1 手术名称
内镜下筛窦切除术
2 别名
鼻内镜下筛窦切除术；内窥镜下筛窦切除术；鼻内窥镜筛窦切除术
3 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻腔、鼻窦手术
4 ICD编码
22.6303
5 概述
筛窦切除的目的是开放所有的筛窦气房，开放鼻额管，将所有息肉及息肉样变组织及感染灶去除，使之与鼻腔相通。但应保留尽可能多的黏膜，尤其是筛窦顶壁黏膜必须保留，以使黏膜再生，恢复筛窦的通气与引流。
功能性筛窦手术中鼻道是承受前组鼻窦的通气引流的过道，有称之为“窦口鼻道区”（ostio-meatal area）。目前认为造成中鼻道阻塞的根本原因是前筛骨畸形和中鼻道息肉，息肉往往产生于中鼻道暴露部分，如钩突、中鼻甲、筛泡表面及上颌窦口等处。重建额窦、上颌窦、前组筛窦各鼻窦的通气和引流，是窦口鼻道区手术的基本原则。所以主张尽量保留中鼻甲及筛窦内正常黏膜将手术范围限于前组筛窦或窦口鼻道区，以疏导额窦及上颌窦的引流（图9.4.17.1-1～9.4.17.1-3）。
6 适应症
内镜下筛窦切除术适用于：
1.慢性复发性筛窦炎，经保守治疗无效者。
2.鼻息肉伴慢性筛窦炎。
3.经筛窦鼻窦黏液囊肿减压引流术。
4.局限性筛窦肿瘤。
7 禁忌症
1.凝血机制异常。
2.全身状况差，心、肺等重要器官功能不全。
8 术前准备
1.确定诊断和手术适应证，排除禁忌证。
2.仔细阅片，确定手术方案。
3.常规术前检查（血常规、血小板、肝肾功能、出凝血功能、心电图和胸片）。
4.术前签字。
5.术前1～3d用抗生素。
6.术前1d剪鼻毛。
7.术前30min肌注止血药。
8.全麻按全麻常规。
9 麻醉和体位
患者仰卧位，头部稍垫高，并略右转，朝向手术者。局麻患者亦可取半坐位。常规消毒，铺无菌巾。手术者于患者右侧。
采用局麻或全麻，儿童和老年病人及病变较重者建议全麻。局麻：用棉片浸1%～2%丁卡因20ml＋1∶1000肾上腺素1～2ml麻醉、收缩鼻腔黏膜；2%利多卡因溶液5ml＋1∶1000肾上腺素1滴局部浸润麻醉鼻丘、钩突尾部和中鼻甲前后端。全麻：经口插管后行全身复合静脉麻醉，用棉片浸1%～2%丁卡因20ml＋1∶1000肾上腺素1～2ml麻醉、收缩鼻腔黏膜。
10 手术步骤
1.切除钩突（筛漏斗切开）
方法一：用反咬钳钳叶从后向前插入钩突内侧，向前钩住钩突体部（图9.4.17.1-4），依钩突大小分次咬除钩突体部，再用不同角度的筛窦咬钳从钩突体的缺口向前上和后分别咬除钩突头及尾部（图9.4.17.1-5）。或用吸切器头分离钩突残部。
方法二：用镰状刀或三角型双刃尖型刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，刀尖有“落空感”，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，随后由原切口由前向上延长切口至鼻额裂，再将刀刃向下紧贴骨壁切断钩突尾部（图9.4.17.1-6）。注意刀尖应与眶内壁平行，以免损伤纸样板。用镰状刀或小剥离子将钩突向内侧分离，用直筛窦咬钳夹住钩突上部附着处，轻轻扭动，将钩突上部从鼻腔外侧壁分离，用咬骨钳咬断前端联系，再用筛窦咬钳夹住钩突后部，轻轻扭动，将钩突完整切除（图9.4.17.1-7）。应注意先向前切，若后端先游离，缺乏支持时，再向前切则较困难。若尾部太厚，一刀未透，须再切时，务使后端全部切断，才能完整钳除。钩突可因炎症侵蚀而缺少骨质感，或明显增生肥大，骨质变硬。当钩突骨性增生肥大，且向外侧移位时，切除钩突有一定难度，此时应当用镰状刀或小剥离子充分分离钩突骨片，再钳夹取出。
切除钩突后，筛漏斗已经开放（钩突为筛漏斗内壁），半月裂、筛漏斗均暴露于视野内。中鼻道内可以见到呈半圆形隆起的筛泡前壁（图9.4.17.1-8）。应用25°内镜通常可以看到上颌窦自然开口。是否做中鼻道上颌窦造口术或额窦切开术，应当根据病变程度决定。
2.若CT证实筛窦有病变，或筛泡过大，应切除筛泡，开放筛窦。用直筛窦咬钳咬开筛泡前壁，进入筛窦气房，开放筛泡时，尽可能靠近中鼻甲侧，于筛泡内、下部咬开筛泡，进入前组筛窦气房，以免不慎损伤纸样板。根据病变情况，逐一开放、清理前组筛窦气房（图9.4.17.1-9）。应用筛窦咬钳或切削钻，将筛窦骨隔和病变黏膜切除。筛窦气化程度不一，筛房的大小、多少，以及病变程度因人而异，手术中可以随时根据病人的CT片分析判断。内镜下从前向后细心清理筛窦气房。手术时应锐性切除，不可强行撕拉。
手术中应注意辨认重要的解剖标志，勿损伤筛骨纸样板。清理筛窦顶壁时，注意不要损伤筛前动脉。纸样板为一垂直骨板，有筛窦气房的菲薄骨隔附着，根据这一特征，可以判断纸样板的位置。筛窦顶的颜色与筛窦气房相比略呈淡黄色，对疼痛比较敏感。筛前动脉横行在筛顶骨质形成的骨管中，是筛窦顶的重要标志。
完成前组筛窦切除术后，手术野内侧是中鼻甲，外侧是纸样板，上壁为筛窦顶，后部为中鼻甲基板。通常可以在内镜下辨认中鼻甲基板的位置。但因解剖变异和病理病变，有时识别中鼻甲基板有一定困难。中鼻甲基板并不是光滑的骨板，后组筛窦气房可以使中鼻甲基板向前膨隆，前组筛窦气房也可以使中鼻甲基板向后凹陷。如果后筛窦没有病变，则不需要开放中鼻甲基板。如果额窦和上颌窦有病变，此时可以做额窦口扩大术和中鼻道上颌窦造口术。
3.如果后组筛窦有病变，应当咬开中鼻甲基板，开放和清理后组筛窦。开放中鼻甲基板的位置应尽可能靠内、靠下。用直筛窦咬钳轻轻向后压中鼻甲基板，见到中鼻甲基板后方有气房时，再逐步开放后组筛窦（图9.4.17.1-10）。进入后组筛窦后，手术者应改变内镜的角度。开放筛漏斗时，0°内镜与硬腭的角度为45°，到达中鼻甲基板前壁时，0°内镜与硬腭的角度应在30°左右，到达蝶窦前壁时，0°内镜与硬腭的角度在15°～25°左右。手术中应适时调整内镜的角度，以免造成颅底损伤（图9.4.17.1-11）。应根据病变情况决定切除后组筛窦气房的范围。此时应当注意，气化良好的后组筛窦气房的外侧壁与视神经关系密切。清理Onodi气房时，慎勿损伤视神经，颈内动脉等重要结构。
4.细心清理前、后组筛窦气房的病变黏膜和菲薄的骨隔，上界显露筛窦顶和额窦开口，外界为筛骨纸样板，内界为中鼻甲外侧面，下界为下鼻甲上缘（图9.4.17.1-12）。
非肿瘤性病变以建立通畅的引流为目的，应尽可能保留筛窦内健康的黏膜或病变较轻的黏膜，以利于术后鼻窦功能的恢复，根据病变情况，可以在此基础上做下列操作：①扩大中鼻道上颌窦自然开口；②打开后组筛窦后壁，进入蝶窦；③扩大额窦开口。如系肿瘤则应切除中鼻甲，切除全部筛房，刮除筛房内黏膜。必要时切除鼻腔外侧壁、蝶窦前壁等周围组织，以求扩大切除病变。
11 术中注意要点
1.眶板附近凸出的滑车凹棘，易误认为筛泡而损伤。
2.筛顶色黄，局麻下触之甚痛，是术野上界。
3.勿损伤上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时不要穿入泪囊。
4.筛漏斗过浅者，慎勿穿入眼眶，应仔细阅片。内镜下先切除钩突，向上咬开筛泡，向前咬除前筛窦骨壁，开放前组筛窦并稍向上扩大达筛窦顶部，此为筛窦切除之上界，注意勿损伤位于前中筛窦之间沿颅底走行于骨管中的筛前动脉及筛板。同时咬去筛突前上方小骨骼。暴露并妥善保护眶板，周围边界黏膜尽量保留。若后组筛窦未受侵犯，应尽量不损伤。中鼻甲也应保留。
5.术中如有出血，可用单、双极电凝止血。
6.术中切除组织应尽量用锐性，严禁撕、掰组织和骨片，防止广泛撕脱黏膜和引起脑脊液鼻漏。
12 术后处理
1.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱条。
2.24～48h后取出填塞物。
3.酌情应用抗生素。
4.术后1～2d清理鼻腔1次。
5.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄碱滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。
6.每日用生理盐水冲洗鼻腔。
7.术后酌情应用激素（全身或局部）。
8.口服稀化黏素300mg，3次/d。
9.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，应及时处理。
13 述评
鼻内镜手术并发症发生率各家报道不一，从0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟练和对解剖不熟悉，对解剖学上的变异缺乏充分认识，从而造成重要解剖结构的损伤，产生各种不同的并发症。最常见者有：
1.眼并发症
（1）眶骨膜损伤：损伤眶板而眶筋膜完整一般不会出现眶内并发症；若伴眶筋膜损伤，有形成眼睑瘀斑、眶内血肿、眼球突出、眼球运动障碍、复视、眶周皮下气肿、眶内感染并导致视神经炎引起视力障碍甚致失明等的可能。
（2）视力障碍：气化良好的后组筛窦和蝶窦外侧壁与视神经关系密切，处理后组筛窦与蝶窦时易直接损伤视神经管隆起或视神经所致。亦可因球后血肿、眼内压增高，导致网膜血管闭塞和局部缺血出现视力下降，甚至失明。此外也有局麻药物所至的眼动脉痉挛导致失明。
（3）鼻泪管损伤产生泪溢：鼻泪管的骨壁比较坚硬，为特征之一，向前扩大上颌窦开口时慎勿损伤鼻泪管。开放鼻丘气房时，注意不要损伤泪囊。
2.颅内并发症
（1）脑脊液鼻漏：筛顶的骨质与筛窦其他部位相比，颜色淡黄。局麻手术时，筛顶对疼痛敏感，是辨认筛顶的重要特征。筛窦内多发性息肉或囊肿压迫筛板变得菲薄、缺损，切除时甚易损伤筛板、硬脑膜引起脑脊液漏。
（2）颅内血肿：系术中损伤颈内动脉和大脑前动脉所致。
（3）颅内感染：多系颅底损伤的后期并发症。
（4）颅内神经组织损伤：多发生于脑膜脑膨出、颅底肿瘤术中。文献中尚有报道鼻内镜手术引起脑膜炎、颅内出血或直接脑损伤致死等严重并发症。
3.鼻腔并发症
（1）出血：手术中损伤筛前动脉可以引起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩回眼眶，可以引起眶内血肿。因此，手术中应注意辨认筛前动脉，慎勿损伤。处理蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动脉破裂出血。
（2）鼻腔粘连：最常见中鼻甲前端与外侧壁及下鼻甲与鼻中隔间的粘连。多因鼻腔狭窄、黏膜损伤、术中保留组织太多，尤其是中鼻甲术后黏膜反应性肿胀时，易使创伤黏膜相接触而致粘连，粘连部位在嗅裂或中鼻道内。