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鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术

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1 手术名称

鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术

2 鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术的别名

鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍内肿瘤摘除术;鼻内镜经鼻蝶窦进路鞍内肿瘤摘除术

3 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/蝶鞍肿瘤手术

4 ICD编码

07.6202

5 概述

随着始于20世纪70年代的内镜鼻窦外科技术在临床上不断发展和逐步成熟,Jankowski(1992)将该技术应用于切除颅底病变,他首次报道了经鼻内镜蝶窦进路垂体瘤切除术3例获得成功,从而为经鼻进路垂体瘤手术开创了一种新的术式。此后,Wurster等(1994)、Gamea(1994)、Sethi等(1995)、国内许庚等(1993)相继开展了此项手术,均能将肿瘤完整切除,疗效满意,且无严重并发症。近年,又有不少学者,如Carrau(1996)、Yaniv(1997)、Heilman(1997)、Jho(1997)等,国内有王明善(1996)、张秋航(1998)、安会明(2000)、孙敬武(2000)等对蝶窦及蝶鞍内肿瘤,特别是垂体腺瘤施行了内镜经鼻蝶窦手术,至今已达数百例,并已积累了不少成功的临床经验。他们都认为,此种进路虽不能完全取代传统的经颅和经蝶窦的手术进路,但只要正确掌握手术适应证,多数患者均可通过这一新的技术,获得满意的治疗效果,尤其是术中如能采用全自动带吸引手术电钻和切割器,则手术的安全性会更好,切除肿瘤会更完整,故颇值得在临床上推广应用。

6 适应症

鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适用于:

鼻内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术成功的关键是正确选择手术适应证。多数学者认为以下蝶鞍垂体病变可选择此项新技术:

1.垂体腺瘤  凡肿瘤向前下方发展,局限于蝶鞍内,尚未向鞍上和鞍旁侵犯,即使已破坏蝶鞍底骨壁,甚至突入蝶窦腔者,均可作为首选适应证。

2.垂体生长激素腺瘤呈现肢端肥大症者,因其鞍底骨壁较厚,解剖变异又较大,且术中较易出血,故仅适合采用经鼻中隔蝶窦进路。

3.蝶鞍内其他良性病变,如颅咽管瘤、蝶鞍囊肿等。

7 禁忌症

1.由于鼻内镜经鼻蝶窦手术中,要用一手持内镜,故仅能单手操作,不利于术中止血,因此对体积较小,质地较硬韧,出血较多的促肾上腺皮质激素腺瘤,则不宜采用。

2.凡病变已达Ⅴ期,如已侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤,因病变易累及海绵窦、颈内动脉视神经视交叉等重要结构,故不宜采用。

3.蝶窦气化发育不良,如甲介型或部分鞍前型蝶窦应列为禁忌证。

4.急慢性鼻窦炎病人,易引起颅内感染,应列为相对禁忌证,应待治疗痊愈后才可考虑采用。

8 相关解剖

蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔,其形态大小因气化发育程度不同而变异较大。通常上壁与颅中窝相邻,上有蝶鞍,承托垂体,其前上为视交叉;视神经管位于上壁与外壁交角处。外壁亦构成颅中窝一部分,与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经关系密切。内壁为骨性蝶窦中隔,在标本或手术中观察均证实大部分中隔在通过鞍底时偏离中线,据统计位中线者仅占22%~41%,因此在经鼻蝶窦行鞍内手术时,绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦开口位于前壁,多为卵圆形,呈“八”字形排列,内上缘靠近中线。据吕光宇等报道,1/4标本中蝶窦口的上缘与蝶窦腔顶壁等高,因而提示当切除蝶窦前壁时,沿蝶窦开口的下方扩大是安全的。下壁为鼻咽顶。后壁最厚,隔以斜坡与颅中窝的脑桥和基底动脉为邻。

8.1 1.蝶窦的气化分型

至今尚不统一,因观察对象方法不同而分型差异甚大。Elwany仅分鞍前和鞍后型两型;Hammer分甲介、鞍前和鞍型三型;Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型;陈祖芬等和卢范等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型;林尚泽等分未发育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜国铉则分除上述六型外,另有额面分隔型和冠面分隔型八型;枥木照子分型更为繁杂,共分二类15型,14亚型,仅作为科研用,不适于临床。

吕光宇等根据对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术病人术前X线分析、经手术中核实,以及50例尸体解剖标本调查结果,提出蝶窦两侧组合分型法分为:①相同型,即两侧蝶窦气化类型相同,占63.5%。再分为五个亚型,其中双侧甲介型(5%)、鞍前型(15%)、半鞍型(22.5%)、全鞍型(30%)、鞍枕型(27.5%)。此五个亚型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的(图9.4.12-1),甲介型窦腔小,其后壁距蝶鞍1.0cm以上;鞍前型窦腔后壁不超过A线;半鞍型窦腔后壁在A、B线之间;全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间;而鞍枕型窦腔后壁向后越过C线入枕骨。②不同型,指两侧蝶窦气化类型不相同,占36.5%,包括甲介鞍前型(4.4%)、甲介半鞍型(4.4%)、甲介全鞍型(0%)、甲介鞍枕型(0%)、鞍前半鞍型(13.0%)、鞍前全鞍型(13.0%)、鞍前鞍枕型(13.0%)、半鞍全鞍型(26.2%)、半鞍鞍枕型(13.0%)、全鞍鞍枕型(13.0%)。

蝶窦气化类型对选择经鼻蝶窦手术的进路具有重要意义。选择经鼻中隔蝶窦进路时,则不论何种类型均能采用,但选择经鼻外筛窦蝶窦或经上颌窦筛窦蝶窦进路时,虽距离可能较经鼻中隔蝶窦进路为近,但因手术操作不易保持中线,危险性较大,故应遵循以下原则:①相同型中的甲介型及鞍前型,不同型中的一侧甲介型,都不宜采用此进路;②相同型中半鞍型,不同型中一侧鞍前或半鞍型,另一侧为全鞍或鞍枕型,可慎重考虑采用此进路;③相同型中全鞍型或鞍枕型,都可采用此进路;④凡采用此进路时,不论相同型或不同型,其切口均应选择气化程度较好的一侧,便于看清鞍底轮廓,减少误伤周围血管神经的机会。

8.2 2.蝶窦与周围组织的关系

以外侧壁与视神经(管)、颈内动脉的关系,以及前上壁与蝶上筛房的关系,对手术最为重要。

与视神经、颈内动脉的关系:视神经管内壁多数与蝶窦相邻。其突入窦腔内形成隆起者各家报道不一,孙忠亮测得蝶窦腔内视神经管隆起超过管径的1/4以上者占16.2%。甚至由于蝶窦中隔偏向一侧,可使两侧视神经管与同一侧蝶窦相邻。此外,视神经管壁常较薄,有统计其厚度小于0.5mm者占78%,尚有4%标本中该壁骨质缺损。颈内动脉可有31.5%~65%在蝶窦腔内形成隆起,有时也可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。因此,了解蝶窦与视神经管、颈内动脉的毗邻关系及可能的变异情况,对我们进行经鼻蝶窦垂体瘤手术有一定的指导意义。

与后筛窦的关系,后筛窦如气化向后上方扩展,可在蝶窦前上外部形成隆起,如其后壁向后达蝶鞍前壁者,称为蝶上筛房。国内统计可占15%~22%,说明在经鼻蝶窦手术中约有1/5以上病例会遇到蝶上筛房问题,故熟悉其发育状况和解剖形态,对手术的顺利进行和避免手术并发症有重要意义。

8.3 3.与蝶窦相关的解剖径线

了解这些径线对选择手术器械和手术进路有一定指导作用

(1)前鼻棘至蝶窦前壁开口下缘的距离59mm(50~69mm)。

(2)前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73mm,林尚泽测得69.2mm,杨松青测得72.1mm。

(3)蝶窦口至蝶鞍底的最近距离,Fujii测量为17.1mm,林尚泽测得为15.1mm。

(4)鼻骨下缘至蝶窦前壁的最近距离为49.7mm(41~63mm)。

(5)鼻骨下缘至蝶鞍底的最近距离为64mm(53~76mm)。

(6)前鼻棘至蝶鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为20°~44°(平均为31.16°)。

9 术前准备

9.1 1.术前全身检查

除心、肺、肝、肾功能和末梢血管状况外,应做全面的内分泌检查,如血清催乳素PRL)、生长激素(GH)、肾上腺皮质醇(Cortisol)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡激素FSH)、黄体激素LH)、促甲状腺激素TSH)、三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)等。如发现功能不足,均应行针对性替代疗法。

9.2 2.详细全面的神经系统检查

特别注意视觉眼外肌、面部感觉和内分泌功能紊乱的体征;神经眼科学检查包括视力视野分析;耳鼻咽喉科检查包括鼻腔、鼻窦、鼻中隔及鼻咽腔等。

9.3 3.神经放射学检查

包括头颅侧位(平片及断层)、颅底位以及CTMRI影像学检查。CT或MRI检查可使直径仅2~3mm的微腺瘤亦能显示清楚。MRI的优越性更为突出:①无电离辐射。②不须常规使用对比剂;③无冠状CT中出现的骨假象;④垂体与蝶鞍内血管对比好;⑤海绵窦、视交叉和视神经均可能显示良好;⑥大腺瘤的范围、大血管的结构和位置显示精确。这无疑对手术都是有重要意义的。

为进一步判明鞍旁区血管结构,还可采用血管造影或数字减影血管造影(DSA),确定颈内动脉海绵窦段、大脑前动脉A1段的位置,并可排除动脉瘤

9.4 4.鼻、咽部细菌培养

为手术前、后选用抗生素预防感染所必要的。

9.5 5.术前讨论

一切检查就绪后,应有神经外科、神经眼科、神经放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等医师集体会诊,充分估计蝶窦气化状况、蝶鞍和鞍周病变的性质及范围,确定手术方案。必要时应请内科、内分泌科医师参加。

9.6 6.术前病人和家属的思想准备

应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性,以取得病人和家属的充分理解、支持和配合。

9.7 7.术前处理

①手术前3d开始全身使用抗生素,鼻腔滴用1%呋喃西林麻黄麻黄素或抗生素滴鼻剂;②手术前3~5d,口服泼尼松5mg,2~3/d;术前1d静脉注射氢化可的松100mg;③手术前1d,充分皮肤准备,包括剪鼻毛、股外侧或腹壁皮肤清洁灭菌,以备手术中切取局部脂肪筋膜,用于填塞修补鞍底;④手术前晚,口服苯巴比妥0.1g,术前1h,再肌内注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg;⑤手术一开始还需静脉滴注氢化可的松200mg。

10 麻醉和体位

10.1 1.体位

仰卧位,头抬高40°,或头侧向术者侧。

10.2 2.麻醉

(1)全身麻醉:①经口气管内插管,最好做下咽部填塞;②鼻腔黏膜以1%丁卡因20ml加1∶1000肾上腺素3ml浸湿的棉片,做表面麻醉和收敛;③用1%利多卡因(加少许肾上腺素)行鼻中隔切口处和蝶窦前壁黏膜下浸润麻醉,且有利于无血操作。

(2)局部麻醉:①2%丁卡因加肾上腺素(1∶1000)棉片鼻腔黏膜表面麻醉2次;②2%普鲁卡因或1%利多卡因加少许1∶1000肾上腺素行蝶腭孔、中鼻甲后端、蝶筛隐窝和鼻中隔后上方黏膜下浸润麻醉;③2%丁卡因加1∶1000肾上腺素分别于术中对蝶窦腔黏膜和蝶鞍底硬脑膜行表面麻醉。

11 手术步骤

一般采用经鼻中隔蝶窦进路和经鼻筛窦蝶窦进路两种,现分别叙述如下:

11.1 1.经鼻中隔蝶窦进路

(1)切口:根据影像学检查结果,一般选择肿瘤主要侵犯侧和蝶窦气化发育较好的一侧鼻腔进入。先使用0°内镜辨认清楚鼻后孔。中鼻甲后端和蝶窦前壁,必要时可切除中鼻甲或仅切除其后端,以利进路宽敞(图9.4.12.2-1)。沿鼻中隔后端做弧形切口(图9.4.12.2-2),用剥离器将黏骨膜向后剥离,使一侧鼻中隔后端相当于犁骨后上部和蝶窦前壁骨质充分显露,并可窥及蝶骨嵴和蝶窦开口;或不做切口,直接判定蝶窦前壁和蝶窦开口后进入下一步。

(2)开放蝶窦:用骨凿沿中线旁凿开蝶窦前壁,或用Kerrison蝶窦枪状咬骨钳自蝶窦开口咬除部分前壁(图9.4.12.2-3)。国内安会明等自蝶窦开口上缘水平将鼻中隔黏骨膜切开,剥离后向下翻,暴露出犁骨翼和鼻后孔上缘骨质,然后切除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴,开放蝶窦。其前壁开口的大小,以使内镜和手术器械可同时自由进出为度。

(3)暴露蝶鞍底:首先用30°内镜进入蝶窦腔,仔细观察蝶窦内各壁,认清和保护好颈内动脉管和视神经管(图9.4.12.2-4),切开蝶窦黏膜,并将其向外侧分离,暴露出蝶鞍底。

(4)蝶鞍底开窗:使用吸引管头试探触破菲薄的蝶鞍底骨壁,或当蝶鞍底骨壁较厚时,用骨凿凿开蝶鞍底,再用咬骨钳扩大鞍底骨孔,其大小亦以内镜和手术器械能同时进出为度。硬脑膜常规消毒和试行穿刺抽吸证实为实质性肿瘤组织后,用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜。

(5)切除肿瘤:在30°内镜直视下,分别用取瘤钳、小刮匙和吸引器等仔细谨慎地切除肿瘤。充分止血后,分别用30°和70°内镜仔细检查蝶鞍,并尽可能将残余肿瘤组织切除干净。

(6)关闭术腔:以明胶海绵压迫止血,反复检确认蝶鞍内无肿瘤样组织残留及活动性出血后,用含抗生素的明胶海绵填塞蝶鞍内术腔和蝶窦腔,修复部分蝶鞍底或蝶窦前壁骨质,将鼻中隔黏骨膜瓣复位,术侧中鼻道填以少量碘仿纱条。

11.2 2.经鼻筛窦蝶窦进路

(1)先行鼻内镜筛窦切除术(按Migand法),分别切除前、后筛窦,确认蝶窦前壁。

(2)开放蝶窦:先切除中鼻甲,然后以筛后血管神经束和蝶窦开口为标志。按前述方法确认蝶窦开口,以Kerrison蝶窦枪状咬骨钳切除蝶窦前壁,即进入蝶窦腔(图9.4.12.2-5)。

以下操作步骤(暴露蝶鞍底、蝶鞍底开窗和切除肿瘤等)与经鼻中隔蝶窦进路相同。

(3)关闭术腔:确认术腔无肿瘤残留和出血后,如无脑脊液漏,则蝶鞍内用明胶海绵填塞,蝶鞍底以小骨片修复封闭,蝶窦腔亦填以明胶海绵或不填塞,蝶窦前壁不予修复封闭,以便术后作为复查观察的窗口。

如术中发现脑脊液漏,则蝶窦腔必须以肌浆或腹壁脂肪加纤维蛋白胶填塞,筛窦腔亦应填以碘仿纱条,并于术后第5天抽除。

12 术中注意要点

1.正确判定蝶窦前壁和蝶窦开口,术者必须熟记以下解剖数据作为寻找上述结构的指导。

(1)从鼻前孔平面至蝶窦前壁的距离,平均为7.5~7.8cm。

(2)蝶窦开口位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm,与鼻底呈30°角的交点处。

此外,尚须注意是否存在蝶上筛房(即Onodi气房),文献报道其出现率为20%~25%,该气房的存在,常导致判断蝶窦前壁和开口时出现失误,因此时部分前壁的外上部可能为蝶上筛房的前壁,从而使蝶窦顶壁降低,蝶窦开口往往靠近其顶端而偏高,常使术者不易找到它。因此,术前必须通过影像学检查认真分析判断蝶窦与筛窦的气化状况,将有助于准确地找到蝶窦开口。

2.开放蝶窦前壁时,还须认真判别有否蝶上筛房,如一旦进入蝶上筛房,其范围和容积常比前组单个筛房大得多,故进入时有明显落空感,注意切勿将其误认为蝶窦腔,此时真正的蝶窦尚位于其后下方,即此腔的后壁实为蝶窦的前壁,该壁无筛房间隔的隆起,平滑而较厚;其外侧为纸样板,向后外方弯曲达眶尖,注意视神经管常位于该壁的上端。欲开放蝶窦,必须切除该腔的后壁。

在用咬骨钳扩大蝶窦开口前,最好先用探针插入蝶窦,探查开口四周的范围,注意向下扩大不要太低和太靠外下方,因蝶窦下壁为鼻咽顶壁,该处有蝶腭动脉走行,如伤及可致大出血。

如进入蝶窦腔后,位于其外上方的蝶上筛房常可阻挡一部分蝶鞍底,则应将该蝶上筛房切除,才能使鞍底充分暴露。

3.进入蝶窦腔后,不要急于进行下一步手术操作,首先必须彻底止血,然后采用不同角度的内镜全面观察蝶窦各壁,正确判定各壁的重要结构,特别是外侧壁和顶后壁。

一般其外侧壁下方可见微呈淡蓝色的颈内动脉管隆起,其上方为视神经管隆起,二者呈尖端向内的三角形排列,注意隆起的程度及厚度,有无骨质缺损;有否蝶窦中隔终止于隆起上,据Sethi等(1995)观察,40%的蝶窦中隔的一端终止于颈内动脉管壁,7%的蝶窦中隔终止于视神经管壁。若遇此种病例,则在切除蝶窦中隔时须十分小心,以免伤及颈内动脉或视神经。

蝶鞍底为由蝶鞍前壁向鞍结节下方突出部分,表面光滑,透过薄壁常可见蓝色的脑膜,如肿瘤已突入蝶窦腔,且骨壁已破坏缺损,则更容易确定。

进入蝶窦腔后,为避免引起大出血干扰手术,有人提出最好不要大范围剥离黏膜,而剥离范围仅限于蝶鞍底开窗的范围内,其他部位黏膜则尽可能不予剥离。

4.垂体肿瘤切除必须在内镜直视下进行,要尽可能准确切除肿瘤而不损伤正常垂体和周围重要结构,特别在切除上方和外侧隐蔽处的残余瘤组织时尤须慎重。然后,必须用不同角度的内镜仔细观察蝶鞍术腔,此时常可见脑膜搏动,应特别着重注意以下几点:①有无肿瘤残余;②有无肿瘤包膜缺损;③有无脑膜破损;④有无脑脊液漏出;⑤有无明显的出血点等,对于任何一种情况均需认真妥善处理,才能终止手术。

13 术后处理

1.全麻术后常规处理。

2.注意观察生命体征、意识瞳孔、视力和有无剧烈头痛呕吐等。

3.术后3d内取卧位,10d内低盐饮食。

4.术后静滴抗生素14d,防感染。

5.常规激素替代治疗3d。

6.术后4~5d抽出鼻腔内碘仿纱条等填塞物。

7.术后14d若无脑脊液鼻漏或脑膜炎等并发症,则可出院。术后3个月复诊。

14 述评

1.术中出血  除伤及颈内动脉或海绵窦可致大量出血外,一般影响术野的局部出血常发生于切开蝶窦黏膜引起的黏膜出血,常可造成术野模糊不清而使手术难以进行。此时可采用肾上腺素棉球压迫止血,一般经数分钟后可使出血停止;或将黏膜推压至外下方,可使手术继续进行。但要防止伤及颈内动脉和海绵窦引起的大出血,则必须在内镜下严格辨认,术中认真保护,尽可能避免伤及。

2.脑脊液鼻漏  此种并发症既可发生于术中,又可发生于术后。术中必须从各方向严密观察蝶鞍,注意有否脑膜或肿瘤包膜撕裂、破损,如有脑脊液漏出,应及时选用各种方法填塞(如肌浆、腹壁脂肪和纤维蛋白胶等),再覆盖筋膜,蝶鞍底用骨片修复封闭,蝶窦腔再以抗生素明胶海绵紧密填塞,并用骨片修复蝶窦前壁。如脑脊液鼻漏发生于术后,除积极控制感染外,一般可先行保守治疗,可严密观察10d,多数可自行愈合,可同时行脑脊液引流,有利于瘘道愈合。

3.脑膜炎  鼻内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术后并发脑膜炎远较传统手术为少,一旦出现可采用有效广谱抗生素抗感染,再以药物(如静滴甘露醇)及腰椎穿刺等方法降低颅内压,妥善处理之。

4.颈内动脉和海绵窦损伤  此为本术的严重并发症。文献报道传统手术时此种并发症多因出血难以控制而死于术中或术后。但采用鼻内镜手术,因术中可清楚观察到这些重要结构,并尽可能避免伤及,故文献中至今还未见报道。但如发生颈内动脉和海绵窦损伤引起的出血,可用肌浆填压,再填以碘仿或凡士林纱条做紧急处置,然后应积极考虑行血管介入治疗。

5.视神经或视交叉损伤  此亦为本术严重并发症之一,多数将导致永久性视力障碍,甚至失明。一旦发生,可采用大剂量激素,神经营养药微循环改善制剂等治疗,但恢复的可能性极小。

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    2019/3/25 0:23:20 | #0
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