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病毒性心肌炎

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1 拼音

bìng dú xìng xīn jī yán

2 英文参考

vital myocarditis

3 概述

病毒性心肌炎是指由各种病毒所引起的心肌急性或慢性炎症,是最常见的感染性心肌炎。自十九世纪中叶Fiediei首先发现此类病例以来,随着病毒学说研究的深入和诊断方法的改进,对本病的认识不断提高,发现多种病毒可引起心肌炎,但对病毒如何引起心肌损害的机理尚未完全明了,因而现代医学迄今仍缺乏控制本病的有效疗法。近二十年来本病的发病率似有上升的趋势,是遍及全球的常见病和多发病,成为中、青年常见的心脏病之一,严重者可引起心力衰竭而死亡。随着本病在心脏疾病中的地位日趋突出,已广泛地引起人们的高度重视。

中医学无“心肌炎”之病名,结合本病病位、病性及主症,主要归属于中医心悸”、“怔忡”之范畴。早在《黄帝内经》中,就有类似本病的某些症候的描述。如“心中儋儋大动”、“心惕惕如人将捕之”,并提出此病与天时不正,感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤真武汤等有效方剂进行辨治,为后世辨证治疗本病奠定了基础。从此以后,历代医家多遵《内经》、《伤寒论》的临床思路治疗本病,并有所充实。如元代朱丹溪提出了血虚致病的理论,清代王清任瘀血导致的心悸作了补充,明代张景岳还提出了“患此者速宜节欲房劳,切戒酒色”等护养措施。

现代运用中药治疗本病的最早论文见于1960年。60年代至70年代,中医对本病的治疗主要处于以经方为主的初级研究阶段。进人80年代,大量的临床验证从个案乃至数百例的临床报道及一批质量较高的理论探索性论文不断涌现。许多学者除了从浩瀚的中医典籍中颛取菁华外,还根据现代天时、地理、体质等特点,结合各自临床实践进行探索,使本病研究日趋深入。病机方面,在原邪毒侵心之说的基础上,又观察到尚与正虚,尤其是心肺气阴两虚密切相关,并发现在其发病的全过程中始终表现着正邪盛衰和阴阳消长的病理变化,本病的中、后期往往累及多个脏腑。在治疗上,强调心病治心而不专于心,调整脏腑以利于心。辨证分型逐步趋于一致,并为越来越多的医家所接受。治法方药上取得较大进展,还进行了对一方一药为主的治疗本病的疗效观察。总体看来,目前中医药治疗本病的疗效已达85%左右。

为进一步给临床疗效提供客观依据,近年来还开展了对某些方剂和药物的药理药化实验研究。目前已得到证实的,如生脉散有提高心肌脱氧核糖核酸作用抑制心肌细胞三磷酸腺苷活性;麦冬注射液能增强心肌耐缺氧能力玉竹、生地具有强心利尿作用;苦参能抑制异位起搏点,使心肌的应激性降低等等。这些实验研究结果,显示中医中药对本病的治疗效果是确切的。

4 疾病名称

病毒性心肌炎

5 英文名称

viral myocarditis

6 分类

心血管内科 > 心肌炎

7 ICD号

I41.0﹡

8 流行病学

病毒感染未必都会引起心肌炎,即使心肌受累也未必都有明显的临床症状,且病毒学和病理学的诊断并非简单易行,故该病的准确发病率不详。

由于不同研究所用方法的不尽一致以及诊断标准不统一,各国和各地区有关该病的流行病学研究结果差异较大。目前关于病毒性心肌炎发病率的报道一般基于以下3种研究:①尸检或心肌活检报告的心肌炎检出率;②病毒感染流行期间出现心脏异常症状或临床诊断为心肌炎的频率;③在某一地区某一人群就诊患者中病毒性心肌炎所占的比例。尸检证实存在心肌炎病理改变的比率明显大于临床诊断。国外文献对活检和尸检证实的病毒性心肌炎的报道较多,检出率为1%~3l%,据此估计人群中病毒性心肌炎的患病率为3.1%~5%。国外文献报道,在不同人群中病毒性心肌炎的发病率为0%~30%,暴发时可达50%。我国于1978~1980年,对北京、上海等9个省市14岁以下儿童的调查显示,病毒性心肌炎的发病率为6.88/10万~29.15/10万,患病率为8.03万/10万~41.86/10万。

病毒性心肌炎可发生于各个年龄段,但从临床发病情况看以儿童和40岁以下成人居多。由于许多病毒感染具有明显的季节分布特点,如流感病毒感染多发生在冬季,而肠道病毒感染则多发生于夏秋季,因此,病毒性心肌炎的发病也具有明显的季节特征,夏秋季发病率较高,冬春季较少。

9 病因

几乎每一组病毒都可引起特异性的嗜心性病毒疾病,但很多呈亚临床型,目前已证实能引起心肌炎的病毒包括:

小核核酸病毒:肠道病毒如柯萨奇(Coxsackie)、埃可(ECHO)、脊髓灰质炎病毒鼻病毒等;

虫媒病毒:如黄热病毒、登革热病毒白蛉热病毒、流行性出血热病毒等;

肝炎病毒:包括甲型、乙型、丙型和δ型肝炎病毒;

狂犬病病毒

⑤流感病毒;

⑥副黏病毒:如流行性腮腺炎病毒、麻疹、呼吸合胞病毒等;

风疹病毒

天花病毒

疱疹病毒:如单纯疱疹水痘-带状疱疹巨细胞病毒等;

腺病毒

⑪呼吸道肠道病毒;

⑫脑心肌炎(encephalomyocarditis)病毒;

淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等。

在上述诸多病毒中,以柯萨奇病毒B组1~5型(尤其3型最常见)和柯萨奇A组病毒中的1、4、9、16和23型病毒,埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒、流行性感冒病毒,流行性腮腺炎及脊髓灰质炎病毒最常见。

10 病毒性心肌炎的分类

病因心肌炎可分为以下三类:

10.1 感染性疾病病程中发生的心肌炎

其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体、螺旋体寄生虫。细菌感染以白喉为着,成为该病最严重的并发症之一;伤寒时心肌炎不少见;细菌感染时心肌受细菌毒素的损害。细菌性心内膜炎或心肌炎可以延及心肌,伴发心肌炎,致病菌葡萄球菌链球菌肺炎球菌为主,脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症等偶尔可侵犯心肌而引起炎症。多种霉菌如放线菌、白色念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等都可引起心肌炎症,但均少见。原虫性心肌炎主要见于南美洲锥虫病与弓青工体病。立克次体病如斑疹伤寒也可有心肌炎症。螺旋体感染中钩端螺旋体病的心肌炎不少见,梅毒时心肌中可发生树胶样肿。近年来,病毒性心肌炎的发病率显着增多,受到高度重视,是当前我国最常见的心肌炎,霉菌、寄生虫、立克次体或螺旋体引起的心肌炎则远比病毒和细菌性心肌炎少见。

10.2 过敏或变态反应所致的心肌炎

就目前所知,风湿热的发病以变态反应可能最大,风湿性心肌炎属于此类。

10.3 化学、物理或药物所致的心肌炎

化学品或药物如吐根素、叁价锑、阿霉素等,或电解质平衡失调如缺钾或钾过多时,均可造成心肌损害,病理上有炎性变化;心脏区过度放射,也可引起类似的炎性变化。

11 发病机制

病毒如何引起心肌损伤的机制虽尚未完全阐明,由于病毒性心肌炎实验动物模型和培养搏动心肌细胞感染柯萨奇B病毒致心肌病变模型的建立,其发病机制已逐渐阐明,目前认为其发病过程包括两个阶段:

第一阶段是病毒经血流直接侵犯心肌,病毒本身所致溶细胞作用,亦称为病毒复制期,是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌,引起心肌损害和功能障碍。有人将柯萨奇B病毒感染小鼠3天后,即能发现心肌已发生散在坏死病灶,感染5~7天后有明显炎性细胞浸润和心肌坏死。病毒感染机体后所致病变主要靠机体细胞膜受体,业已证实,柯萨奇B型病毒的受体定位在人的第19号染色体上。因人的心肌细胞膜上存在柯萨奇病毒B、A型的受体,又能翻译类病毒信息,因此该类病毒可在心肌细胞内增殖、复制,导致心肌损伤。此外,病毒也可能在局部产生毒素,导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润。因此,多数学者认为,急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1~2周内猝死者,病毒直接侵犯心肌,引起心肌损害可能是主要的发病机制。其依据为:从尸检发现病毒存在于心肌中,以心肌分离所得病毒接种动物可引起发病,血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高。此外,通过心肌(心内膜)活检,经电子显微镜荧光免疫法已证实病毒性心肌炎病人心肌中有病毒存在。

第二阶段主要为免疫变态反应期,对于大多数病毒性心肌炎,尤其是慢性心肌炎,目前认为主要通过免疫变态反应而致病。本期内病毒可能已不存在,但仍有持续性心肌损害,表明免疫反应在发病中起重要作用。Silber在研究1918年和1957年全世界流感流行的心肌炎时指出:在流感急性期很少有心脏并发症,临床上明显的流感心肌心肌炎多在恢复期出现,即在原发感染完全恢复后发生,流感严重程度与其引起的心脏病变不平行,流感后心肌炎的发生率相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。在小鼠柯萨奇B病毒性心肌炎模型中,用光镜及免疫组化电镜检查,发现自然杀伤(NK)细胞首先出现反应,继之致病毒性T细胞及激活的巨噬细胞在靶心肌区密集,通过细胞介导免疫损伤心肌。晚近,Deguchi对8例病毒性心肌炎患者作心内膜心肌活检,在电镜下发现有病损心肌细胞与巨噬细胞、淋巴细胞相集聚,有抑制性T细胞增加,表明细胞免疫在本病发生发展过程中起重要作用。与此同时,有人发现在病毒性心肌炎的心肌内可找到免疫球蛋白IgG)和补体(β1C),表明有体液免疫反应的存在。免疫反应的发生,可能由病毒本身,也可由于病毒与心肌形成抗原、抗体复合体所致。业已证实,柯萨奇B组病毒与心肌有交叉抗原性,通过免疫反应可间接致病。晚近有人观察病毒性心肌炎患者的免疫状态,发现E-玫瑰花环形成细胞(E-rosette forming cell,E-RFC)较正常低,虽免疫球蛋白及总补体(C)无大变化,但C3值降低,免疫球蛋白IgG偏高,20%~30%病例抗心肌抗体阳性γ球蛋白在心肌纤维膜沉积等。上述资料均支持本病的免疫致病机制,表明病毒性心肌炎病人同时存在细胞和体液免疫调节功能失调。

在病毒性心肌炎发病过程中,某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等,都可能使机体抵抗力下降而使病毒易感而致病。

12 病理改变

病变范围大小不一,可为弥漫性或局限性。随病程发展可为急性或慢性。病变较重者肉眼见心肌非常松弛,呈灰色或黄色,心腔扩大。病变较轻者在大体检查时无发现,仅在显微镜下有所发现而赖以诊断,而病理学检查必须在多个部位切片,方使病变免于遗漏。在显微镜下,心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中可发现细胞浸润,以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。病变如在心包下区则可合并心包炎,成为病毒性心包心肌炎。病变可涉及心肌与间质,也可涉及心脏的起搏与传导系统窦房结、房室结、房室束和束支,成为心律失常的发病基础。病毒的毒力越强,病变范围越广。在实验性心肌炎中,可见到心肌坯 煞费苦心之后由纤维组织替代。

13 病毒性心肌炎的临床表现

病毒性心肌炎的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素,轻重差异很大,且不特异,易造成误诊或漏诊。轻者几无症状而呈亚临床经过,或症状轻微;重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等,甚至猝死。

13.1 病毒感染史

50%~80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心呕吐腹泻消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略,此时虽无明显的前驱症状,但并不能据此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后而发病。心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1~3周后逐渐出现。

13.2 症状

多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型,仅有心电图改变而疑及诊断,或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫,出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作,表现为急性心力衰竭心源性休克或猝死。

在临床就诊的患者中,90%左右以心律失常为主诉或首发症状,常诉心悸、乏力胸闷头晕等,严重者可出现晕厥阿-斯综合征。部分患者可有程度不一的胸痛,其原因可能有:①伴发心包炎;②心肌坏死广泛;③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎

13.3 体征

(1)心律失常:最常见,且常是引起患者注意的首发表现。各种心律失常都可出现,以期前收缩最常见,其次为房室传导阻滞。严重心律失常是造成猝死的主要原因。

(2)心率改变:可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速,若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。

(3)心音改变:第一心音减低或分裂,呈胎心音,可闻及第三心音或第四心音,严重时可出现奔马律。心包炎时可闻及心包摩擦音。

(4)杂音:心尖区可闻及收缩期吹风样杂音,与发热、贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音,为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致。杂音强度多不超过3级,病情好转后多可消失。

(5)心脏扩大:轻症患者心脏不扩大或扩大不明显,重者心脏明显扩大。

(6)心力衰竭:重症患者可出现急性心力衰竭,甚至出现心源性休克。

13.4 分型与分期

(1)根据病毒性心肌炎的不同临床表现,本病大致可分以下7型:

①隐匿型:指无自觉症状,因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现,或因意外事件死亡尸检中发现。

②猝死型:多为局灶型心肌炎,症状隐匿,多因突然发生心室颤动、心脏停搏而死亡,本型是青少年最常见猝死原因。

③心律失常型:常以心悸为主要症状,多为频发性期前收缩,以室性期前收缩多见,可呈二、三联律,也可出现Ⅰ~Ⅲ度房室传导阻滞。

④心力衰竭型:此型心肌损害多较弥漫而严重,心脏常明显扩大,可表现为左、右心或全心衰竭,临床上尤以左心衰竭多见,部分急性左心衰竭并胸痛,检查有血清酶学改变,心电图亦可出现病理性Q波,可酷似急性心肌梗死。本型常并发心包炎。

⑤暴发型:常在病毒感染后数天内出现急性心衰、心源性休克或严重心律失常,病死率高。

⑥慢性心肌炎:表现为病情迁延反复,时轻时重,呈慢性过程,常伴进行性心脏扩大和心力衰竭,每因感冒或病毒感染而加重,亦可在病程中猝死。但多数经数年至数十年后因心功能不全致死。本型有时与原发性扩张型心肌病难以鉴别。

⑦后遗症型:患者心肌炎虽已基本痊愈,但可遗留不同程度心律失常或症状。

(2)根据病情变化和病程长短,病毒性心肌炎可分为4期:

①急性期:指新近发病,临床症状明显而多变,病程多在6个月以内。

②恢复期:临床症状和心电图改变等逐渐好转,但尚未痊愈,病程一般在6个月以上。

③慢性期:部分病人临床症状、心电图、X线、酶学等检查呈病情反复或迁延不愈,实验室检查有病情活动的表现者,病程多在1年以上。

④后遗症期:患心肌炎时间久,临床已无明显症状,但遗留较稳定的心电图异常,如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交接心律等。

14 病毒性心肌炎的并发症

病毒性心肌炎常发生心律失常、心力衰竭、心脏性猝死及扩张型心肌病等并发症,重症者可危及生命

14.1 心律失常

病毒性心肌炎90%的患者以心律失常为首发症状,其中以室性心律失常为主占70%,严重者可发生高度房室传导阻滞,甚至室速、室颤。

14.2 心力衰竭

重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广。心肌细胞损害严重,常常出现心脏扩大,充血性心力衰竭,甚至心源性休克,有时快速型心律失常也可导致心力衰竭,严重者可致死(10%~20%)。

14.3 心脏性猝死

病毒性心肌炎所致的心脏性猝死,病因包括心律失常、心力衰竭、心源性休克。很多猝死的患者生前并没有明显的心肌炎表现,只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在。国内报道病毒性心肌炎暴发流行时,心脏猝死可达23.6%。

14.4 扩张型心肌病

病毒性心肌炎慢性迁延,可发展成为扩张型心肌病,表现为心室扩大,以左室扩大为主,或出现左右心室扩大,心室收缩功能下降,出现心力衰竭和各种心律失常。国外报道病毒性心肌炎患者中患扩张型心肌病的发病率为10%。对病毒性心肌炎随访报道,7%~30%患者转变为扩张型心肌病,最高的比率达50%。我国学者对急性心肌炎患者进行的随访调查结果,有37%的患者出现早期扩张型心肌病的表现,7%的患者心脏慢性扩大。

15 实验室检查

15.1 常规检测及血清酶学免疫学检查

(1)白细胞可轻度增高,但左移不明显。1/3~1/2病例血沉降率轻至中度增快。

(2)急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸氨基转移酶AST)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB)增高。

(3)血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)增高(以定量测定为准)有较大价值。

(4)血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高,表明心肌坏死,其增高程度常与病变严重性呈正相关。

(5)尚发现病毒性心肌炎者红细胞氧化物歧化化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性低下。

病毒性心肌炎白细胞免疫测定,常发现外周血中自然杀伤 (NK) 细胞活力降低,α干扰素效价低下,而γ干扰素效价增高。E花环及淋巴细胞转化率降低,血中总T细胞(OKT3)、T辅助细胞(OKT4)及抑制T细胞(OKT8)低于正常,而OKT4/OKT8比率不变。补体C3及CH50降低,抗核因子、抗心肌抗体、类风湿因子、抗补体抗体阳性率高于正常人。

15.2 病毒学检查

咽及肛拭病毒分离临床意义不大,因为多数心肌炎是免疫变态反应所致,待临床出现心脏症状时,咽拭或粪便中已分离不到病毒,即使分离到病毒也难以确定是心肌炎病毒。若通过心肌活检,从心肌活组织中分离出病毒,或用免疫荧光、酶染等免疫组织化学技术检测病毒基因片段或病毒蛋白抗原,虽有较高特异性,但多数病人待心脏症状明显时,心肌内病毒多已不存在,仅适用于早期和婴幼儿,临床上实际应用价值不大,且有一定危险性。目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定,以证实病毒性心肌炎。临床上常用的有:

(1)病毒中和抗体测定:取急性期病初血清与相距2~4周后第2次血清,测定同型病毒中和抗体效价,若第2次血清效价比第1次高4倍或1次≥l∶640,则可作为阳性标准,若1次血清达1∶320作为可疑阳性。如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性。

(2)血凝抑制试验:在流感流行时,为了明确流感病毒与心肌炎的关系,可用血凝抑制试验检测患者急性期及恢复期双份血清流感病毒的抗体效价,若恢复期血清较早期抗体效价≥4倍,或1次≥1∶640为阳性。此外,尚有人用酶标记免疫吸附试验(ELISA)法检测特异性IgM及IgG,也可能有所帮助。

(3)病毒特异性IgM:以≥1∶320者为阳性,若同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

16 辅助检查

16.1 心电图

对本病诊断敏感性高,但特异性低,有人认为若无心电图改变,则临床上就难以诊断心肌炎,以心律失常尤其是期前收缩为最常见,其中室性期前收缩占各类期前收缩的70%。其次为房室传导阻滞(AVB),以Ⅰ度房室传导阻滞多见,一般在治疗后1~2周内恢复正常。Ⅱ度和Ⅲ度AVB并不少见,有时伴有束支传导阻滞,多表明病变广泛,多数传导阻滞为暂时性,经1~3周后消失,但少数病例可长期存在,甚至必须安装永久起搏器。此外,某些病例传导阻滞恢复后,若再次病毒感染或由于过度劳累等原因而复发。

约1/3病例有复极波异常,可表现为ST-T改变。此外,心室肥大、Q-T间期延长、低电压等改变也可出现。病毒性心肌炎产生多种心律失常其可能原因是心肌细胞膜性质改变。此外,心肌病变后纤维断裂,心肌纤维化,心肌纤维束间被胶原纤维隔开可降低冲动的横向传导速度,坏死心肌中存活的心肌细胞亦易成为传导异常和作为室性心律失常的起搏点。

16.2 X线检查

约1/4病人有不同程度心脏扩大,搏动减弱,其扩大程度与心肌损害程度一致,有时可见心包积液(病毒性心肌心包炎),严重病例因左心功能不全有肺淤血肺水肿征象。

16.3 超声心动图

病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性,由于本病病谱广,临床表现不一,故超声心动图(UCG)可从完全正常到明显异常,一般可有如下改变:

(1)心脏增大:常呈普遍性增大,但也可以左室或右室增大为主,取决于病毒累及心室病变的严重程度和范围。心室壁搏动减弱,多呈普遍性减弱,若为局灶性或局限性心肌炎,则可表现为区域性室壁运动异常,表现为运动减弱、运动消失甚至矛盾运动,在中老年患者需与冠心病作鉴别。

(2)可有左室收缩和(或)舒张功能障碍,表现为心排出量降低,射血分数降低,短轴缩短分数减小,室壁运动减弱,收缩末期和(或)舒张末期左室内径增大,二尖瓣E峰降低,A峰增大,A/E比值增大,舒张期左室高峰充盈率下降,高峰充盈时间延长和心房收缩期充盈量增加等。

(3)由于有心肌细胞坏死、纤维化和炎性细胞浸润,因此心肌回声反射与正常心肌不同,可表现为心肌回声反射增强和不均匀性,但缺乏特异性,上述改变也见于各种心肌病。

(4)其他改变包括室壁暂时性增厚,与暂时性间质水肿有关。有时可见室壁附壁血栓。

16.4 放射性核素检查

应用201铊(201Tl)和99m锝(99mTc)-MIBI心肌灌注显像,对了解病毒性心肌炎是局灶性还是弥漫性心肌坏死有一定价值。晚近开展111In(铟)标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像来检查心肌坏死情况,有较高的敏感性(100%),但缺乏特异性(58%)。核素67Ga(镓)显影诊断病毒性心肌炎也有较高的敏感性。此外,通过放射性核素门电路心血管造影可以估价心功能状态和损伤程度。核素心肌显像无创性检查,易被病人接受,有较高敏感性,今后必须加强对心肌炎特异性的研究。

16.5 心内膜心肌活检(EMB)

大多用活检钳经静脉系统(右颈静脉、股静脉)入右室,在室间隔右侧钳咬心内膜心肌标本(2~3mm大小)。心肌标本用以提供病理学依据、免疫组织化学及特异性病毒RNA检测等。有关病毒性心肌炎组织病理学诊断标准虽然迄今仍有争议,但多数学者赞同1984年在美国得克萨斯州Dallas市会议确定的心肌炎分类指标,包括首次活检与随访活检的分类。

(1)首次活检可分为:

①急性心肌炎(或活动性心肌炎,伴或不伴纤维变):必须具备炎性细胞浸润,炎性细胞紧贴心肌细胞,有时使心肌细胞壁边缘呈波浪形。同时,还必须有邻近心肌细胞不同程度的损伤和坏死。心肌细胞损伤可表现为空泡形式,细胞外形不整,以及细胞破裂伴淋巴细胞聚集在细胞表面。以上改变有时与心肌梗死难以区别。鉴别要点在于心肌梗死出现淋巴细胞浸润时,心肌细胞已丧失其细胞核,而心肌炎,淋巴细胞浸润阶段心肌细胞的细胞核仍保存较好,除非在明显心肌坏死区。

②可疑心肌炎:炎性细胞浸润数量过少,或光镜下未见肯定的心肌损伤表现,心肌炎性病变的证据不足,宜重复切片或重复活检确定诊断。

③无心肌炎。

(2)随访活检可分为:

①心肌炎进行中:与前次活检比较,炎性细胞浸润未减轻,甚至加重;伴或不伴纤维变。

②心肌炎恢复中:与前次活检比较,炎性细胞浸润明显减轻,炎性细胞离心肌纤维略远,从而使细胞壁“皱褶”消失,恢复其平滑外形,胶原组织轻度增生,早期胶原纤维排列松弛,其间可见炎性细胞,偶尔可见灶性坏死,后期可见纤维变灶。

③心肌炎已恢复:炎性细胞浸润消失,虽然还常可见少数远离心肌纤维的炎性细胞,间质有明显灶性、融合性或弥漫性纤维变。这个诊断仅适用于随访性活检。如果首次活检即表现为这类病理改变,由于较难肯定纤维变系既往心肌炎所致,不能诊断为心肌炎。在这个阶段的早期,即使纤维变与一定数量的炎性细胞并存,作为首次活检诊断,最多只能提示既往可能有心肌炎,也不能作出肯定诊断。

尽管心内膜心肌活检对病毒性心肌炎诊断颇有价值,但由于心肌炎可呈灶性分布,可产生取样误差,故活检阴性并不排除心肌炎可能。若活检时间过早,心肌炎尚处于早期阶段,心肌细胞周围尚未被炎性细胞浸润。反之,处于心肌炎恢复期时活检,也可以未见炎性细胞浸润而难以确诊。即使心肌细胞周围有淋巴细胞浸润也并非病毒性心肌炎所独有,中毒性心肌炎、细菌性心肌炎以及风湿性疾病心肌炎均可有类似改变。此外,同一组织切片因诊断标准和认识的不同,观察者之间可有明显差别,如心肌细胞退行性变与坏死有时较难区别,成纤维细胞及非淋巴性炎性细胞在普通显微镜下,有时可酷似淋巴细胞,可导致判断上失误。

由此可见,对心内膜心肌活检结果必须结合病史和其他检查综合判断、分析,才能发挥其应有的作用。

17 诊断

目前病毒性心肌炎的诊断主要依靠临床表现、心电图、X线以及其他有关实验室检查综合分析,靠排他法诊断。下面介绍中华心血管病学会1999年成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准

17.1 病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

17.2 心律失常或心电图改变

上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

(2)多源、成对室性期前收缩,自主性房性或交接区性心动过速,阵发性或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。

(3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

17.3 心肌损伤的参考指标

病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

17.4 病原学依据

(1)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

(2)病毒抗体:第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或1次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑阳性(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。

(3)病毒特异性IgM:以≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

对同时具有上述1、2[(1)、(2)、(3)中任何一项]、3中任何两项,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4中一项者,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有4中(2)、(3)项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者,可进行长期随访,有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

在考虑病毒性心肌炎诊断时,应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患,如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。

17.5 附:1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

(一)在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1~3周内或急性期中出现心脏表现,如严重乏力(心排血量降低)、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。

(二)上述感染后1~3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和(或)心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者:

1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。

2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV,或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。

3.多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速,心房或心室扑动、颤动。

4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低<R波的1/10。

5.频发房性早搏或室性早搏。

注:具有1~3任何一项即可诊断;具有4或5,以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一,以助诊断:

1.有下列病原学依据之一:

⑴第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。

⑵病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,但需在严格质控条件下)。上述⑴、⑵如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。

⑶单有血中肠道病毒核酸阳性,可能为其它肠道病毒感染。

⑷从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。

2.左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)。

3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高,并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。

(三)对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

18 鉴别诊断

18.1 风湿性心肌炎

有典型风湿热表现者,则两者鉴别不难,一般可从以下几点作鉴别:

风湿性心肌炎常有扁桃体炎咽峡炎等链球菌感染史,抗“O”增高,血沉降多明显增快,C反应蛋白(CRP)阳性,心电图改变以P-R间期延长较常见,咽拭物培养常有链球菌生长,且多有大关节炎,鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎,因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显,且可因瓣膜水肿、炎症出现舒张期杂音(Carey Coombs杂音),若心脏扩大不明显,而杂音较响亮,则风湿性可能性更大。相反,病毒性心肌炎多无舒张期杂音,抗“O”不增高,心电图以ST-T改变及室性期前收缩多见,血沉降正常或轻度增高,但血清酶学多有改变,咽拭物、粪、血中可能分离出病毒,或恢复期血清病毒中和抗体效价比病初增高4倍以上具有诊断价值。若临床上仍难以鉴别,则可先用阿司匹林治疗,若属风湿性心肌炎常能奏效,而病毒性心肌炎无效。

18.2 β受体功能亢进综合征

本征多见于年轻女性,常有一定精神因素为诱因,主诉多易变,而客观体征较少,无发热、血沉增高等炎症证据,主要表现为心电图ST段、T波改变及窦性心动过速,口服普萘洛尔20~30mg后半小时即可使ST段、T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致,口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外,β受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。

18.3 心包积液

病毒性心肌炎有时亦可累及心包,甚至心包积液,称病毒性心肌心包炎,此时应与其他原因所致心包炎作鉴别。风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分,常有风湿热的其他表现,两者鉴别多无困难。化脓性心包炎常有化脓性感染灶,全身中毒症状重,血培养或心包液培养易获阳性,抗生素治疗有效。结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状,较少累及心肌,也很少引起心律失常,心包液糖含量低,有时可呈血性,抗结核治疗有效,若治疗不当可演变为缩窄性心包炎,而病毒性心肌心包炎一般积液量不多,很少发生心脏压塞征象,心包液细菌培养阴性,仅少数有可能形成缩窄性心包炎。至于肿瘤性、尿毒性心包炎,各有其临床特点,易与病毒性心肌炎作鉴别,不另赘述。

18.4 原发性心肌病

可有家族史,病程长,进展缓慢,扩张型心肌病心脏常明显扩大,可有动脉栓塞现象,病毒分离阴性,血清病毒中和抗体效价无短期内增高,心电图常有各种心律失常,较病毒性心肌炎严重,可出现病理性Q波等。但晚近有更多资料表明,部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病,某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现,以致两者难以鉴别。

19 病毒性心肌炎的治疗

病毒性心肌炎虽无特效疗法,但多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能自行愈,少数病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通过预防接种而达到预防的目的。心肌炎的治疗针对两方面:病毒感染和心肌炎症。治疗包括以下几点:

19.1 充分休息、防止过度劳累

本病一经确诊,应立即卧床休息,休息的目的是减轻心脏负担,防止心脏扩大,如果心脏已扩大,经严格卧床休息一段较长时间后,大多数能回缩,早期不重视卧床休息,可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症,反而得不偿失。过度劳累一方面增加心脏负荷,另一方面可诱发心力衰竭和心律失常,甚至猝死。卧床休息应延长到症状消失,心电图恢复正常,一般需3个月左右,心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年,直至心脏不再缩小,心功能不全症状消失后,在密切观察下逐渐增加活动量,恢复期仍应适当限制活动3~6个月。

19.2 药物治疗

(1)应用改善心肌细胞营养与代谢药物:该类药物包括维生素C维生素B辅酶A 50~100U或肌苷200~400mg,每天肌内注射或静脉注射1~2次;细胞色素C 15~30mg,每天静脉注射1~2次,该药应先皮试,无过敏者才能注射。三磷腺苷ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20~40mg肌内注射,1~2次/d,前者尚有口服或静脉制剂,剂量相同。辅酶Q每天口服30~60mg或肌内注射及静脉注射l0mg,2次/d。晚近尚有人提出对于重症病毒性心肌炎,特别是并发心力衰竭或心源性休克者,可应用1,6-二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注,1~2次/d,可能有效。一般情况下,上述药物视病情可适当搭配或联合应用2~3种即可,10~14天为1疗程。此外,极化液(GIK)疗法:氯化钾1~1.5g、普通胰岛素8~12U加入10%葡萄糖液500mL内静脉滴注,1次/d,尤其适用于频发室性期前收缩者,晚近提出在极化液基础上再加人25%硫酸镁5~10ml,对快速性心律失常疗效更佳,7~14天为1疗程。大剂量维生素C,每天静脉滴注5~15g,丹参酮注射液40~80mg分2次加于50%葡萄糖液20ml内静脉注射或稀释后静脉滴注,连用2周也有一定疗效。

(2)肾上腺皮质激素:一般认为,肾上腺皮质激素(简称激素)对急性病毒感染应属禁忌,因为激素可抑制干扰素的合成,促进病毒繁殖和炎症扩散,但临床上也有应用激素治疗有效的病例报告。目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期,尤其是最初2周内,病情并非危急者不用激素。但短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者,可试用地塞米松10~30mg/d,分次静脉注射,连用3~7天,待病情改善后改口服,并迅速减量至停,一般疗程不宜超过2周。若用药1周仍无效,则停用。激素对重症病毒性心肌炎有效,其可能原因是抑制抗原抗体作用,减少过敏反应,有利于心肌炎症、水肿消退,消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关。激素虽有可能使病程迁延,却能使患者度过危险,起到挽救生命的作用。对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎,自身免疫反应可能是发病的主要环节,可考虑用泼尼松5~10mg,3~4次/d,待病情改善后减量维持,维持量需用6个月至1年,以免因早期撤药而复发。必要时可联用免疫抑制药,如硫唑嘌呤100mg/d。晚近有人用环孢素(cyclosporine A)治疗病毒性心肌炎,但疗效未肯定,尚待进一步探讨。大剂量免疫球蛋白可直接提供针对病毒的中和抗体,阻断网状内皮系统,对本病有效,但费用昂贵难以推广。

(3)抗生素:抗生素虽无杀灭病毒作用,多主张使用广谱抗生素,防止继发性细菌感染,后者常是诱发病毒感染的条件,尤其是流行性感冒、柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。

(4)抗病毒药物:目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意,该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问,何况病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关。一般而言,若属流行性感冒病毒所致心肌炎者可试用吗啉胍(moroxydine,ABOB)100~200mg,3次/d;金刚烷胺金刚胺)100mg,2次/d。疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷利巴韦林三氮唑核苷),前者剂量为50~100mg/d,静脉滴注,连用1周;后者为100mg,3次/d,根据病情连用数天至1周,必要时亦可静脉滴注,剂量为300mg/d。此外,中草药板蓝根、苦参、连翘大青叶虎杖等也具有抗病毒作用。牛磺酸具有抑制病毒复制作用,抑制病毒感染心肌细胞引起的钙电流增加,对心肌具有保护作用,用法为每次2g,3次/d口服。

(5)调节细胞免疫功能药物:常用药物包括:

人白细胞干扰素 1.5万~2.5万U,每天肌内注射1次,7~10天为1疗程,间隔2~3天,视病情可再用1~2个疗程。

②应用基因工程制成的干扰素 100万U,每天肌内注射1次,2周为1疗程。

聚肌胞(polyI:c),每次1~2mg,每2~3天肌内注射1次,l~2个月为1疗程。

④聚腺尿苷苷酸(polyA:u),每次1~2mg,每2~3天肌内注射1次,2~3个月为1疗程。

⑤简化胸腺素(simplified thymosin) 10mg,每天肌内注射1次,共3个月,以后改为10mg,隔天肌内注射1次,共6个月。

免疫核糖核酸 3mg,每2周皮下或肌内注射1次,共3个月,以后每月肌内注射3mg,连续6~12个月。

转移因子1mg加注射用水2ml,于上臂内侧或两侧腋下皮下,或臀部肌内注射,每周1~2次。

黄芪有抗病毒及调节免疫功能,对干扰素系统有激活作用,在淋巴细胞中可诱生γ干扰素,还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用。晚近研究认为,黄芪尚可通过拮抗柯萨奇B3病毒(CVB3)对心肌细胞L型钙通道、外向钾通道、内向整流性钾通道的影响,来防止病毒感染导致的细胞内钙超载和异常电活动,从而对感染细胞起保护作用。可口服、肌内注射或静脉内给药。口服用量为黄芪口服液(每支含生黄芪15g)1次,2次/d。黄芪注射液(每支含生黄芪4g/2ml)2支,肌内注射1~2次/d;静脉滴注为5%葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4~5支,1次/d,3周为1疗程。病情稳定后可改用健心冲剂(黄芪15g,苦参6g)2次/d,每次1包,连用3~6个月。

19.3 纠正心律失常

基本上按一般心律失常处理,对于室性期前收缩、快速型房颤可用胺碘酮200mg,3次/d,1~2周后有效后改为每天100~200mg维持。此外,普罗帕酮150mg,3~4次/d,维持量为150mg,1~2次/d也很有效。阵发性室性心动过速、室扑或室颤,应尽早采用直流电击复律,亦可迅速静脉注射利多卡因50~100mg,必要时隔5~10min后再注,有效后静脉滴注维持24~72h。心动过缓可用阿托品山莨菪碱654-2)治疗,必要时加用激素。对于莫氏Ⅱ型和完全性房室传导阻滞,尤其有脑供血不足表现或有阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)发作者,应及时安置人工心脏起搏器

19.4 心衰和休克的防治

重症病毒性心肌炎可并发心衰或休克。有心衰者应给予低盐饮食,供氧也十分重要。视病情选用静脉注射或口服洋地黄类制剂,心肌炎病人对洋地黄敏感,耐受性低,用量应为常规负荷量的1/2~2/3。必要时并用利尿药,但应注意水、电解质平衡,严重心衰或休克可并用酚妥拉明多巴胺硝普钠等血管活性药物。对于顽固性心衰也可应用非洋地黄类正性肌力药物,如多巴酚丁胺多培沙明氨力农米力农等。

20 预后

婴幼儿病毒性心肌炎病死率较高,有些报道可达50%。成人病毒性心肌炎预后一般较好,大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征。极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定,但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,大致为急性期后心肌疤痕形成,成为后遗症。还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常,经过数年或一、二十年后死于上述各并发症。各阶段的时间划分比较难定,一般可以6个月以内为急性期,6月至1年为恢复期,1年以上为慢性期。急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分,据当前认识与已有证据,有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。

21 病毒性心肌炎的预防

21.1 纠正病因及诱因

肠道感染及上呼吸道感染与病毒性心肌炎关系已较明确,因此应积极预防,注重增强体质,提高机体免疫力。肠道病毒中柯萨奇B组病毒(CVB)与心肌疾病关系最为密切,因此,CVB疫苗对预防病毒性心肌炎有重要的意义。灭活疫苗、合成多肽疫苗、基因工程疫苗DNA疫苗的研究和应用,将对预防病毒性心肌炎的发生有重要意义。

21.2 注意休息

卧床休息是减轻心脏负荷的最好的方法,也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施。休息可使心肌炎患者心率、血压等降低,一般常规全休3个月,半休3个月左右。重症心肌炎应严格卧床休息至体温正常,心电图及胸部X线变化恢复正常再逐步起床活动。

22 相关药品

核糖核酸、A型溶血性链球菌、氧、干扰素、胶原、维生素C、辅酶A、肌苷、细胞色素C、腺苷、氯化钾、葡萄糖、硫酸镁、丹参、地塞米松、泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素、吗啉胍、金刚烷胺、阿糖胞苷、利巴韦林、板蓝根、牛磺酸、聚肌胞、聚腺尿苷酸、免疫核糖核酸、转移因子、黄芪口服液、黄芪注射液、胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因、阿托品、山莨菪碱、洋地黄、酚妥拉明、多巴胺、硝普钠、多巴酚丁胺、多培沙明、氨力农、米力农

23 相关检查

抗心肌抗体、超氧化物歧化酶、干扰素、淋巴细胞转化率、类风湿因子、维生素C、胰岛素

治疗病毒性心肌炎的中成药


病毒性心肌炎相关药物


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  • 评论总管
    2019/3/27 5:23:53 | #0
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本页最后修订于 2013年5月12日 星期日 10:54:51 (GMT+08:00)
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