1 手术名称
鼻外进路额窦囊肿切除术
2 别名
鼻外径路额窦囊肿切除术;鼻外进路额窦囊肿摘除术
3 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/额窦囊肿切除术
4 ICD编码
22.4202
5 概述
额窦囊肿以黏液囊肿最为多见,其病因一般认为由于鼻额管堵塞,窦内黏液潴留引起。可伴发感染者为脓性囊肿(图9.4.15.1-0-1,9.4.15.1-0-2)。多首先破坏窦底部,引起眼球向外前下方移位和复视,部分病例,可破坏额窦内板,压迫大脑额叶,引起不适。
6 适应症
鼻外进路额窦囊肿切除术适用于囊肿较大,引起额部和眶部畸形,对筛窦侵犯不重者。
7 禁忌症
无绝对禁忌证。有急性感染者宜先抗炎治疗,控制感染后手术。
8 术前准备
1.正侧位X线摄片,较复杂者宜行CT扫描。
2.治疗鼻腔鼻窦和咽部感染病灶。
9 麻醉和体位
囊肿较小者可用局麻。囊肿较大者宜用全麻,气管内插管。平卧体位。
10 手术步骤
1.切口 眉弓内端切口,弧形向下,经鼻侧至梨状孔平面。切口深度仅达骨膜上,电烧止血,眶缘骨膜不做分离(图9.4.15.1-1)。
2.切开额窦外板 于眶上缘上方1~1.5cm,先切开骨膜,再用片锯或骨刀切入额窦,用平凿撬掰额窦外板,让其于窦底骨折,连于骨膜向外下翻转,额窦下部即得到暴露。此类病例,窦底多已被压变薄或破坏,此步骤很容易完成。
3.切除囊肿 若骨板翻开囊壁尚未穿破,用弯头剥离子紧贴骨面分离内外及上下壁。初步游离后,切开囊肿前壁,吸出囊内液体,即可直视下分离后壁。也可以先由囊内触探后壁,以感觉有无骨质缺损。若有骨质缺损,应轻柔的撕下囊壁。若后壁骨质缺损区粘连较紧,可以大部切除囊肿,让严重粘连的部分留下。窦内正常黏膜应保留。
4.切除前筛房和中鼻甲前部,扩大鼻额管区通道。
5.冲洗术腔,由鼻腔放入扩张管,上方达额窦腔(图9.4.15.1-2)。
6.回转眶上缘区骨瓣,缝合骨膜即可固位。
7.缝合面部切口。
11 术中注意要点
1.注意保留眶上缘骨质,以减少术后畸形。
2.分离囊肿后壁时注意勿损伤硬脑膜,若有硬脑膜破裂,要及时修补。
3.鼻额管区要够宽大,并注意开放前筛,以防通道狭窄和再堵塞。
4.留置鼻额管扩张管直径不能小于5mm,固定恰当,保留3周~3个月,并定期冲洗。
12 术后处理
1.额窦外板复位后,未用钢丝固定骨板仅缝合骨膜者,术后要包扎5~7d,以防骨瓣下沉移位。
2.有硬脑膜损伤的病例,术后要应用足量抗生素,严密观察有无颅内合并症及脑脊液鼻漏。
3.鼻额管处扩张管15d左右去除。该区若有过多肉芽,宜经鼻内切除,以防鼻额管狭窄。
4.面部切口6d后拆线。
13 述评
1.翻开的额窦外板复位不全,可致局部畸形,对此术中宜用小钢丝结扎骨瓣。
2.颅内感染主要由于术中硬脑膜破裂而污染。重点在于术中预防,若已发生,则应加强抗生素治疗。若证明形成脑脓肿者,宜行颅内手术处理。
3.鼻额管狭窄、额窦感染等,主要由于鼻额管扩大不够,可重新放置扩大管,并用抗生素冲洗。
4.脑脊液鼻漏发生于额窦后板及硬脑膜撕裂伤而未注意修复者。2周内若不能愈合,常需再次手术处理。