手术后形成的鼻中隔前端小穿孔，易出血，结干痂，呼吸时有哨音者均可进行修补术。
2.如因鼻中隔黏膜下切除撕裂切口对侧黏膜形成的穿孔，可于手术当时进行修补。
3.因鼻中隔脓肿形成的穿孔，不大者，俟炎症控制后1个月进行修补术。
7 禁忌症
1.因疾病或手术形成穿孔过大且位于鼻中隔后部、筛骨垂直板已切除者不宜进行修补。
2.萎缩性鼻炎形成的鼻中隔穿孔不能修补。
3.鼻腔有急性炎症时不能修补。
8 手术器械
除鼻中隔矫正术的手术器械外，尚需乳突自动拉钩、耳道皮瓣剥离器等。
9 术前准备
1.若穿孔边缘有肉芽组织，应以20%～30%硝酸银烧灼，愈合后方能进行手术。
2.鼻腔有结痂者，应用每毫升含5000U青霉素或0.4%庆大霉霉素冲洗鼻腔，每日1～2次，并每日滴用2%链霉素4次，待结痂消失、鼻腔清洁后再行修补。
3.如因结核、梅毒引起的穿孔，待原发病治愈后再行修补。
4.修剪鼻毛，清理鼻腔痂皮。
5.鼻内滴石蜡油或复方薄荷油以保持粘膜的润泽，并滴用0.5%庆大霉素或3%林可霉素保持鼻腔的清洁。
6.如要取颞肌筋膜时，需将耳廓上方颞部的头发剃去，准备皮肤。
10 麻醉
表面麻醉或鼻中隔粘膜下浸润麻醉。偶尔也可行全麻。
11 手术方法
鼻中隔穿孔的修补方法很多，常用的方法有鼻中隔粘膜移位修补、鼻中隔粘膜瓣修补、鼻甲粘膜瓣移植、鼻甲粘膜瓣转移和筋膜修补等方法，兹分述如下：
11.1 鼻中隔粘膜移位修补法
此法适用于中隔前下方的较小穿孔，穿孔直径小于1cm者。
1.在鼻中隔左侧面粘膜上，用小圆刀在穿孔的周围作一梭形切口（图1），使穿孔的上下方各形成一三角形粘膜瓣。
图1 于穿孔周围作梭形切口，在其后方另作松弛切口
2.将穿孔上下方的两个三角形粘膜瓣自尖端剥离至穿孔边缘，以穿孔边缘为蒂，分别向上向上翻起并用丝线缝合固定，使之形成穿孔右侧面的粘膜。
3.于穿孔后方作一松弛切口，该切口与梭形切口后缘平行，两者间的距离应大于穿孔直径。用剥离器自梭形切口向后剥离到松弛切口为止。将其前移覆盖已缝合之三角形粘膜瓣并相互缝合（图2）。
图2 粘膜瓣前移盖住穿孔后缝合
4.两侧鼻腔各用指套和纱条堵塞，使两侧粘膜瓣紧贴。
11.2 鼻中隔粘膜瓣修补法
此法适用于中隔穿孔较小，而穿孔的上下方有足够的粘膜形成粘膜瓣者。
1.在中隔之一侧，于穿孔上方取一较穿孔稍大之带蒂粘膜瓣，蒂部在穿孔上缘，长度至少应长于穿孔的直径。
2.在中隔之另一侧，于穿孔之下方（必要时可延伸至鼻底），取同样大小之带蒂的粘膜瓣，蒂部在穿孔下缘（图3）。
图3 于穿孔的一侧上方和另一侧的下方取粘膜瓣
3.将两侧粘膜瓣剥离至蒂部，并把粘膜瓣向穿孔翻入，左侧粘膜瓣翻至穿孔右侧，右侧粘膜瓣翻至穿孔左侧，使两侧粘膜瓣之创面相互对合（图4），然后用缝线相互固定（图5）。
图4 两侧粘膜瓣交叉对合
图5 缝合
4.切开穿孔前后缘（蒂部除外）之粘膜，分别与翻起的粘膜瓣缝合2～3针。
5.将消毒橡皮指套放入鼻腔，内用纱条堵塞，使粘膜瓣紧密贴合。
11.3 鼻甲粘膜瓣移植法
如鼻中隔穿孔部位相当于下鼻甲水平，则可利用靠近穿孔侧的下鼻甲粘膜修补。
1.用直角小尖刀切除穿孔边缘约1mm左右，使穿孔边缘成一创面，创面宜呈漏斗状，近下鼻甲一侧切除较多一些，另一侧可切除少些（图6）。
图6 切除穿孔边缘，造成漏斗形创面
2.在准备用以修补的下鼻甲上，与穿孔边缘创面的相应部位，用直角小尖刀作一较穿孔稍大的环形粘膜切口，周围粘膜剥离，中央留作根蒂。将剥离的环形粘膜经穿孔在对侧辅开成粘膜瓣。
3.用凡士林纱布填对侧鼻腔穿孔处，使鼻中隔与下鼻甲之创面贴紧（图7）。
图7 将穿孔边缘创面移植于下鼻甲环形粘膜瓣内，并加堵塞
4.3～5d后抽出凡士林纱布。检查鼻中隔与下鼻甲粘连情况，如有小部分粘连不够，可在该处再刮一创面，促使粘连愈合。4～5周后如穿孔周围与下鼻甲已完全粘连，局部供血良好，可将粘连在穿孔上的下鼻甲粘膜与下鼻甲本体切开，中间填以凡士林纱布，将鼻中隔推回中央（图8）。
图8 切断下鼻甲粘膜瓣蒂
11.4 鼻甲粘膜瓣转移法
如鼻中隔穿孔位置不在下鼻甲或中鼻甲平面时，则可在下鼻甲上取一带蒂粘膜瓣修补。
1.在穿孔边缘约1mm处切开粘膜，分离后翻向对侧。
2.在邻近之下鼻甲上作一“∩”形切口，剥离粘膜瓣至蒂部，将粘膜瓣翻起覆盖于穿孔处（图9）。粘膜瓣应较穿孔稍大，且无张力。如有张力，可将蒂部再切长一些，然后将粘膜瓣缝合于穿孔周围之创面上。或是将下鼻甲向上骨折，于下鼻甲下面作一“∩”形切口，翻下，覆盖于穿孔处，并缝合之（图10）。
图9 下鼻甲作一“∩”形切口，将粘膜瓣翻起覆盖于穿孔
图10 下鼻甲向上骨折，于其下方一“∩”形粘膜瓣（左图），向下翻，覆盖于穿孔处（右图）
3.在对侧鼻腔内放入一消毒橡皮指套，内有纱条堵塞。另一侧在粘膜瓣修补穿孔处可用凡士林纱布堵塞压迫，使穿孔缘创面与粘膜瓣贴紧。
4.2～3周后切断蒂部，用凡士林纱布或塑料片隔开中隔与鼻甲直至创面愈合。
11.5 筋膜修补鼻中隔穿孔法
筋膜有较强的存活力，可用来修补较大的穿孔。
1.首先在耳廓上方颞部皮肤处作一约2.5～3cm长的皮肤切口深达颞肌筋膜。分离、暴露颞肌筋膜。用小圆刀取一块较穿孔大数倍的筋膜，用盐水纱布包裹保存备用，然后缝合皮肤切口。
2.在穿孔的鼻中隔前方作一纵形切口，并以剥离器剥离至穿孔周围的粘膜，剥离的范围应相距穿孔边缘约0.5cm（图11）。
图11 经穿孔前切口剥离周围粘膜
3.将备用的筋膜由切口处放入，并嵌于穿孔边缘的两层粘膜之间，再以丝线缝合固定（图12）。
图12 筋膜嵌入穿孔粘膜间并缝合
4.鼻腔的两侧各用消毒的橡皮指套和纱条充填压迫。
12 注意事项
1.手术前要充分了解穿孔情况，以设计理想的手术方法。
2.在行鼻腔堵塞时松紧适度，不能因堵塞过紧影响移植瓣的血供，从而影响手术的成功。
3.分离黏膜时要特别仔细小心，尤其已行鼻中隔黏膜下切除者分离两侧软骨膜时较困难，切勿将穿孔撕大，致使无法进行修补。
13 术后处理
1.常规使用抗生素预防和控制感染以促进移植物的生长。
2.鼻内纱条24h后取出，纱片可于3～5d后取出。纱条取出后鼻腔可滴用抗生素与麻黄素合剂，4/d。
3.当鼻腔堵塞物取出以后，要观察移植物生长情况，每天可用生理盐水棉片湿敷。每日观察创面愈合情况及经常收缩鼻腔黏膜，清除痂皮。
3.如移植物为带蒂的粘膜瓣时约3～5周切除蒂部，应注意用凡士林纱布或塑料薄片将创面分隔开，防止鼻腔发生粘连。5.密切观察有无局部感染及形成鼻中隔脓肿的情况。