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病灶清除和死骨清除术

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1 手术名称

病灶清除和死骨清除术

2 病灶清除和死骨清除术的别名

病灶清除和死骨摘除术

3 分类

小儿外科/骨与关节感染的手术/慢性骨髓炎的手术

4 ICD编码

77.00

5 概述

病灶清除和死骨清除术用于慢性骨髓炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体功能障碍的主要疾病之一,尤其对于处于生长发育期的儿童,治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括骨髓炎化脓性关节炎骨与关节结核

骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的,也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜和骨周围的软组织。根据感染的机制,骨髓炎可分为外源性和血源性两类(血液供应示意图12.32.2.1-0-1)。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型,在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶,如扁桃腺炎、咽喉炎或软组织脓肿,在人体局部或全身抵抗力下降的情况下,致病菌经血路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、B组链球菌大肠杆菌,而布氏杆菌厌氧菌比较少见。儿童血源性骨髓炎多发生长骨干骺端,主要由于该部为终末血管,且血管丰富和有大量血窦,使血流速度相对缓慢,因此,由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强,致病菌毒力较低时,在局部形成局灶性脓肿(Brodie脓肿),否则脓肿扩散,形成急性骨髓炎(图12.32.2.1-0-2)。

急性化脓性骨髓炎,先在骨膜下形成脓肿,骨膜被脓肿剥离后,使该部骨皮质表层失去血液供应,引起骨缺血性坏死。同时也由于骨膜下脓肿经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔,使髓腔内滋养血管及其分支受感染,形成炎症反应,滋养血管内形成血栓、栓塞,加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时,病灶周围的骨膜因炎症性充血渗出液刺激而产生了新骨,包围于原骨干之外,形成骨外壳,或称“骨痂”。新形成的骨壳,由于炎症继续存在,骨壳本身亦遭破坏,骨壳不规则并形成许多孔道,这些孔道与皮下组织、皮肤穿通,形成窦道。骨脓肿以及小的死骨块,可随窦道自行排出体外,但较大的死骨不能被排出,也不能被吸收,形成骨异物存在,致使脓肿不能愈合。感染长期存在,因而是形成慢性骨髓炎的病变基础,当身体抵抗力减弱或引流不畅时,又可发生慢性骨髓炎急性发作(图12.32.2.1-0-3)。

临床分型:根据病程长短和临床表现,将血源性骨髓炎分为3型:①急性骨髓炎:系指骨感染初期阶段,局部严重肿胀,疼痛,并引起高热白细胞增高和血沉增快等全身中毒症状与体征。Trueta(1959)基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型:婴幼型,由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障作用,可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄,使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质,形成骨膜下脓肿,而不沿髓腔扩散,并保留骨内膜血运,因此,无死骨形成,并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角畸形。然而,由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支,干骺端处的细菌可通过交通支,引起骨骺感染,进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型,2~12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺,但其骨皮质较厚而不易穿破,使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部,并破坏骨内膜的血运。同时,骨外膜较厚,往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育成熟,使干骺端和骨骺血管交通支中断,因此,此组儿童很少发生骨骺感染。成人型,当骨生长板闭合后,急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外,因骨膜与骨皮质紧密相连,使骨膜下脓肿的扩散缓慢,所以不易形成骨坏死,但骨皮质局部破坏可引起病理骨折。②亚急性骨髓炎:其临床表现为隐匿出现的疼痛,不伴全身症状,病人体温正常或轻度升高。由于缺乏系统症状和体征,感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和X线影像表现来确定。骨组织破坏性病变内有大量感染性肉芽组织,但无死骨和脓肿,有时须依靠活检除外骨肿瘤后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般认为,这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强,细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的分类方法,将亚急性骨髓炎病变分为6型:Ⅰ型,病变位于干骺端中部;Ⅱ型,病变位于干骺端,但病灶为偏心性,伴有皮质骨破坏;Ⅲ型,骨干皮质骨脓肿形成;Ⅳ型,骨干髓腔内脓肿形成,无皮质骨破坏,但伴有骨膜反应;Ⅴ型,为原发性骨骺骨髓炎;Ⅵ型,为穿过骨骺的亚急性感染(图12.32.2.1-0-4)。③慢性骨髓炎:慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来,此时全身症状已消退,但骨组织局部病灶可见脓液,死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作,且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。

治疗原则:血源性骨髓炎需要采取综合治疗措施,包括应用抗生素与全身支持疗法,局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿,摘除死骨,清除局部坏死组织和修复骨组织及皮肤缺损,特别是近年来显微外科技术的应用,发展了很多皮瓣和肌皮瓣,为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是,无论选用哪种手术方法,手术前后都应做细菌培养药敏试验然后选择有效的抗生素静脉输入,持续给药3~4周后,改用口服抗生素1~2个月。对于典型的亚急性骨髓炎,推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周;对于侵袭性的病变,或者诊断尚存在疑问时,建议进行病灶活检和刮除术,并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长,否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗,包括彻底的清创、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨质和软组织的切除,从而通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。

化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节腔内感染,往往会造成关节软骨和骨组织的破坏,严重者导致病理性脱位关节强直。血源性者在儿童发生较多,尤其1岁左右的幼儿更为多见,常为败血症的并发症,也可因手术感染、关节外伤性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性损伤引起的化脓性关节炎有增多的趋势,应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。受累的关节多为单一肢体大关节,最常受累者为髋、膝关节。

化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状,又要力争保全关节的结构和功能。因此本病的治疗应包括:①全身应用抗生素和对症支持;②受累肢体的休息和适当制动;③急性期及时切开引流;④晚期矫正关节和肢体的畸形。值得强调指出的是,经48h静脉输入抗生素治疗后,关节腔穿刺吸出液呈脓性者,应施急诊手术切开引流,以挽救关节的结构和功能。

6 适应

病灶清除和死骨清除术适用于:

1.慢性骨髓炎有明显死骨形成,且已分离清楚。

2.死腔存在,窦道形成后伤口长期不愈,新骨增生已形成可替代原有骨干的包壳。

3.慢性骨髓炎,长期反复急性发作,抗生素药物治疗仍不能控制症状时。

7 禁忌症

1.已有死骨形成,但尚未分离清楚。

2.骨增生不明显,包壳尚未充分形成,不能替代原有骨干者。

3.慢性骨髓炎急性发作时,可行切开引流而不宜施行病灶清除术。

4.开放性骨折感染,除在早期清创时应彻底清除异物、游离失活的碎骨片和坏死组织外,在骨折愈合前不宜行病灶清除术。

8 术前准备

1.局部穿刺吸脓并做细菌培养和药物敏感试验

2.采取静脉输入大剂量抗生素,在药敏试验之前选择针对金黄色葡萄球菌和B组链球菌有效的抗生素联合应用。

9 麻醉体位

选用全麻或硬脊膜外麻醉。仰卧位

10 手术步骤

1.切口 切除窦道及瘢痕组织时,手术前先从窦道口灌入2%甲紫溶液。沿甲紫溶液进入方向切除窦道及周围瘢痕组织,直达病灶(图12.32.2.1-1,12.32.2.1-2)。

2.以骨病灶为中心,纵行切开骨膜,做骨膜下剥离后行骨开窗术,方法与急性骨髓炎骨开窗引流术相同(图12.32.2.1-3)。

3.骨开窗时最好将骨皮质的两侧凿成斜坡状,将坏死肉芽组织刮除干净,摘除死骨后,可选用自体松质骨填入、转移皮瓣以及游离植皮等方法消灭残腔(图12.32.2.1-4,12.32.2.1-5)。

4.用生理盐水冲洗伤口并置入抗生素,放止血带,彻底止血,切口一期或延期缝合。

11 术后处理

病灶清除和死骨清除术术后做如下处理:

1.术后石膏固定4~6周,去除石膏后患肢可开始活动。并根据伤口渗出情况,及时换药

2.静脉输入有效抗生素3~4周。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/12/4 16:52:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:01:03 (GMT+08:00)
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