鼻窦骨折

疾病分类

耳鼻喉科

疾病概述

鼻窦骨折多与顷西域鼻外伤同时发生，以额窦及上领窦最常见。蝶窦或筛窦骨折常在颅外伤时发生，手术不当也常造成筛窦损伤。鼻窦骨折在不同部位有不同表现，通常都有出血、受伤处压痛、淤血、肿胀、鼻通气受阻及头痛等，由于眶壁的2/3是由鼻窦所构成，鼻窦骨折可伴眶骨骨折而出现复视、眼球移位、眼内积血、视力下降等。鼻窦外伤可影响到颅脑，轻者脑震荡，重者颅底骨折、脑脊液鼻漏，表现为持续性或间歇性鼻内清水样分泌物，随低头、咳嗽、打喷嚏等动作而加重，有时继发颅内感染。严重的鼻外伤，尤其件有多鼻窦及颅脑、颅骨广泛损伤时，由于剧烈疼痛、严重失血，可引起休克;大量的鼻出血来不及吐出或休克昏迷时无法排出，可阻塞呼吸道而引起窦，最;外伤时异物存留、舌根后坠肿胀也常是窒息的原因。此外，鼻外伤合并颧弓或牙槽骨损伤时，可引起张口困难、牙齿脱落。

疾病描述

包括：额窦骨折、筛窦骨折等其他。

症状体征

额窦骨折：鼻部症状有鼻出血，额部肿胀或凹限，眶上缘后移，眼球向下移位，结膜下出血，泪液外溢，视力障碍。重症者可有脑震荡，硬脑膜外出血等颅脑症状。

筛窦骨折：眼部或鼻根部肿长，鼻腔上部出血，内眦距增宽或塌陷畸形，视力障碍，患侧瞳孔散大，对光反射消失，但间接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。眼底检查多属正常，触诊可发现眶内缘凹陷、鼻额角变锐等。脑脊液鼻漏可在伤后早期发生，亦可在伤后数日或数周出现，中期可并发化脓性脑膜炎。

疾病病因

外伤。

病理生理

额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在，可分为前壁骨折、后壁骨折、鼻额管骨折3种。每一种又可分为线型骨折、凹陷型骨折、粉碎型骨折3种。皮肤未裂开者为单位性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。按伤情演变过程可分为早期、中期、晚期3个阶段。

1、早期 额部皮肤可有挫伤、瘀血、撕裂、皮下血肿等。因额窦粘膜撕裂或骨壁板障静脉出血。窦内可充满血液或血块，额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏、气脑等。额窦骨折可并发视神经管骨折而导致目盲；若颈内动脉破裂可引起致命性鼻出血。

2、中期 受伤1周以后，可因感染引起额窦炎、骨髓炎、眶内并发症及颅内并发症。

3、晚期 可出现额部凹陷性畸形，额窦粘液囊肿等。 筛窦骨折：常合并额窦、眼眶、鼻根等处的损伤，有时合并视神经管和颅底骨折。筛窦上壁破裂可发生脑脊液鼻漏，内、外壁破裂可操作筛前动脉而致眶后血肿或大量鼻出血，筛窦气房的碎骨片可压迫视神经球后段，后组筛窦气房破裂可损伤视神经管而致失明。

诊断检查

额窦骨折时可额部触诊可发现前壁骨折，对皮肤破裂者不宜使用探针向深部探查，以免损伤脑膜。头部鼻额位及侧位X线拍片可显示骨折部位，必要时可作CT扫描。伴有颅内血肿、颅压增高时，禁忌腰椎穿刺。

筛窦骨折时可行额位X线拍片及对伤后视力障碍者行视神经骨管拍片（Rhese位），可揭示筛窦骨折。但检查阴性结果不能轻易排除视神经管骨折；必要时作CT扫描，可详细显示眶内、筛窦和视神经管病变情况。

治疗方案

额窦骨折按不同情况决定治疗措施

1、单纯线型前壁骨折 吸出鼻内血块，1%麻黄素滴鼻保持鼻额管畅通，用足量广谱抗生素注射，预防感染。对额部皮肤撕裂者须清洗创口，取出异物，缝合时保留有活力的皮肤，预防畸形。

2、前壁凹陷型或粉碎型骨折 局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部插入弯形止血钳，将凹陷的前壁挑起，窦内不置支持物，缝合切口，注意保持鼻额管通畅，预防感染。

3、复杂性前壁创口检查后壁情况 剥离额部皮肤创口、扩大手术野，用小钩挑起凹陷的骨片，必要时可自前壁创口检查后壁情况，术后注意事项同前。

4、后壁单纯线型骨折 若无硬脑膜外血肿或脑脊液鼻漏，则处理原则与前壁单纯型骨折相同。

5、后壁凹陷型或粉碎型骨折 常伴有硬脑膜外血肿。在情况紧急时，可除去额窦后壁，吸出硬脑膜外血肿，初步解除血块对脑组织的压迫。争取时间，清脑外科医师开颅止血。

6、根据鼻额管损伤情况，应尽蛳行鼻额管重建术，以恢复额窦功能。鼻额管功能已丧失者可作以下治疗。额窦腔的处理：原则是隔绝窦腔与颅内的交通，防止鼻源性颅内并发症，保持额部外观，预防畸形。

额窦发生急性或慢性感染者，可选用下列手术：

1、额窦封闭消除术 将额窦前壁和后壁骨板连同粘膜完全除去，使硬脑膜与额部皮肤相愈合。额部凹陷性畸形留待后期形手术。

2、额窦填充消除术 在额窦后壁骨板复位后，将窦腔粘膜彻底去净，然后有自体腹部脂肪填充窦腔，最后将额窦前壁骨板复位，缝合创口。

3、额窦颅骨化消除术 作额部冠状切口，将额窦后壁全部去除，将剥开的前后壁粘膜向下翻转，使鼻额管与鼻腔隔绝。最后修补额窦前壁，使之成为附近颅骨的一部分而无额窦，即额窦前壁与硬脑膜靠拢。此法可避免额窦畸形。 筛窦骨折治疗：对于严重鼻出血、填塞法无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动。对视力障碍者应及早行视神经管减压术。在全麻下行鼻外筛窦开放术切口、清除窦内崩折碎片；沿筛前、后动脉孔的连线向后剥离，距内眦眶缘4.5-5cm处即可见视神经孔内侧缘之隆起部；在手术显微镜下用小刮匙及骨凿除去视神经孔内侧壁及下壁施行减压术。注意去掉管壁周径的1/2，纵深必须达到骨管全长，切断视神经鞘膜及其深部的总腱环。手术前后用足旱地塞米松（2—3mg/kg·日）静脉滴注，减轻视神经水肿，以利视力恢复 筛窦骨折治疗措施 对于严重鼻出血、填塞法无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。 对视力障碍者应及早行视神经管减压术。在全麻下行鼻外筛窦开放术切口、清除窦内崩折碎片；沿筛前、后动脉孔的连线向后剥离，距内眦眶缘4.5-5cm处即可见视神经孔内侧缘之隆起部；在手术显微镜下用小刮匙及骨凿除去视神经孔内侧壁及下壁施行减压术。注意去掉管壁周径的1/2，纵深必须达到骨管全长，切断视神经鞘膜及其深部的总腱环。手术前后用足量地塞米松（2—3mg/kg·日）静脉滴注，减轻视神经水肿，以利视力恢复。

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