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鼻骨骨折

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1 拼音

bí gǔ gǔ zhé

2 英文参考

fracture of nasal bones

3 概述

外鼻突出于面正中部,无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。鼻骨骨折多因外伤所致,临床皆有鼻腔的撕裂及鼻出血,可为闭合性或开放性。骨折可单纯限于鼻骨,也可累及上颌骨额突、筛窦、泪骨、眶内壁、筛骨正中板和筛状板、鼻中隔软骨及内眦韧带等周围结构,引起外鼻畸形和鼻功能障碍。因此,在检查颌面伤员时,要特别注意有无鼻骨骨折,防止漏诊。否则,错过复位时机,势必因错位愈合而导致畸形和功能障碍,需行较复杂的整形手术才能矫正

4 外鼻的应用解剖

外鼻位于面部正中,形似一个基底在下的锥体。上端位于两眼之间,与额部相续,称鼻根;下端向前突出,为鼻尖。鼻根与鼻尖之间为鼻梁,鼻梁两侧为鼻背,鼻尖两旁的半圆形膨隆称鼻翼。外鼻下方有两个开口,称鼻前孔。两鼻孔之间的小柱为鼻小柱。外鼻形态由骨及软骨构成支架,外覆皮肤及软组织

4.1 骨部支架

额骨鼻突、鼻骨、上颌骨额突为直接支持外鼻的骨骼,筛骨正中板为外鼻的间接支持骨骼。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突的游离缘,共同围成骨性鼻孔,称梨状孔。

鼻骨左右各一,为不规则梯形骨片,其大小形状很不一致。鼻骨位于鼻梁的最高部位,有上、下、内、外4个边缘和前、后2个面。上缘窄而厚,呈锯齿形,以鼻额缝与额骨鼻突相连接,为鼻骨的坚强附着点,使鼻骨支撑外鼻,有良好的保护作用。下缘展开如扇面,薄而锐利,借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨连续,此处易受伤骨折而致鼻梁塌陷。内侧缘上厚下薄,以鼻骨间缝与对侧鼻骨内侧缘相接,并在其后面成一厚骨嵴。外侧缘全长以鼻颌缝与上颌骨额突相接,以此形成鼻背的宽度,此处易受外伤发生错位。前面或外侧面表面平滑,上部稍凹,下部膨隆,近中央有小鼻骨孔,为血管神经的通路。后面或内侧面呈凹形,有一纵形的筛骨钩,为鼻睫状神经支经过处。其内半部有骨嵴,愈向上愈突出,与对侧的骨嵴合成一粗嵴,此嵴由上而下与额棘、筛骨正中板的前上缘及鼻中隔软骨相连接。若筛骨正中板及鼻中隔软骨断裂、脱位,则外鼻重力将其牵引向下,亦可导致鼻梁塌陷(图1)。

4.2 软骨支架

鼻的外形支架除2块鼻骨外,其余均由软骨构成。外鼻软骨支架主要包括一单独的鼻中隔软骨和3对外鼻软骨,均为透明软骨,借致密的结缔组织紧密附着于梨状孔边缘。各软骨之间也为结缔组织所联系,故外鼻的软骨支架弹性很大,以保持前鼻孔的形状和开放。若无鼻中隔软骨的断裂、弯折或脱位,能经受强度弯曲而没有后遗畸形,但若这些软骨的完整性受损害,前鼻孔就会出现塌陷畸形(图1)。

鼻中隔软骨位于鼻骨中央下方、筛骨正中板与犁骨之间,为鼻中隔的主要组成部分。前上缘伸入两侧鼻软骨内侧缘之间,与鼻骨共同构成鼻梁的支架。前下缘前部被挟于两大翼软骨内侧脚之间,为鼻小柱的前段。后上缘附着于筛骨正中板,下缘与犁骨前上缘及上颌骨前鼻棘相接。若鼻中隔软骨弯折、脱位或与筛骨正中板及犁骨的连接断裂、错位,可发生鼻中隔血肿,或一侧前端突出于鼻前庭,或一侧后端突入鼻腔,阻塞鼻道而致鼻阻塞。由于鼻中隔两侧黏膜有丰富的血管分布,因此,鼻外伤损伤鼻黏膜时,常伴有鼻出血(图2)。

侧鼻软骨,左右各一,呈三角形,位于鼻梁与鼻背侧面,借结缔组织与鼻骨、上颌骨额突、大翼软骨相连,其内缘与鼻中隔软骨上缘融合,支持鼻背,为外鼻中1/3的支架。

大翼软骨,一对,似马蹄形,是鼻尖的基础,外侧脚呈片状,支持鼻翼,为外鼻下1/3的支架。内侧脚呈钩状,两侧遇于中线,在鼻中隔软骨前下缘,可上、下、左、右活动,故又名“活动鼻中隔”,外覆盖皮肤,即为鼻小柱。

小翼软骨,位于侧鼻软骨的后方,数目二三块不等,与大翼软骨共同支持鼻翼,使鼻孔开放及隆起。

4.3 浅层组织

鼻骨部皮肤薄,皮下组织疏松,较易移动。软骨部、尤其是鼻尖及鼻翼处皮肤较厚,与皮下组织紧密结合,含大量皮脂腺汗腺。由于外鼻的血液供给丰富,外鼻切口撕裂伤口,很少发生严重感染

5 疾病名称

鼻骨骨折

6 英文名称

fracture of nasal bones

7 分类

口腔科 > 口腔颌面外科学 > 口腔颌面部损伤

8 ICD

S02.2

9 病因

外鼻突出于面正中部,无论在平时或战时均易遭受外力撞击而发生鼻骨骨折。

10 病机

造成鼻骨骨折的不同类型主要取决于外力的方向、性质、程度和受力的部位等。

10.1 单侧塌陷性骨折

外力来自侧方,可伤及一侧鼻骨、上颌骨额突、梨状孔缘,致鼻骨一端发生单侧塌陷性骨折(图3)。

10.2 单侧塌陷对侧移位性骨折

较大的外力来自侧方,可使两侧鼻骨间缝、鼻颌缝连接分离,受撞击侧的鼻骨向鼻腔内凹陷,对侧鼻骨向外移位突出,呈角状隆起,鼻梁呈弓形弯曲,偏向一侧,常同时伴有鼻中隔偏曲

10.3 双侧鼻骨下部骨折

外力自正前方撞击于鼻中部时,宽薄的鼻骨下端易骨折游离,由于鼻梁软组织反应性肿胀,外形可无明显改变,而易被忽略。但局部触诊时压痛明显。X线侧位摄片示鼻骨下端骨折游离。如外力作用于鼻骨以下,可引起鼻中隔软骨骨折或脱位,鼻中隔软骨断裂及后移,致鼻中隔血肿、软骨重叠,增厚或突出于鼻黏膜外,日后可遗留鼻尖及鼻小柱歪斜、收缩变短,前鼻孔两侧不对称。若鼻中隔软骨下缘自犁骨沟或上颌鼻骨棘处脱位,其前缘可于一侧鼻前庭处突出,后缘偏离中线,阻塞对侧鼻腔(图4)。

10.4 双侧鼻骨塌陷粉碎性骨折

来自正前方的外力撞击鼻梁时,鼻骨可裂开或与上颌骨额突分离,双侧鼻背塌陷或呈粉碎性骨折,鼻中隔软骨及筛骨正中板因顶部受压而碎裂、错位,致外鼻扁平、增宽,X线摄片示鼻骨呈展开书本状畸形(图5)。

10.5 鼻根部横形断裂骨折

来自正前方的较大外力撞击于鼻根部、鼻骨上部发生横形断裂,与额骨鼻突分离,损伤可累及筛窦气房、泪骨、眶内板。如内眦韧带断裂,使内眦间距离增宽,呈假性眶距增宽症。损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜,可引起脑脊液鼻漏

11 鼻骨骨折的临床表现

鼻部受伤后,立即出现鼻梁歪斜或塌陷等畸形,数小时后鼻部及周围软组织、眼睑发生肿胀、淤血,这时外鼻畸形反而不明显,待肿胀消退,畸形再现。粉碎性骨折时,空气可自破损的鼻黏膜、泪器进入鼻、眼睑及面颊部皮下,发生皮下气肿,尤其在擤鼻时,皮下气肿加剧。因常伴鼻黏膜撕裂,故有鼻出血。损伤严重者,鼻流清水或淡红血水样液,提示筛骨筛状板损伤、脑膜撕裂,发生脑脊液鼻漏。由于鼻腔内血凝块或异物堵塞、鼻黏膜肿胀、或鼻中隔软骨及骨质移位突出,可有鼻阻塞。如鼻额部损伤累及嗅神经,可有嗅觉障碍

11.1 鼻出血

鼻骨骨折当时几乎皆有鼻腔粘膜的撕裂及鼻出血。

11.2 局部畸形

暴力来自一侧时,同侧鼻骨下陷,对侧隆起,成歪鼻畸形,正面暴力常使两侧鼻骨骨折,出现鼻梁塌陷,形成鞍状畸形。损伤2~4h后,鼻部软组织及眼睑肿胀、淤血则畸形暂时被掩盖。伴有鼻中隔脱位或骨折者,可见鼻中隔或鼻腔内软骨暴露现象(图1)。

图1 鼻骨骨折及脱皮位(1.鼻骨骨折;2.上颌骨额突骨折;3.鼻中隔骨折;4.前鼻棘骨折;5.鼻中隔脱位)

11.3 触压痛及骨擦音

鼻骨骨折后疼痛不剧,但骨折部位触压痛明显,往往还可触到骨擦音。用两手指同时触诊两侧鼻骨下缘,骨折侧失去正常的坚硬抗力感。若患者在伤后有擤鼻动作,气流可能通过粘膜撕裂口弥散于鼻背及同侧眼睑,则可能致皮下捻发音

开放性鼻骨骨折一般所受的致伤暴力较严重,常为粉碎性骨折,且常并有其他颅面骨折,创内可能有异物存留。若并有筛状板骨折,还可能有脑脊液鼻漏,应引起注意。

鼻骨骨折诊断不明确时,侧位X线摄片有助于判明骨折线部位及折片移位情况。

12 鼻骨骨折的并发症

损伤累及筛骨筛状板及撕裂脑膜,可引起脑脊液鼻漏。如鼻额部损伤累及嗅神经,可有嗅觉障碍。

13 实验室检查

血常规检查

14 辅助检查

X线检查是诊断骨折最常规的手段,对明确诊断有重要意义。鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质及鼻骨骨折片移位的方向,尤其在鼻部软组织肿胀时,有助于诊断的确立,但X线鼻侧位片有时对病变显示不良。一般常用鼻骨侧位片,正位片及华氏位片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内板及筛窦等情况。

15 诊断

首先,要详细了解鼻外伤史,询问受伤原因、外力来自何方、受伤时间、鼻出血及鼻阻塞的程度,这有助于确定鼻骨骨折的类型和治疗方法

通过外鼻望诊、触诊及前鼻镜检查,可获得诊断的重要资料。要仔细察看病人的鼻梁是否居中;鼻背有无塌陷、扁平、增宽呈角形隆起,鼻根是否扁平;皮肤软组织有无裂伤、肿胀、淤血;两眼内、外眦间距离是否增宽。用两手示指轻轻地自鼻根部向鼻尖滑动触诊,可发现骨折处失去原有硬度,局部压痛明显,注意有无骨摩擦感及捻发音。前鼻镜检查时,应有良好照明,先将鼻腔内积存的凝血块及异物用吸引器清除,再以血管收缩剂收缩鼻腔黏膜,观察鼻黏膜破损部位及鼻中隔偏曲、脱位情况,有无血肿形成及脑脊液鼻漏。

鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质及鼻骨骨折片移位的方向,尤其在鼻部软组织肿胀时,有助于诊断的确立,但X线鼻侧位片有时对病变显示不良。一般常用鼻骨侧位片,正位片及华氏位片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内板及筛窦等情况。

鼻塌陷畸形的诊断在伤后2~3h内较容易。此时,软组织肿胀尚不明显,可通过望诊和触诊进行诊断。X线片检查对诊断有一定帮助,但无决定性意义。

望诊观察鼻根是否扁平,鼻梁是否居中,塌陷或增宽,两眼内、外眦间距是否增宽。

触诊检查对鼻骨骨折和鼻梁塌陷有一定的帮助。用两手指轻轻地自鼻根部向鼻尖部滑动触诊,局部压痛明显,有台阶感或角形隆起者,可能有鼻骨骨折;骨折处失去原有硬度,鼻梁塌陷、变平、增宽者,可能为粉碎性骨折。内眦区及眼睑淤血明显者,提示鼻骨骨折已累及邻接骨骼,伴脑脊液鼻漏者,骨折多在鼻根部。

前鼻镜检查可观察鼻腔黏膜受损及鼻中隔偏曲、脱位及骨折的情况。检查时要有良好的照明,在清除血块后进行,对持续渗血区可加用1%麻黄碱或低浓度肾上腺素止血

X线片检查常摄鼻骨正、侧位及华氏位。由于颅面骨重叠多,常不能清晰显示,而且X线片上常出现可见的发育缺陷,易误诊为骨折,故仅作辅助诊断。当鼻部软组织肿胀,望诊和触诊难以诊断时,X线片则有助于了解骨折部位、性质和位移方向。要了解鼻骨向前或向后移位时,可选鼻侧位片。但鼻侧位片由于左右鼻骨相互重叠。是哪一侧骨折还是双侧骨折,均不能确诊。而一些骨折虽有较大移位,但在X线片上有时却未能明确显示。

如果病人就诊时,已有明显的鼻部肿胀,难以作出确切的诊断,应在伤后1周内,待肿胀基本消退后再行检查,以免延误治疗。

怀疑鼻骨骨折时,要详细询问病史,了解受伤的部位,力的作用点及作用力的大小,然后进行细致的检查。应尽早明确诊断,并及时施以恰当的治疗。

16 鼻骨骨折的治疗

鼻骨骨折最好能及早明确诊断,在伤后2~3h内,局部软组织尚未肿胀前及时治疗;如局部已明显肿胀、淤血,无法检查处理时,虽可等候其消肿,也应尽量争取在伤后7~10天内复位处理;如超过2周以上,局部骨痂,瘢痕形成,已发生错位愈合,则复位困难。

鼻骨骨折的治疗目的是恢复外鼻的外形和恢复鼻腔的通气功能。对无移位的单纯性骨折,鼻外形无改变,可不整复。可嘱病人注意保护鼻部,避免受压,可用呋喃西林麻黄麻黄碱液滴鼻。有皮下气肿者,禁止擤鼻,有脑脊液鼻漏者,一般不填塞鼻腔。

常用的复位处理方法如下:

16.1 麻醉

成人一般用表面麻醉,以1%丁卡因液内加1∶1000肾上腺素液几滴的棉片,麻醉鼻腔及鼻骨下黏膜。如外伤严重,以1%普鲁卡因或1%利多卡因内加1∶200000肾上腺素液作眶下神经阻滞麻醉和鼻局部和滑车下神经区浸润麻醉。小儿用全身麻醉气管内插管,以防血液流入气管内。

16.2 复位方法

根据骨折部位和损伤类型采取不同的复位方法。

16.2.1 (1)闭合性鼻骨骨折的复位

常用于单侧鼻骨骨折,可用Walsham鼻骨复位钳复位,将一叶伸入患侧鼻腔塌陷鼻骨的下面,一叶置于鼻外,将钳闭合,钳住软组织与骨折片,向上、向外或向内稍加转动,可使嵌入的骨折片复位,同时以左手拇指和示指置于鼻外协助复位(图6)。

如无鼻骨复位钳,也可用鼻中隔剥离器、长刀柄、钝头直血管钳等代替,前端裹以凡士林纱布或棉片,或套以薄橡皮管,先在鼻外测量自鼻骨骨折处至鼻前孔的距离,然后将复位器伸至鼻腔鼻骨下面,稍向上、向外用力,将塌陷骨折片抬起,同时用左手拇指按于对侧鼻骨,示指置于鼻骨塌陷处,以免上抬的鼻骨复位过度(图7)。

在复位过程中,有时可以听到鼻骨复位声,并感受到鼻骨上抬复位。整复术后,鼻腔内填塞凡士林纱条,24~48h取出,并以呋喃西林麻黄麻黄碱液滴鼻。

对双侧鼻骨骨折者,最好用Ashe鼻骨复位钳,将钳的两叶分别伸入两鼻腔移位的鼻骨下,挟持鼻中隔,向上、向外、向前用力慢慢抬起鼻骨,并用左手拇、示指在鼻外协助复位(图8)。也可用鼻骨复位器分侧复位。

对鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或外伤性偏曲者,先将露出的鼻中隔骨折断端剪除一小条,以利黏膜愈合;再以Ashe鼻骨复位钳的两叶伸入两侧鼻腔,置于鼻中隔偏曲处的下方,挟住鼻中隔,垂直向上移动钳的两叶,一般可使偏曲处复位,然后将复位钳置于鼻骨后下方。按上法使鼻骨复位,同时用另一手在鼻外协助。

对向侧方移位的单侧鼻骨骨折,未伤及另侧鼻骨及鼻中隔者,可试行鼻外复位法。医生位于病人背后,用两手拇指压迫患侧突起的鼻骨,当感到有骨复位摩擦音时,骨折即已复位(图9)。

16.2.2 (2)开放性鼻骨骨折的复位

开放性鼻骨骨折的伤口要在清创术中清除污物和游离碎骨片,止血,抬起嵌入鼻腔、筛窦的骨折片,将主要碎骨片加以整复。如系粉碎性骨折,骨片无法复位固定,可用不锈钢丝行骨间结扎,然后分层缝合伤口,撕裂的鼻黏膜也应对合、缝好。术后鼻腔内填塞碘仿纱条或凡士林纱条。

16.2.3 (3)鼻中隔开放复位

若鼻中隔骨、软骨骨折、错位,经上述闭合性复位法处理,效果不好,可早期行鼻中隔开放复位。于一侧鼻作前庭半贯通切口,分离切口侧鼻中隔的黏-软骨膜及黏-骨膜,明视下清除积血及碎骨片,整复重叠的断裂软骨。对鼻中隔脱位,可先试行直接复位,如不成功,可将鼻中隔下缘切除一小条,再将鼻中隔软骨置回上颌骨鼻嵴的槽中,术后双侧鼻腔中填塞碘仿纱条3~5天,并预防感染。严重的鼻中隔骨折及脱位复位困难,不少病人需作二期鼻中隔黏膜下切除术

16.2.4 (4)粉碎性鼻骨骨折的复位

对一般粉碎性鼻骨骨折者,复位后鼻内填塞碘仿纱条10天左右,鼻外用印模膏、丙烯酸树脂、薄金属片或熟石膏夹板固定7~10天,加以保护。严重的鼻骨粉碎性骨折,以往多采用切开皮肤,用不锈钢丝在金属板上作褥式缝合,在一侧鼻面角处穿入鼻腔,穿过鼻中隔,从另侧鼻面角处穿出,或在鼻骨上面的多孔金属板贯穿金属丝,使碎骨片上抬固定(图10)。

近年来有采用头皮冠状切口,将额顶部头皮瓣向下翻转至鼻根部,将所有的碎骨片作骨间结扎固定,术后能恢复外鼻的良好外形。

鼻骨骨折合并筛窦气房、眶内侧壁骨折者,常出现内眦韧带松弛、断裂和泪道的损伤。使内眦角向外下方移位,眦距增宽,进行骨折复位时,应注意修复内眦和泪道。

一旦确诊为鼻骨骨折,应尽早治疗。治疗的目的有二:恢复鼻部外形和鼻腔通气功能。治疗程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的复位和固定。鼻骨复位方法有鼻内法和鼻外法两种,可根据伤情等加以选择。

16.3 鼻内出血的止血

鼻外伤可造成广泛鼻黏膜撕裂伤,由于该部位血管丰富,出血多而快,且部位隐蔽、深在,有时不易迅速止血,严重者可造成失血性休克。临床医生应在检查鼻部损伤的同时,迅速辨认出血部位,尽快采取快速有效而且可靠的止血措施。常见的鼻内出血部位有:中鼻甲前方或上方,后方或后上方,李氏区前方或后方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻后孔填塞。

16.4 鼻骨骨折的继发畸形

鼻骨骨折到底选用闭合复位还是开放复位,一直存在争议。有人认为,开放复位比闭合复位好。而有的资料则显示二者在疗效上无明显差别。无论部分继发鼻畸形和鼻气道狭窄。Marcks(1977)远期随访闭合性复位30%出现远期的鼻畸形和通气功能障碍。Illum(1986)报道外伤后数年鼻外形可以改变。伤后3年较伤后3个月明显增多。畸形发生与复位方式无明显关系。Dommerby(1985)指出:发育激增的青春期中,骨组织的增生可导致驼峰骨和鼻侧不对称。

17 预后

鼻骨骨折后,不论在伤后是否准确复位,有相同一部分伤者都会出现不同程度的畸形。伤后复位好,则畸形较少、较轻;复位不良,甚至错位愈合者,则畸形明显。青少年鼻骨骨折,伤后才经历骨生长发育的高峰期者,更容易继发鼻部畸形。因此,鼻骨骨折后的继发畸形的整复,应在青春期后,待生长发育基本停止,再进行鼻部畸形整复。否则,还会出现新的畸形。

18 相关药品

麻黄碱、肾上腺素、呋喃西林、丁卡因、普鲁卡因、利多卡因、碘仿

治疗鼻骨骨折的中成药


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  • 评论总管
    2019/8/18 7:26:43 | #0
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本页最后修订于 2013年4月16日 星期二 20:25:09 (GMT+08:00)
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