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毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术

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1 概述

毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术是在胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭,残胃与空肠吻合。这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠,十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除,可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题,因而比较适合于治疗十二指肠溃疡,也适合于胃溃疡胃癌根治性切除后的重建。但这种方式引起的解剖及生理变化较大,手术并发症发生率较高。

手术相关解剖见图1.5.5.3-1。

2 手术名称

Billroth Ⅱ式胃次全切除术

3 毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术的别名

部分胃切除术伴胃空肠吻合术毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术;BillrothⅡ式胃次全切除术;比罗特II型胃大部切除术

4 分类

普通外科 > 胃、十二指肠手术 > 胃部分切除术

5 ICD编码

43.7 01

6 适应

毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术适用于:

1.十二指肠溃疡  主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量,使胃酸胃蛋白酶原的分泌量降低;切除富含胃泌素细胞(Gastrin Cell)的胃窦部使血清胃泌素降低;切除或旷置溃疡病灶。

2.胃酸分泌高的胃溃疡。

3.胃远端的肿瘤  主要是胃癌。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。

半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的刺激因素存在,术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向,年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗4~6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。

7 术前准备

1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况,纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食,必要时输血或输血浆提高血红蛋白血浆蛋白的水平。

2.有脱水电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质,纠正水及电解质紊乱。

3.伴幽门梗阻的病人应在术前2~3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物,减轻胃黏膜的炎症水肿,以利于手术及手术后恢复。

4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施,积极输血,尽量补足血容量。

5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次,手术当日晨禁食,插鼻胃管

8 麻醉体位

一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。取平卧体位。

9 手术步骤

9.1 胃及十二指肠的游离

方法BillrothⅠ式胃次全切除术

9.2 切断十二指肠及缝合残端

幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳,在两钳之间切断十二指肠,将胃向左侧翻开(图1.5.5.3-2)。

关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合,也可用连续缝合法。间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线,先不打结,松开有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎,然后再加一层浆肌层缝合。连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。缝线暂不抽紧(图1.5.5.3-3)。缝毕,松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧,打结(图1.5.5.3-4)。然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合(图1.5.5.3-5)。

十二指肠残端较长时,可在十二指肠远端上一把肠钳,横断十二指肠后残端开放,用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合(图1.5.5.3-6)。再加浆肌层缝合(图1.5.5.3-7)。

十二指肠溃疡病变范围大,瘢痕组织多或有后壁穿透时,残端缝闭困难,应做特殊处理。

9.3 胃左动脉切断及胃切除

方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。

9.4 结肠后胃与空肠吻合

提起横结肠,显露结肠系膜及其血管。于结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做十字形切开,长约5~7cm(图1.5.5.3-8)。找到空肠近端。于屈氏韧带下5~10cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线,两线之间为切开及吻合处。将胃残端向上翻转暴露胃后壁。将横结肠系膜切口的后半部与胃后壁固定缝合5~6针,缝合线应距胃残端5~6cm。将空肠的牵引线通过横结肠系膜孔把空肠拖到横结肠系膜上面并与胃残端靠拢(图1.5.5.3-9)。

行胃空肠吻合,将胃残端的有齿血管钳向前翻转显露胃残端后壁,与空肠靠拢。用0号不吸收线行浆肌层间断缝合。缝合线距有齿血管钳约0.5~1cm(图1.5.5.3-10)。

沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层,缝扎胃黏膜下血管,再切开胃前壁浆肌层,缝扎黏膜下血管,切除被钳夹的胃残端边缘。这些步骤与Billroth Ⅰ式吻合相同(图1.5.5.3-11)。

于胃和空肠侧各上一把肠钳。于距浆肌层缝线约0.5cm并与其平行切开空肠壁。切口长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁,用3-0不吸收线做全层间断缝合(图1.5.5.3-12)。

吻合口前壁亦用3-0不吸收线做全层间断缝合。松开空肠及胃上的肠钳(图1.5.5.3-13)。

再用0号不吸收线行吻合口前壁的浆肌层间断缝合,两角处加强缝合。至此吻合已完毕(图1.5.5.3-14)。

将吻合口部置于横结肠系膜孔的下方,将横结肠系膜孔的前缘上提与胃前壁缝合固定。缝合处应距吻合口5~6cm(图1.5.5.3-15)。

9.5 结肠前胃与空肠吻合

将横结肠提起沿其系膜根部相当于第1腰椎左侧找到屈氏韧带及空肠起始部,距屈氏韧带15~20cm空肠壁肠系膜对侧缝两针牵引线作为吻合口的标志。将该段空肠在结肠前面上提与胃残端靠近。空肠系膜与横结肠系膜的下面用不吸收线固定缝合3~4针,以防内疝形成。将胃残端的有齿血管钳向前面翻转暴露出胃残端后壁。将空肠与胃后壁靠拢,空肠输入段对胃小弯。用0号不吸收线行胃后壁与空肠的浆肌层间断缝合,缝合线应距有齿血管钳0.5~1cm(图1.5.5.3-16)。

沿有齿血管钳切开胃壁浆肌层,缝扎黏膜下血管并切除胃残端被钳夹的组织同Billroth Ⅰ式手术。胃及空肠侧各上一把肠钳暂时夹闭胃肠腔,距浆肌层缝合线0.3cm并与其平行切开空肠壁。其长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁,用3-0号不吸收线行后壁全层的间断缝合。进针处不能超过浆肌层的缝合线。再转向吻合口前壁,亦用3-0号不吸收线行全层间断缝合(图1.5.5.3-17)。

除去肠钳,再用0号不吸收线完成前壁的间断浆肌层缝合。吻合口与胃残端缝合口交界的三角区加一针浆肌层荷包缝合(图1.5.5.3-18)。

10 术后处理

毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术术后做如下处理:

1.麻醉清醒后病人应取半卧位

2.禁食、持续胃肠减压2~3d,记输入排出量。

3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆

4.应用广谱抗生素

5.术后3~4d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食,术后5~6d开始进半流质饮食,以后逐步增加饮食量。

6.其他同腹部外科一般手术后处理。

11 并发症

胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外,还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关,有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。

11.1 胃部分切除术的近期并发症

11.1.1 (1)出血

胃手术后出血可发生在胃内,也可在腹腔内。

腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状,如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满,叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊,应立即手术止血。

常见的胃内出血部位在胃肠吻合口,胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的,会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多,应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血,说明胃内有活动性出血,应及时地向胃内灌注去甲肾上腺上腺上腺素盐水溶液行胃冲洗,同时输血及静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止,若出血不止或出现休克症状,应及时再次手术止血,手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指肠残端,应拆除残端缝合线检查,止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。

11.1.2 (2)十二指肠残端或吻合口瘘

十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现腹膜炎症状,如右上腹痛腹胀发热及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘,必须及时手术处理。进腹后吸净腹腔内积液,用大量生理盐水冲洗腹腔,于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压,给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养,并给广谱抗生素。经过上述处理,瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘,在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠,应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后10~14d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。

吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth Ⅰ式手术时,若发现吻合口张力过大,应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力,吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。

11.1.3 (3)梗阻

胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。

胃排空障碍:胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。胃无张力的原因尚未完全清楚。一般认为与下述因素有关。①胆汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂;②支配胃的迷走神经支被切断,胃的蠕动功能减退;③电解质紊乱,如低血钾及低血钠症;④精神因素及其他不明原因。

胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及呕吐。机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。功能性的排空障碍多发生于术后7~10d。病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐,胃造影检查可见造影剂在胃内潴留,不能通过吻合口。纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗,行持续胃肠减压,用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃,给H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌,输液维持水、电解质平衡,纠正贫血及低蛋白血症等。时间超过1周者应给全胃肠外营养支持。

经过2~4周的治疗,一般均可逐渐恢复。少数病人还需更长的治疗时间,不要急于行手术探查。如果因不能排除有机械性吻合口梗阻的可能性而行手术探查,在手术中发现吻合口通畅无机械性梗阻因素,可行胃造口置管减压及空肠吊置造口置管维持肠内营养,切勿轻易增加一个胃肠吻合口或其他复杂的手术,使病情更加复杂化。胃镜检查证实吻合口有机械性梗阻或狭窄应再次手术切除梗阻部位重新吻合。

输入空肠段梗阻:Billroth Ⅱ式胃部分切除术后发生输入段空肠梗阻的常见原因有:①输入空肠段过短、空肠与胃吻合处形成锐角引起梗阻(以近端空肠对胃小弯时容易发生);②结肠前胃空肠吻合时结肠下坠压迫输入空肠段;③输入空肠段过长产生扭曲、扭转或粘连;④结肠后胃空肠吻合时横结肠系膜孔下滑压迫输入空肠段引起梗阻(图1.5.5.4-19~15.5.54-24)。

输入段空肠梗阻分急性与慢性两类。急性梗阻多为完全性梗阻,常发生在手术后数日内,也可以在数年后才发生。临床主要表现为腹部剧痛、饱胀、右上腹部包块。输入空肠段梗阻为闭襻型梗阻,呕吐物及胃肠减压吸出物往往不含胆汁,常伴有血清淀粉酶、血胆红质增高,易误诊胰腺炎。病变进一步发展可引起十二指肠残端破裂或肠坏死,出现严重的腹膜炎症状。慢性梗阻常为部分性梗阻。典型的表现为进食后10~20min即感上腹部饱胀、恶心。这是由于胆胰液在十二指肠内聚积,肠襻扩大及肠内压增高所致。腔内压力增高到一定程度克服梗阻障碍,大量的十二指肠液迅速倾入胃内引起大量的呕吐。一次呕吐量可达500ml以上,呕吐后症状缓解。这种呕吐轻者数日一次,严重者可一日数次。

症状轻的输入空肠段梗阻的治疗可采取饮食调节或应用解痉剂等措施。经过一定的时间,症状可以缓解或消失。症状严重者应行手术治疗。急性闭襻型梗阻应行急诊手术处理。手术方式根据手术探查所见而定。输入空肠段过短者可行屈氏韧带松解术。将十二指肠空肠曲游离,使空肠输入段延长。输入空肠段过长者可重新行胃空肠吻合。将吻合口移向空肠近端或切除一段输入段空肠再吻合,亦可在空肠输入与输出段之间做侧-侧吻合或切断输入段后与输出段做端-侧吻合。行上述短路手术的同时应加选择性迷走神经切断术,以防发生吻合口溃疡。

输出空肠段梗阻:常见的原因为输出空肠段粘连、扭曲、大网膜团块的压迫及横结肠系膜孔下滑压迫等。也可能因输出空肠段的炎症、水肿及痉挛所致。临床表现为高位肠梗阻。治疗这类梗阻应先采用非手术疗法,若症状不缓解则应行手术治疗。术中根据不同的原因做相应的处理。

内疝:Billroth Ⅱ式胃部分切除术后空肠输入段肠系膜与横结肠及其系膜之间有一间隙。小肠可以从左向右或从右向左进入这一间隙而形成内疝。输入空肠段过长时比较容易发生,时间多在手术后早期,亦可发生在术后数月或数年。临床表现为典型的高位急性肠梗阻,容易产生肠绞窄坏死。一旦发生内疝应及时行手术处理。将内疝复位、缝合疝孔。若疝入的小肠已坏死,应行肠切除吻合(图1.5.5.4-25,1.5.5.4-26)。

11.1.4 (4)胆总管损伤

十二指肠溃疡行胃大部切除术时由于局部炎症水肿及瘢痕组织增生改变了十二指肠与胆总管的正常关系。在分离与切除溃疡部位时若未加注意则容易损伤胆总管。如果在手术中已发现胆总管损伤,应进行修复并置T形管引流。若手术中未发现损伤,术后早期即会出现严重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出胆汁即可明确诊断并及时行手术探查处理。为了防止胆总管损伤,对局部病变严重、粘连严重的十二指肠溃疡不必强行切除,可行Bancroft旷置术,必须切除十二指肠溃疡病灶时,可先切开胆总管插入一导尿管至胆总管下端作为引导及标志,手术结束时放置T形管。

11.1.5 (5)胃回肠错误吻合

行Billroth Ⅱ式胃部分切除术时误将胃与回肠吻合是少见而严重的错误。胃与回肠吻合后,大量的小肠被旷置,食物直接进入下端的回肠从而出现短肠症状。症状的严重程度与吻合口距回盲部的长度有关,距离愈短症状愈重。主要临床表现为严重腹泻,进食后不久即要排便,粪便含大量未消化食物,伴呕吐者的呕吐物带粪臭味。随着时间的延长必然出现严重的营养不良及水、电解质紊乱。消化道钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。病人应及时行手术处理纠正错误的吻合。为防止这种错误吻合,在行胃肠吻合之前必须确认十二指肠空肠曲的部位,决不能认为与后腹膜固定拉不动的小肠就是空肠起始部。空肠起始部应在横结肠系膜根部脊柱的左侧,上端与十二指肠相延续,转向右侧称十二指肠空肠曲。其上缘为屈氏韧带,在屈氏韧带左下方有肠系膜下静脉通过。确定空肠近端后,应在预定吻合部位缝2针牵引线做标记,吻合前再检查1次。

11.2 胃部分切除术的远期并发症

11.2.1 (1)复发性溃疡

胃大部切除术后的溃疡复发或吻合口溃疡多发生于十二指肠溃疡病人。Billroth Ⅱ式手术多于Ⅰ式手术。溃疡复发的原因是手术后胃酸未能有效地降低。手术后仍处于高胃酸状态的原因有以下几种:①胃切除的量不够,未按要求切除胃远端70%以上,保留了较多的胃体部:②十二指肠残端部有胃窦黏膜残留。在碱性的胆汁和胰液环境的影响下,胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素,刺激壁细胞分泌胃酸;③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison综合征,即在胰腺或十二指肠附近存在胃泌素瘤。由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生消化性溃疡。这种病人常常表现为溃疡病症状。大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术,手术后很快又复发溃疡,易发生出血或穿孔,有的病人经多次手术仅残留很少的胃,但溃疡仍复发。

胃大部切除术后复发性溃疡多位于吻合口附近的空肠内,也可发生在吻合口。复发性溃疡内科治疗效果较差,多需再手术。手术前应行胃酸分泌功能及血清胃泌素测定、钡餐X线及胃镜检查,进一步分析溃疡复发的原因。手术的方式视不同的原因而确定。

胃切除量不够引起的复发溃疡,其手术方式有:①再次行胃部分切除(包括复发溃疡的切除)重新行胃肠吻合;②选择性迷走神经切断术;③再次胃部分切

除加迷走神经切断术。

胃窦黏膜残留者应检查十二指肠残端,切除残留的胃窦黏膜,重新缝合残端或行迷走神经切断术。

胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。若能发现肿瘤应行切除。但胃泌素瘤一般都比较小,有些可能是多发性的,常在胰腺实质内不易发现,完全切除肿瘤常有困难,因而宜行全胃切除术。

11.2.2 (2)倾倒综合征

胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、心慌头晕出汗、无力、恶心、腹泻以及血管神经系统等症状称为倾倒综合征。进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。尤以进流质饮食、甜食或站立位进食时症状更明显。病人进餐后必须平卧才能缓解症状。早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。一般认为与下列综合因素有关:①胃部分切除后丧失了幽门的功能,加上胃的容量明显减少,进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、蠕动增强加快及肠系膜受牵拉,刺激了腹腔神经丛;②高张性的食物大量进入小肠后组织内的水分吸入肠腔,使全身血循环容量骤减;③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的5-羟色胺,导致血管运动障碍、肠蠕动加快。进食后1~1.5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。由于大量的碳水化合物进入小肠后被分解葡萄糖又迅速被小肠吸收,使血糖迅速升高刺激内源性胰岛素大量分泌,血糖降低。血糖降低后胰岛素仍在继续分泌,导致血糖过低从而出现低血糖症状。

多数倾倒综合征症状较轻,可用非手术治疗。加强饮食调节,给予少量多次的低糖高脂半固体饮食,避免流质及甜食,同时给予对症处理。若肠蠕动功能亢进可给予解痉剂,有明显血管神经运动功能障碍者可给5-羟色胺类药物利血平等,精神紧张者可给镇静剂。经过治疗及一定时间的适应,症状会逐渐缓解。只有那些症状严重因长期不能工作,非手术治疗无效的病人才考虑行补救性的外科手术治疗。各种手术方式都是围绕增加胃的容量及延缓胃的排空时间而设计的。主要有以下几种:

第1种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式加顺蠕动空肠段间置术(Henley’s原法):将十二指肠残端切开并加修整。将空肠输入段近吻合口处切断,吻合口端缝合关闭,再将空肠输出段于距吻合口10~15cm处横断,近端与十二指肠残端吻合,远端与输入空肠段的切端行对端吻合。为防止吻合口溃疡形成再加迷走神经切断术(Hedenstedt’s法,图1.5.5.4-27,1.5.5.4-28)。

第2种,胃与十二指肠间逆蠕动空肠间置术:于近端空肠切取肠管10cm保留其肠系膜血管蒂,以肠系膜血管蒂为轴旋转180°,置于胃与十二指肠之间(图1.5.5.4-29)。

第3种,胃与十二指肠间双襻空肠袋间置术(Poth’s法):取带系膜血管蒂的空肠两段,各长10~12cm。一段按顺蠕动方向另一段按逆蠕动方向并列缝合形成一空肠袋。将此空肠袋置于胃与十二指肠之间同时加迷走神经切断术(图1.5.5.4-30)。

第4种,Billroth Ⅱ式加空肠袋及Roux-Y式吻合术:适用于空肠输入段较长的病例。距吻合口8~10cm处将输入段空肠横断,将吻合口下的空肠输入与输出段做侧-侧吻合使成为一空肠袋,再将近端空肠与输出段空肠做端-侧吻合,吻合口应距胃肠吻合口50~60cm,再加迷走神经切断术(图1.5.5.4-31)。

第5种,其他术式:

①在Billroth Ⅱ式的输出空肠段中间间置一个6cm长的倒置(逆蠕动)空肠段(Christeas法)。或在Billroth Ⅱ式的胃与输出段空肠之间,间置一个长6cm的倒置(逆蠕动)空肠段(Jordan法)(图1.5.5.4-32)。

②利用Billroth Ⅱ式近吻合口的空肠输入段作为逆蠕动肠段,与空肠输出段吻合。近端空肠再与远端空肠吻合(Kennedy and Green法,图1.5.5.4-33)。

③将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合,在输出段空肠与胃之间倒置一条长8cm的肠段(Kenndy法,图1.5.5.4-34)。

11.2.3 (3)胆汁反流性胃炎

胃部分切除术后由于丧失了幽门功能,十二指肠内容物容易向胃内反流。部分病人因此而发生反流性胃炎症状。不论是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能发生,其中Billroth Ⅱ式较多见。主要临床表现为上腹痛及灼心感,进食后疼痛加重,常呕吐胆汁样液体。病人不敢多进饮食,出现消瘦、营养不良、体重下降。症状严重者不能正常工作。反流性胃炎的发病机制是由于胆汁酸破坏胃黏膜屏障,胃液中的H离子发生逆向弥散产生胃黏膜炎症。通过胃镜可直接观察到胆汁向胃内反流及胃黏膜炎症的表现。胆汁反流性胃炎的诊断必须结合临状症状,因为胃大部切除术后几乎都会有不同程度的反流,有反流并不一定都有反流性胃炎,出现临床症状者仅是少数。

胃大部切除术后大多数的胆汁反流性胃炎症状较轻,经过内科治疗并随着时间的推移症状会逐渐好转。症状严重者亦应先做内科治疗,手术治疗应持慎重态度,只有症状特别严重、长期内科治疗无效才考虑行外科手术。到目前为止,用于治疗反流性胃炎的各种手术的基本原理都是围绕如何防止十二指肠液向残胃的反流。常用的手术方式有以下几种:

第1种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式,以减少反流。但这种方式效果较差。

第2种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式,在胃与十二指肠之间间置一段顺蠕动空肠。

第3种,将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合,上提空肠段的长度应为50~60cm才能有效地防止反流。为预防发生吻合口溃疡应加做迷走神经切断术(图1.5.5.4-35~1.5.5.4-37)。

第4种,Tanner“19”手术,若原先做的是高位胃切除术,再次切除吻合口有困难则可保留吻合口。只切断空肠输入段并将输入段的两个断端分别与输出空肠段吻合(图1.5.5.4-38)。

11.2.4 (4)贫血及营养障碍

胃大部切除术后胃的容积变小,病人的进食量减少,食物在胃肠道通过加速,不能与消化酶充分混合,从而发生消化及吸收不良。胃酸降低后维生素B1缺乏、维生素B12吸收障碍,这些因素使大约40%~50%的病人手术后远期出现不同程度的贫血及营养障碍。表现为缺铁性贫血、消瘦、体重下降及腹泻。由于脂肪吸收障碍、脂溶性维生素(A、D、E)亦缺乏,从而影响钙与磷的吸收,少数病人因而发生骨质疏松症。对这些远期并发症以内科的对症处理为宜。如加强饮食调节,采用补充铁剂及维生素等治疗措施。

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开放分类:手术普通外科手术胃、十二指肠手术胃部分切除术
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    2019/10/19 18:18:22 | #0
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