1 拼音
bí yān bù bì suǒ de shǒu shù
2 英文参考
surgery of nasopharyngeal atresia
3 手术名称
鼻咽部闭锁的手术
4 别名
鼻咽闭锁的手术
5 分类
耳鼻喉科/咽手术
6 ICD编码
29.4 01
7 概述
鼻咽部闭锁为口咽和鼻咽间的通道由于软腭及咽腭弓与咽后壁之间的瘢痕粘连而完全不通。有的粘连后通道变窄，在腭垂（悬雍垂）部位常有一小通道。本病多系后天性感染或外伤所致；特殊性传染病，鼻硬结症或腐蚀伤亦可引起本病。目前应用激光治疗鼾症亦可引起鼻咽部瘢痕粘连。鼻咽闭锁的程度可从很薄的膜状粘连到很厚的块状阻塞。
8 适应症
鼻咽部闭锁的手术适用于：
1.凡鼻咽部狭窄影响鼻呼吸功能，须张口呼吸者。
2.因粘连使鼻腔分泌物不能排除而积聚于鼻咽部，咽鼓管受到影响，引起听力障碍或中耳感染者。
3.由于鼻阻塞，软腭运动差，有语言障碍，某些字句含糊不清，发音时呈鼻音。
4.吞咽时鼻腔不能维持呼吸，连续吞咽时呼吸困难者。
9 禁忌症
1.如鼻咽狭窄部位仍有感染，须待炎症控制后始可手术。
2.特殊性感染及鼻硬结症应先治疗后方可手术。
10 术前准备
1.应详细了解软腭与咽后壁粘连的情况，是否有小孔与鼻腔相通，查清粘连的范围及瘢痕厚薄，以便设计切口的位置深浅，瘢痕组织去除多少，术后是否须扩张等。
2.术前3d用Dobell液清洁口腔，鼻部滴用氯霉素与麻黄素合剂。
3.术前夜服地西泮（安定）5mg。
4.术前应用抗生素，以防止术后感染，影响黏膜瓣成活，致手术失败。
5.术前半小时肌注阿托品0.5mg。
6.剪鼻毛，剃胡须。
11 麻醉和体位
1.口咽部1%丁卡因表面喷雾。
2.局部用2%利多卡因10ml＋0.1%肾上腺素10滴，浸润麻醉。
3.鼻腔上1%丁卡因5ml＋0.1%肾上腺素1ml的棉片。
4.亦可用气管插管静脉麻醉。
5.取平卧位，肩稍垫高，头略后仰。
12 手术步骤
手术目的为使已闭锁或狭窄的鼻咽腔重新与口腔相通，保持不再狭窄，手术方式可分为以下几种。
12.1 1.软腭瓣缝合成形术
此术式适用于软腭中间遗有小孔，瘢痕较薄而不太坚实者。先用弯探针自小孔处探清粘连的厚度，在腭垂两侧的咽后壁上各做一基底在上方的黏膜瓣，其长度与粘连的高度相等。向上分离软腭与咽后壁的黏膜，组织瓣下缘各贯穿缝线（图9.5.7-1，9.5.7-2）。然后将缝线引入软腭背面，再穿软腭，由软腭的口腔表面穿出并结扎之，将软腭的鼻咽一侧创面完全覆盖（图9.5.7-3，9.5.7-4）。
12.2 2.Kazanjian手术
适用于瘢痕厚而坚实者，粘连范围广，口咽亦受侵者。先在一侧软腭做矩形黏膜瓣，基底向下伸展至咽黏膜，掀黏膜瓣时不可穿透软腭肌层进入鼻咽，再在同侧磨牙后区的颊黏膜上做一矩形黏膜瓣（图9.5.7-5，9.5.7-6）。
将软腭瓣基底部与软腭之间的瘢痕组织横行切除，使黏膜瓣可从软腭下缘伸入鼻咽部。再将软腭与鼻咽后壁的粘连分离，使软腭前移，将软腭黏膜瓣覆盖咽后壁的创面，上缘系以牵引线，通入鼻腔，固定于鼻前孔，用鼻咽填塞加以固定。软腭前壁的创面，用取自磨牙后区的颊黏膜处的矩形黏膜瓣转位缝合覆盖，磨牙区颊黏膜对合缝合。对侧手术需俟该侧创口愈合后再进行（图9.5.7-7）。
12.3 3.软腭及咽后壁成形术
在腭垂（悬雍垂）两侧做弧形切口，切开黏膜及黏膜下层。在黏膜下分离，分离到咽后壁时，软腭已分成前后2片，继续分离咽后壁黏膜，使其与软腭的后片相连。然后将黏膜片向前翻转，使后片黏膜与软腭切线缝合，软腭前片黏膜向后翻转，贴于咽后壁创面，并缝合，软腭及咽后壁上均无裸露创面可防止瘢痕粘连复发。此法对瘢痕较厚的病例不适用（图9.5.7-8）。
12.4 4.W形瓣成形术
手术于软腭离咽后壁1.5cm处做W形切口，长约2.5cm，自口咽侧向深部切开至咽后壁，剥离面积约2cm× 1.5cm。将咽后壁的蒂翻下，切除咽后壁之瘢痕组织至椎前筋膜；将靠近咽后壁之鼻咽侧瘢痕膜亦做W形切开，分离后与第1切口之切缘相对缝合，形成软腭游离缘和腭垂。将咽后W形瓣向上推，覆盖鼻咽后壁创面，与鼻咽后壁第2个W形切口切缘缝合（图9.5.7-9～9.5.7-12）。
此手术不留创面，可不扩张，可形成近似软腭和腭垂形态。因采用斜线切口，收缩性小，不致再形成瘢痕狭窄。
其他如鼻咽部轻度部分闭锁或狭窄可用手指或扩张器进行扩张，或切开分离软腭与咽后壁的粘连放入塑料或硅胶管固定于鼻前孔，或采用粘连分离植皮术，这些方法虽简单易行，效果多不理想，容易复发。
13 术中注意要点
1.手术时应根据病变范围及厚度确定手术方式，可获得较高成功率。
2.做黏膜瓣时长度一般不能超过蒂根部宽度的2.5倍。黏膜瓣若扭转移植时角度不应过大，缝合时不能牵拉过紧，以防愈合不良。
3.如行Kazanjian法手术，两侧的粘连要分期进行手术。
14 术后处理
1.应用广谱抗生素，预防伤口感染再粘连。
2.口腔用1.5%过氧化化氢含漱。
3.鼻及鼻咽填塞物于术后3d内抽完。
4.抽纱条后鼻腔滴用消炎收敛剂。
5.术后应经常观察伤口愈合情况，防止软腭与咽后壁接触，发生再粘连。如发现创面有缩小现象，应用硅胶管扩张一时期，俟创面完全上皮化后再取出。
15 述评
1.伤口感染，可用大量抗生素控制。
2.伤口在愈合过程中逐渐缩小，发生再粘连。