病毒性脑炎临床路径（县级医院2012年版）

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□   询问病史及体格检查

□   完善辅助检查

□   评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□   腰穿检查（首次或复查）

□   初步确定治疗方案

□   向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书

□   完成首次病程记录等病历书写

□   必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□   完成上级医师查房记录

□   必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   流食、半流食或暂禁食

□   监测血压

□   抗病毒药物 ◎阿昔洛韦 ◎病毒唑 ◎更昔洛韦 ◎免疫球蛋白

□   脱水剂 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七叶皂苷钠

□   抗癫痫药 ◎丙戊酸钠 ◎卡马西平 ◎苯妥英钠

□   糖皮质激素 ◎地塞米松 ◎甲泼尼龙

□   抗菌药 ◎头孢曲松

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   血常规、尿常规、大便常规

□   血肝肾功能、血糖、电解质、血沉

□   心电图、X线胸片

□   脑电图

□   头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI

□   腰穿、脑脊液化验检查（首次或复查）

主要

护理

工作

□   入院宣教及护理评估

□   正确执行医嘱

□   严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无   □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

诊

疗

工

作

□   上级医师查房

□   书写病程记录

□   继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□   患者复查抽血项目中异常的检查

□   病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划

□   三级医师查房

□   根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□   完成上级医师查房记录

□   向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□   相关科室会诊

□   复查结果异常的化验检查

□   上级医师查房

□   根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□   神经科查体，评价神经功能状态

□   完成上级医师查房记录

□   向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□   相关科室会诊

□   复查结果异常的化验检查

□   复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   流食、半流食或暂禁食

□   监测血压

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□  其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   复查异常化验

□  依据病情需要下达

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   流食、半流食或暂禁食

□   监测血压

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□  其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   复查异常化验

□   依据病情需要下达

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   流食、半流食或暂禁食

□   监测血压

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 复查异常化验

□ 复查腰穿

□ 依据病情需要下达

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

病情

变异记录

□无   □有，原因：

1.

2.

□无   □有，原因：

1.

2.

□无   □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第15–19天

住院第20–27天

住院第21–28天

主

要

诊

疗

工

作

□   三级医师查房、神经功能评估

□   根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□   完成上级医师查房记录

□   向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□   相关科室会诊

□   复查头颅CT或头颅MRI

□   复查腰穿

□   主管医师查房、了解患者治疗反应

□   通知患者及其家属明天出院

□   向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□   如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□   再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项

□   患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   二级护理

□   卧床休息

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   流食、半流食

□   监测血压

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   必要时复查血常规、生化及异常化验项目

□   复查腰穿

长期医嘱：

□   依据病情下达

临时医嘱：

□   通知明日出院

□   出院带药

□   嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   出院带药服用指导

□   特殊护理指导

□   告知复诊时间和地点

□   交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无   □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□   询问病史及常规体格检查

□   昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分

□   向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知

□   签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书

□   评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□   腰穿检查（首次或复查）

□   气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气

□   上级医师查房，初步确定治疗方案

□   完善辅助检查

□   完成首次病程记录等病历书写

□   必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□   完成上级医师查房记录

□   必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   特级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   肠内（外）营养支持治疗

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物 ◎阿昔洛韦 ◎病毒唑 ◎更昔洛韦 ◎免疫球蛋白

□   脱水剂 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七叶皂苷钠

□   抗癫痫药 ◎丙戊酸钠 ◎卡马西平◎苯妥英钠 ◎鲁米那钠

□   糖皮质激素◎地塞米松◎甲泼尼龙

□   抗菌药 ◎头孢曲松

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   血常规、尿常规、大便常规

□   血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、动脉血气分析

□   心电图、X线胸片

□   脑电图

□   头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI

□   腰穿（首次或复查）

主要

护理

工作

□   入院宣教及护理评估

□   向家属交待重症病房各项制度及注意事项

□   正确执行医嘱

□   严密观察患者病情变化

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第2天

住院第3-7天

主

要

诊

疗

工

作

□   主管医师查房

□   书写病程记录

□   昏迷量表评分

□   继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□   根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□   复查抽血项目中异常的检查

□   上级医师查房

□   根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□   完成上级医师查房记录

□   根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□   气管切开或拔管评估

□   向患者家属介绍病情及相关检查结果

□   相关科室会诊

□   复查结果异常的化验检查

□   复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   特级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   动脉血气分析

□   复查异常化验

□  依据病情需要下达

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   特级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   复查异常化验

□   动脉血气分析

□   复查腰穿

□   依据病情需要下达

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第8–14天

住院第15–28天

主

要

诊

疗

工

作

□   三级医师查房

□   根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□   神经科查体，评价神经功能状态

□   完成上级医师查房记录

□   向患者家属介绍病情及相关检查结果

□   气管插管拔管或气管切开

□   相关科室会诊

□   复查结果异常的化验检查

□   复查腰穿

□   三级医师查房、神经功能评估

□   根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□   完成上级医师查房记录

□   气道管理

□   鼻胃（肠）管拔管评估

□   抗癫痫药物方案调整

□   向患者及家属介绍病情及相关检查结果□ 相关科室会诊

□   复查脑电图

□   复查头颅CT或头颅MRI

□   复查腰穿

□   必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经内科护理常规

□   特级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   复查异常化验

□   必要时查动脉血气分析

□   复查腰穿

□  依据病情需要下达

长期医嘱：

□   神经科护理常规

□   特级护理或一级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   复查脑电图

□   复查头颅CT或头颅MRI

□  复查腰穿

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.                                  2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第29–34天

住院第35–40天

主

要

诊

疗

工

作

□   主管医师查房、了解患者治疗反应

□   鼻胃（肠）管拔除

□   根据病情调整呼吸机使用并评估

□   气道管理

□   向患者及家属告知病情，作好出院前期准备

□   气道管理

□   复查腰穿

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   呼吸机支持

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   必要时撤除鼻胃（肠）管

长期医嘱：

□   神经科护理常规

□   一级护理

□   卧床休息

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管或经口进食

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   测血压

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   必要时撤除鼻胃（肠）管

□   复查腰穿

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第41–55天

住院第42–56天

主

要

诊

疗

工

作

□   主管医师查房、了解患者治疗反应

□   通知患者及其家属明天出院

□   向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□   如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□   再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项

□   患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   神经科护理常规

□   二级护理

□   病重

□   吸氧

□   记录24小时出入量

□   留置胃管或经口进食

□   营养支持治疗方法

□   气道管理

□   心电监护

□   抗病毒药物

□   脱水剂

□   抗癫痫药

□   糖皮质激素

□   抗菌药

□   其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□   通知明日出院

□   出院带药

□   嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□   观察病情变化同前

□   按时评估病情，相应护理措施到位

□   特殊用药护理同前

□   出院带药服用指导

□   特殊护理指导

□   告知复诊时间和地点

□   交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医生签名