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毕罗Ⅱ式

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1 拼音

bì luó Ⅱshì

毕罗Ⅱ式(胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术)

2 手术图解

⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端

⑵拉紧缝线

上角作半荷包浆肌层缝合包

⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋

⑸外层加浆肌层间断缝合

⑹选定吻合用空肠段,闭合结肠、空肠系膜间隙

⑺结肠前近端对大弯上提空肠,与胃残端后壁作浆肌层缝合[外层]

⑻切开胃后壁浆肌层,缝扎粘膜下血

⑼缝扎胃前壁血管

⑽缝扎空肠壁血管后切开胃和空肠,切除胃残端,吸尽胃、肠内容物

⑾全层缝合物合口后壁小弯侧角

⑿锁边缝合吻合口后壁(内层)

⒀全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁(内层)

⒁浆肌层间断缝合前壁(外层)

⒂完成吻合

图1 毕罗Ⅱ式(毕罗ⅱ式)

⑴环形切开胃窦部浆肌层,分离浆肌层达幽门

⑵荷包缝合粘膜

⑶切断粘膜,缝合创面

⑷外层间断缝合

图2 十二指肠溃疡旷置术(bancroft)

3 适应

胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈,仅在发生以下各种情况时,才考虑采取手术治疗:

1.溃疡病大量或反复出血者。

2.瘢痕幽门梗阻者。

3.急性穿孔,不适于非手术治疗,一般情况又能耐受胃切除术者。

4.胃溃疡并有恶性变者。

5.顽固性溃疡,经内科合理治疗无效者。

4 术前准备

1.无幽门梗阻时,术前1日改为流质饮食;有轻度幽门梗阻时,术前2~3日即改为流质饮食,术前1日中午以后开始禁食;严重幽门梗阻时,术前2~3日即应禁食,但可饮少量水。

2.严重的幽门梗阻,胃内容物有潴留者,术前2~3日,每晚放置胃管吸尽胃内潴留物,术前1日晚应以温生理盐水洗胃。

3.幽门梗阻呕吐频繁者,应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如不正常,应先纠正。

4.术前禁食病人,应静脉输液供给热量,纠正脱水电解质平衡失调。

5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。

6.手术日早晨下胃管,抽空胃液后留置胃内。

5 麻醉

硬膜外麻醉或全麻。

6 手术步骤

1.体位切口、切除胃体 同胃次全切除胃十二指肠吻合术

2.缝闭十二指肠残端 切断十二指肠后,首先处理十二指肠残端。用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴],抽掉止血钳,拉紧缝线两端[图1 ⑵],暂不要打结和剪断,继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合,包埋两角,然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。

3.选择空肠上段及关闭系膜间隙 第一助手提起横结肠,将其系膜扩展拉紧,术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部,找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带,证实确是空肠的起始部后,由此往下选择一段空肠,在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志,各胃肠吻合时用。如果施行结肠前胃空肠吻合,需先将横结肠系膜与选定备用的空肠段系膜间隙用1-0号丝线间断缝合3~5针闭合,以防止术后小肠通过,形成内疝[图1 ⑹]。当空肠起始段部位正常时,多需采用空肠近端对胃大弯的吻合,才能关闭系膜间隙。

4.缝合吻合口后壁外层 将预先选定的空肠段绕过横结肠前面上提,靠拢胃残端,准备吻合。向上方翻卷胃残端直钳,显露后壁,将钳近端0.5cm处胃的壁与空肠壁作一排浆肌层间断缝合,拆除作为标志的牵引线[图1 ⑺]。

5.切开胃壁与空肠壁 在距浆肌层缝合(后壁外层缝合)的两侧各0.5cm处,先切开胃后壁浆肌层,缝扎胃壁粘膜下血管的近侧端。每针要对准血管旁边,从粘膜下层穿入,跨过血管,在胃近端浆肌层边缘穿出。这样贯穿一点浆肌层组织,可以在剪除钳夹过的残端后,避免粘膜层过多地外翻。按同法缝扎胃前壁的粘膜下血管[图1(⑻、⑼)]。然后,切开空肠浆肌层,于切缘的两侧分别缝扎粘膜下血管。最后,剪除钳夹过的胃壁残缘,并剪开空肠粘膜,吸尽胃、空肠内容物[图1 ⑽]。

6.完成胃空肠吻合 用0号或1号肠线先从胃小弯侧角开始,由肠腔进针,穿过胃、肠两后壁全层至胃腔,再返回从胃腔进针到空肠肠腔,在腔内打结固定,线头暂不剪去[图1 ⑾]。用同一肠线在胃空肠吻合口后壁作全层锁边缝合[图1 ⑿],边距0.5cm,针距0.8cm,直达胃大弯侧角,并使胃大弯侧角内翻。再由大弯侧角绕到吻合口前壁,将前壁全层连续内翻褥式缝合至小弯侧角,与保留的肠线线头打结[图1 ⒀]。最后,用丝线在前壁加作浆肌层间断缝合[图1 ⒁]。至此,胃次全切除结肠前胃空肠吻合术即告完成[图1 ⒂]。检查吻合口通畅,腹腔内无出血和遗留物后,逐层缝合腹壁切口。

7 中注意事项

1.如果十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连,切除有困难,或估计在十二指肠切断后残端内翻缝合有困难时,不要勉强切除溃疡,可用十二指肠溃疡旷置术(bancroft)来处理。此术保留一部分窦部胃壁,借以妥善地缝合十二指肠残端,但窦部粘膜需要完全剥除,以免溃疡复发。如溃疡虽已勉强切除,但十二指肠残端缝合不够满意,可于残端处插一导管造瘘减压较为安全。待残端愈合,无破漏现象(一般需观察10日)后,再拔除导管。

十二指肠溃疡旷置术的操作步骤如下:将幽门部大、小弯网膜分离至幽门近端3cm,以保证残端血运,在该处夹一把胃钳,于钳的远端把窦部前、后壁浆肌层作环形切开,达粘膜下层。用剪刀和纱布球分离浆肌层直达幽门环[图2 ⑴]。在环部从外面将粘膜作一荷包缝合[图2 ⑵],收紧缝线后,在荷包缝合近端切断粘膜。将分离面充分止血后,用丝线作几针浆肌层间断缝合,使两壁创面合拢,包埋粘膜残端,避免积液[图2 ⑶]。最后,再加作一排间断缝合[图2 ⑷]。

2.进行毕罗ⅱ式吻合时,必须看到十二指肠悬韧带,提起空肠起始端证实韧带处肠管是固定的,确定为空肠上段后才能进行吻合,以免把回肠误当空肠进行吻合,造成严重后果。

3.毕罗ⅱ式吻合,无论全口或半口,对排空关系不大。但吻合口必须保持水平位,输入袢和输出袢的两角应成直角,以免影响排空或造成梗阻。

4.结肠前胃空肠吻合时,结肠系膜与空肠系膜间隙必须常规闭合,避免小肠疝入。

5.关腹前,将残存于横结肠上的大网膜提起,展放在十二指肠残端,一则可以覆盖保护残端防止渗漏。二则可以防止大网膜粘连于胃空肠吻合口,造成输出或输入袢梗阻。

8 术后处理

同胃次全切除胃十二指肠吻合术。

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  • 评论总管
    2019/10/15 7:50:25 | #0
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本页最后修订于 2010年1月12日 星期二 22:59:44 (GMT+08:00)
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2019/10/15 7:50:25