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臂丛损伤

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1 概述

对臂从损伤(brachial plexus injury)的认识,最早是1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫麻痹。此后Ducheme(1861)、Erb(1874)描述了上干型产瘫,Klumpke(1885)描述了下干型产瘫。1874年Flaubert首次报道成人外伤性臂丛神经损伤,1886年Thorburn首次进行了臂丛神经损伤手术修复。但直至1966年SICOT巴黎会议,臂丛神经损伤修复的疗效一直令人失望。随着臂丛显微外科修复技术尤其是神经移位术的开展,臂丛神经损伤的疗效逐步提高,过去被外科医生视为畏途、禁区的臂丛根性撕脱伤也恢复了一定功能,这一领域我国顾玉东、瑞士Narakas等做出了重大贡献。特别是近lO多年来,臂丛显微外科与功能解剖学研究、神经再生生物学研究以及电生理、影像诊断技术等的应用,多组神经移位术、选择性神经束支移位术、游离肌肉移植功能重建术、产瘫早期显微修复等的开展,胸腔镜下超长切取膈神经、撕脱神经根回植术等的尝试,均对臂丛神经损伤的治疗产生了积极影响。流行病学研究发现臂丛神经损伤发病率逐年增多,约占创伤总数的1.2%(Midha,1997),且伤情重、多发伤多,锁骨上臂丛神经损伤占62%,多需手术修复。目前臂丛神经损伤仍是创伤骨科的一大难点,臂丛神经损伤治疗的普及与提高仍须做艰苦的努力。

臂丛神经于根、干、束部分别发出很多分支,支配肩、背部的肌肉,分出的几条重要神经中腋神经支配三角肌和小圆肌,肌皮神经支配肱二头肌和肱肌,桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内部肌。

臂丛损伤多由牵拉所致,如汽车或摩托车事故或从高处跌下,肩部和头部着地,重物压伤颈肩部以及胎儿难产等,暴力使头部与肩部向相反方向分离,常引起臂丛上干损伤,重者可累及中干。如患肢被皮带国传送带卷入,肢体向上被牵拉,造成臂丛下干损伤,水平方向牵拉则可造成全臂丛神经损伤,甚至神经根从脊髓发出处撕脱。

2 相关解剖

2.1 臂丛的组成

臂丛的解剖组成简单地可以用“555”来记忆,即臂丛由第5~8颈神经前支及第1胸神经前支共5条神经根组成,分根、干、股、束、支5个部分,有腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经5大分支。颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合,形成上干;颈7神经根独立形成中干;颈8胸1神经根组合形成下干,每干平均长度1cm。神经根合干后即分前后2股。上干与中干的前股合成外侧束,下干的前股独立形成内侧束,上、中、下3干的后股合成后侧束。各束在相当于喙突水平处分为神经支,外侧束主要分为肌皮神经(颈6、5)及正中神经外侧头(颈5~7,支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌及手部桡侧半感觉),内侧束主要分为尺神经(颈8胸1)及正中神经内侧头(颈8胸1,支配掌长肌、全部屈指肌及鱼际肌肌群三块半肌肉、桡侧两块蚓状肌),后侧束主要分为腋神经(颈5、6)及桡神经(颈5~8胸1),正中神经内、外侧头合成正中神经(图1)。

2.2 臂丛的分支

臂丛根、干、束部有多个神经分支发出,支配肩胛带附近的肌肉,而股部无分支。这些分支对臂丛神经损伤的定位诊断有重要意义。

(1)根部分支:①胸长神经(颈5~7),支配前锯肌;②肩胛背神经(颈5、4),支配提肩胛肌及大小菱形肌;③膈神经支(颈3~5),支配膈肌。

(2)干部分支:①肩胛上神经(颈5),从上干发出,支配冈上、下肌;②锁骨下肌支(颈5、6),从上干的前股发出,支配锁骨下肌。

(3)束部其他分支:①胸前外侧神经(颈5~7):从外侧束起点处发出,支配胸大肌锁骨部;②胸前内侧神经(颈8胸1):从内侧束起点处发出,支配胸小肌及胸大肌胸肋部;③肩胛下神经(颈5):从后束发出,支配肩胛下肌和大圆肌;④胸背神经(颈5):从后束发出,支配背阔肌;⑤臂内侧皮神经(胸1)、前臂内侧皮神经(胸1),均由内侧束发出。

2.3 臂丛神经根的功能特点

(1)颈5神经根:①主要组成腋神经,支配三角肌,主管肩外展;②主要组成肩胛上神经,支配冈上、下肌,主管肩上举;③独立组成肩胛背神经,支配提肩胛肌。

(2)颈6神经根:主要组成肌皮神经,支配肱二头肌,主管屈肘。

(3)颈7神经根:主要组成桡神经等,支配上肢伸肌群,主管肘、腕、指的伸直。颈7支配广泛,无独特性。

(4)颈8神经根:①主要组成正中神经,支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群,主管手指屈曲;②独立组成肩胛下神经,支配肩胛下肌。

(5)胸1神经根:①主要组成尺神经。支配手内在肌群,主管拇指对掌、对指,手指内收、外展,掌指关节屈曲及指间关节伸直;②独立组成臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

3 疾病名称

臂丛损伤

4 英文名称

brachial plexus injury

5 臂丛损伤的别名

臂丛神经损伤

6 分类

骨科 > 四肢损伤

7 ICD

S44.8

8 病因

臂丛神经损伤多为:

①牵拉伤:如上肢被皮带卷入致伤;

②对撞伤:如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤;

③切割伤或枪弹伤。④挤压伤:如锁骨骨折或肩锁部被挤压。

⑤产伤:分娩胎位异常或产程中牵拉致伤。

9 病机

引起臂丛神经损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛神经损伤大多数(约80%)继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树,驾驶员受伤倒地,头肩部撞击障碍物或地面,使头肩部呈分离趋势,臂丛神经受到牵拉过度性损伤,轻者神经震荡、暂时性功能障碍,重者神经轴突断裂、神经根干部断裂,最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂,似“拔萝卜”样撕脱,完全丧失功能(图2)。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后,由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛神经损伤,向上卷入造成下干损伤,水平方向卷入则造成全臂丛神经损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部,高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛损伤则见于母亲难产时,婴儿体重一般超过4kg,头先露、使用头胎吸引器或使用产钳,致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛,多为不完全损伤。

臂丛神经损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤,刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限,但损伤程度较严重,多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节脱位颈肋前斜角肌综合征原发性转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。

10 臂丛损伤的临床表现

一般分为上臂丛神经损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛神经损伤。

上臂丛包括颈5、6、7,由于颈7神经单独支配的肌功能障碍不明显,主要临床表现与上干神经损伤相似,即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。下臂丛为颈8、胸1神经,其与下干神经相同,主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹,即手指不能伸屈,并有手内部肌麻痹表现,而肩、肘、腕关节活动基本正常。全臂丛神经损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹,全部关节主动活动功能丧失。臂丛神经如为根性撕脱伤,则其特征性的表现为颈5-7 —肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹;颈8及胸1—出现Horner征,即患侧眼裂变窄,眼球轻度下陷瞳孔缩小,面颈部不出汗。臂丛神经根的感觉支配为颈5—上臂外侧,颈6—前臂外侧及拇、食指、颈7—中指,颈8—环、小指及前臂内侧,胸1—上臂内侧中、下部。

1985年Leffert按臂丛神经损伤的机制与损伤部位作出以下分类:

1.开放性臂丛神经损伤。

2.闭合(牵拉)性臂丛神经损伤

(1)锁骨上臂丛神经损伤:①神经节以上臂丛神经损伤(节前损伤);②神经节以下臂丛神经损伤(节后损伤)。

(2)锁骨下臂丛神经损伤:

3.放射性臂丛神经损伤。

4.产瘫。

11 检查

11.1 神经电生理检查

肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值,一般在伤后3周进行检查。感觉神经动作电位(SNAP)和体感诱发电位(SEP)有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常(其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部,而损伤恰好发生在其近侧即节前,感觉神经无瓦勒变性,可诱发SNAP),SEP消失;节后损伤时,SNAP和SEP均消失。

11.2 影像学检查

臂丛根性撕脱伤时,CTM(脊髓造影加计算机断层扫描)可显示造影剂外渗到周围组织间隙中,硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等(图3)。一般来说,脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂,或者虽然神经根有部分连续性存在,但内部损伤已很严重,并已延续到很近的平面,常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样,MRI磁共振成像)除能显示神经根的撕裂以外,还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血水肿等,血肿在T1WI和T2WI上均为高信号,脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号,而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚,此时水(脑脊液)呈高信号,而其他组织结构均为低信号(图4)。

12 诊断

臂丛神经损伤的诊断,包括临床、电生理学和影像学诊断,对于须行手术探查的臂丛神经损伤,还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征,结合外伤史、解剖关系和特殊检查,可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。臂丛神经损伤诊断步骤如下。

12.1 判断有无臂丛损伤

有下列情况出现时,应考虑臂丛神经损伤的存在:

(1)上肢5神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何2的联合损伤(非同一平面的切割伤)。

(2)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)。

(3)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

12.2 确定臂丛神经损伤部位

临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6背阔肌代表颈7、胸大肌胸肋部代表颈8胸1,上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上,即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下,即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。

12.3 定位诊断

(1)臂丛神经根损伤:

①上臂丛(颈5~7)损伤:腋、肌皮、肩胛上神:经及肩胛背神经麻痹,桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举,肘关节不能屈曲,腕关节虽然屈伸但肌力减弱,前臂旋转亦有障碍,手指活动尚属正常,上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

②下臂丛(颈8胸1)损伤:尺神经麻痹,臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损,正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍,肩、肘、腕关节活动尚好,患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩,骨间肌尤其明显,手指不能屈伸或有严重障碍,拇指不能掌侧外展,前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

③全臂丛神经损伤:早期整个上肢呈迟缓性麻痹,各关节不能主动运动,但被动运动正常。由于斜方肌副神经支配,耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外,其余全部丧失。上肢腱反射全部消失,温度略低,肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩,各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限,尤以肩关节与指关节严重。

(2)臂丛神经干损伤:

①上干损伤:其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。

②中干损伤:独立损伤极少见,但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木,伸肌群肌力减弱等,可在2周后逐渐恢复。

③下干损伤:其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。

(3)臂丛神经束损伤:

①外侧束损伤:肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈,或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹;前臂能旋前但旋前圆肌麻痹,腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹,上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪,肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。

②内侧束损伤:尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪,手指不能屈伸,拇指不能掌侧外展,不能对掌、对指,手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似,但后者常有Horner征,肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

③后束损伤:腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹,三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展,上臂不能旋内,肘与腕关节不能背伸,掌指关节不能伸直,拇指不能伸直和桡侧外展,肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

13 臂丛损伤的治疗

13.1 臂丛损伤的治疗原则

如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤,应早期探查。 闭合性牵拉伤,应确定损伤部位、范围和程度,定期观察恢复情况,3个月无明显功能恢复者应行手术探查,根据情况行神经松解、缝合或移植术。如为根性撕脱伤,则应早期探查,采用膈身影、副神经、颈丛神经、肋间神经和健康侧颈7神经移位,以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤,神经修复后功能无恢复者,可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。

13.2 一般治疗

对常见的牵拉性臂丛神经损伤,早期以保守治疗为主,观察时期一般在3个月左右。在观察期间应特别注意下列问题的处理:

(1)感觉丧失的保护:对颈5~7根性损伤,虽然手的功能基本存在,但拇、食指感觉存在障碍,对手的精细功能也有一定的影响。颈8胸1根性损伤,虽拇、食指感觉功能基本存在,但手的功能基本丧失,4~5指感觉也消失,易受进一步损伤如碰伤或烫伤,在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难,因此必须保护失神经支配的皮肤,可穿戴防护手套,训练用健手试探接触物体温度的习惯,经常涂用油脂护肤霜

(2)疼痛的治疗:虽然臂丛神经损伤患者较少发生严重的疼痛,但一旦发生疼痛,治疗也较困难,这种疼痛一般呈灼性痛,在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见,取出神经中弹后,切断部分损伤的神经及神经瘤,重接神经是缓解这类疼痛的主要方法,臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭及手术切除,以及针灸、各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。

(3)肿胀的防治:臂丛神经损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后,同时失去对肢体静脉的挤压回流作用,特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位,及腋部有瘢痕挛缩,加重肢体静脉回流障碍,因此用三角巾悬吊肢体,经常进行肌肉被动活动,及改变关节位置,解除腋部瘢痕挛缩(理疗或手术方法),是防治肢体肿胀的主要方法。

(4)信心的树立:大多数臂丛神经损伤后,对一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的。因此,应该给这类患者以高度的同情心,鼓励他们战胜病痛的决心;以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心;以高度的进取心去解决臂丛神经损伤后手功能恢复的世界难题,使他们重返劳动岗位,真正成为社会大家庭中幸福的成员。

(5)肌肉及关节囊挛缩的防治:神经损伤后肌肉失去神经营养,发生肌肉萎缩,随着时间的推移,萎缩程度不断加重,最终将发生不可逆的肌肉变性,肌组织纤维化,即使神经再生进入终板也无法支配纤维化的肌肉,失去运动功能,故在神经损伤后如何防治肌萎缩治疗中的一个重要环节。目前应用被动活动、电刺激、理疗措施虽有一定延缓作用,但无法阻止肌萎缩进程。由于动力肌的麻痹相应关节失去平衡,处于非功能位,长期必然发生关节囊挛缩给神经再生后功能恢复造成障碍,为此,应注意肢体关节的功能训练,在损伤未恢复前关节功能位的维持十分重要。

(6)神经营养药物应用的长期性:神经损伤后发生一系列的变性及再生过程,其中关键的变化是神经元细胞在神经轴突再生过程中合成蛋白、磷脂能量供应的增加,为此需要供应大量的B族维生素维生素Bl、B6、B12等)及扩张神经内微血管的药物(地巴唑)。中药的活血理气方剂也有较好的作用。由于神经再生是个缓慢过程,再生速度为1mm/d,这些药物均应长期应用。神经生长因子(NGF)类药物虽在实验中有一定的促进神经再生作用,但制剂的生物性能稳定性,应用方法的可靠性及临床应用的有效性,均有待探讨。

13.3 手术治疗

13.3.1 (1)手术指征

①臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物性损伤:应早期探查,手术修复。

②臂丛神经对撞伤、牵拉伤及压砸伤:如已明确为节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查:保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者。

③产伤者:出生后3个月至半年内无明显功能恢复或功能仅部分恢复,即可进行手术探查。

13.3.2 (2)术前准备

除一般术前常规检查外,尚应做如下检查,包括X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况、肺功能测定及斜方肌功能状态测定等。

13.3.3 (3)手术方法

①臂丛探查术:一般采用乙醚麻醉,仰卧、头斜向健侧体位。皮肤切口(图5),从胸锁乳突肌缘中点开始,沿该肌后缘垂直向下,再在锁骨上缘横形向外达锁骨中点。

A.锁骨上臂丛神经探查术:采用颈、锁皮肤切口。切开皮肤及颈阔肌,即遇颈外静脉,可将其切断或牵开。找到肩胛舌骨肌将其牵开或切断,肌肉断端各缝一牵引线,有利于暴露及防肌肉回缩,再剖开组织和脂肪层,对颈横动静脉,分离足够长度后,结扎加缝扎处理。

臂丛神经根和神经干位于上述软组织和脂肪层的深部,此时可先找到前斜角肌,并将其向内上牵开或切断,臂丛神经根即能全部充分显露。膈神经在前斜角肌表面,由外向内通过,在切断前斜角肌前,应先将其保护。沿各神经根向远端解剖,即能找到各神经干;向近端解剖,可达椎孔附近。锁骨下动脉在术野下内方,常被下干遮盖。

B.锁骨下臂丛神经探查术:一般采用胸臂皮肤切口,切开皮肤及皮下组织,沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织,即可将胸大肌与三角肌分界线找到而不损伤位于其间的头静脉。将头静脉和三角肌之间的分支结扎后,头静脉和胸大肌一起牵向内侧。再沿胸大肌下缘横形剪开腋筋膜用手指沿胸大肌深面进行分离。此时术野深部所见即为锁胸筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层。为了充分暴露锁骨下臂丛,可沿锁骨剥离胸大肌起点直达胸锁关节处,在锁骨中点处注意保护胸前外侧神经及血管。并将锁骨下肌在中点处切断,以扩大锁骨下间隙,以显露臂丛神经的支束部,上肢神经的近端,以及锁骨下的腋部血管。

C.锁骨部臂丛神经探查术:可采用锁、胸皮肤切口。切开皮肤及皮下组织沿锁骨方向向两侧分离。将锁骨周围软组织分离后,沿锁骨切开骨膜,做骨衣下分离。用线锯将锁骨锯断或截除一段。切断骨膜和锁骨下肌,此时可遇到一小静脉和小动脉,需先将其切断和结扎。在锁骨内侧断段的下方有锁骨下动脉和静脉,将动脉向内牵开,可见臂丛神经的下干。这些组织必须严防损伤。锁骨锯断或截除后,臂丛神经的支部即能充分显露,此时可沿臂丛神经干向下解剖,或沿臂丛神经束部向上解剖。锯断的锁骨需用钢丝固定,截除的锁骨是否复回无重要意义,一般不予复回。

②术中处理:根据术中的发现,其处理原则如下:

A.臂丛神经连续性存在:如神经被周围组织粘连压迫者,应去除粘连压迫因素,如瘢痕化的斜角肌、血肿机化组织;增生的骨膜、骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕,因此不仅做神经外减压,尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解,使神经束充分显露后减压,神经内松解一定要严格止血,双极电凝器是必备的止血器械,否则将造成神经组织更大的创伤。松解彻底程度的判断,有时可通过神经减压前后神经损伤部位,近远端电刺激反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA(泼尼松龙)5ml,或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松2~3ml。

B.臂丛神经断裂或神经瘤巨大:应将近远2断端充分显露,并将断端瘢痕组织及神经瘤切除,使神经断面有神经束乳头清楚可见,两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合,臂丛处神经束大部为混合束,因此无束膜缝合的必要,对于不能直接缝合的神经缺损,应采用多股神经移植术,移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经。

C.椎孔部神经根断裂:由于神经根近端变性严重,神经断面无明显束乳突,加上神经损伤部位接近神经元,常造成神经元不可逆损害,因此对这类病变需进行神经移位术,其疗效较原位缝接或移植为佳,常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经,详细方法见下述。

(4)术后处理:臂丛松解减压术后上肢固定3天,神经移植固定3周,神经修补固定6周,应用神经营养药物。拆除石膏后,患肢应进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,神经缝合处进行理疗,防治神经缝合处瘢痕粘连压迫,并应用电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查,以了解神经再生情况。

13.4 臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗

13.4.1 (1)术中臂丛根性撕脱伤的判断

臂丛根性撕脱伤的诊断在术前主要依据临床表现:颈5、6神经根性撕脱,临床表现为斜方肌萎缩明显,耸肩功能严重受限。颈8胸1神经根性撕脱,临床表现为Horner征;以及肌电测定(SEP消失而SNAP存在)。但临床及肌电诊断中均存在着假阳性假阴性,占10%~15%病例,故术中仍然需做仔细探查,以明确诊断。

术中根性撕脱伤的表现有如下类型:

①斜角肌间隙内直到椎孔无神经组织,可见由瘢痕组织代替。

②锁骨上窝处有巨大神经呈团缩状。

③神经根虽有连续性,但椎孔处神经根呈单辫型、双辫型或倒钩型(图6)。

④神经根形态完全正常,无论质地、粗细、表面情况均无异常发现,对这类病例无肌电诊断的帮助有时很容易误诊为神经震荡、失功能或轴束中断,通常仅做神经松解而结束手术,术后无任何功能恢复。

这类根性撕脱的解剖学基础是神经根在椎孔内丝状结构处断裂,而神经根、脊神经节仍残留在椎孔内造成手术时判断错误。对这类损伤术中进行SEP及SEAP检查最有价值。

13.4.2 (2)神经移位手术方式的选择

①臂丛神经颈5、6根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经或上干前股,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经(常需做神经移植)。

②臂丛神经胫5~7根性撕脱移位方式:膈神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经,肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

③臂丛神经颈8胸1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧根,第3~6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根,运动支移位于尺神经,颈丛运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经。

④臂丛神经颈7、8胸1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧头,颈丛运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经,第3~6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧头,运动支移位于尺神经,第7、第8肋间神经移位于胸背神经。

⑤全臂丛神经根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于腋神经,第3~6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头、运动支→内侧头),第7、第8肋间神经移位于胸背神经或桡神经,健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端Ⅰ期),Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经。如膈神经、副神经、颈丛运动支若有损伤,均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

13.4.3 (3)各种神经移位的手术方法

13.4.3.1 膈神经移位术

A.应用解剖:膈神经为颈丛神经中最粗大的运动支,由颈2~4神经根组成,颈5神经根常有神经纤维参加。膈神经行走在前斜角肌表面,由外上斜向内下于第1肋平面,在锁骨下静脉内侧进入纵隔,有25%~50%的正常人有副膈神经存在,副膈神经仍由颈2~4组成,但走在前斜角肌内或后侧,常在纵隔内与膈神经主干合并(图7)。

B.手术指征:臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔节后损伤,病程在2年以内无法进行神经移植或修补者;肌肉萎缩不十分严重,临床检查时尚可扪及萎缩肌腹者;膈神经功能健全者。

C.手术方法:

a.臂丛损伤性质的确定:通过锁骨上探查切口,证实臂丛损伤为节前损伤或近椎孔处的节后损伤无法进行一般神经手术者。

b.膈神经的游离:在锁骨上切口内于前斜角肌表面即可分离出膈神经,观察膈神经有无癍痕粘连及神经变性,以血管钳拨膈神经可见膈肌活动,并可用神经刺激器观察膈肌活动情况。证实膈神经功能良好后,向颈根部充分游离膈神经直达斜角肌肋骨止点处,用2%普鲁卡因封闭后直视下切断膈神经。

c.肌皮神经的寻找及残端的处理寻找方法:在锁骨上切口内,自臂丛神经团缩在锁骨上的神经瘤中,细致解剖寻找上干的前支,一般由颈6神经根参加到上干前支的神经束为肌皮神经的主要神经束;若锁骨上切口神经瘤巨大或位置较深解剖有困难时,可做锁骨下切口,自臂丛外侧束肌皮神经发出处逆行向近端从外侧束内进行束间分离,游离出肌皮神经束,直达神经瘤处。残端的处理,分离出肌皮神经残端以便与膈神经吻合

13.4.3.2 副神经移位术

A.应用解剖:副神经纤维由脑与脊髓两部组成,脑神经纤维来自髓副神经核,其纤维于延髓橄榄体后外侧沟出脑。颈脊髓1~6前角细胞发出副神经脊髓神经纤维,在脊髓前后根之间上行入枕骨大孔后,与脑部神经纤维合并组成副神经,经颈静脉孔出颅,在颈内动静脉之间及在胸锁乳突肌深面下行,在该肌中点穿出向后外方潜入斜方肌深面,支配该肌。副神经移位后斜方肌尚可由颈丛运动支(由颈1~4神经根前支所组成)支配,而不产生肌肉萎缩及功能障碍。副神经其周径与腓肠神经相仿含有髓纤维1500根,以运动为主,游离长度可达10~12cm(图7)。

B.手术指征:主要用于臂丛神经根性撕脱伤,病程在2年以内;所支配的肌肉萎缩不严重者及副神经无损伤征象,即斜方肌无明显萎缩者。

C.手术方法:

a.麻醉:高位颈脊髓硬膜外连续阻滞麻醉。

b.体位:肩下垫枕,颈后伸,头转向健侧。

c.切口:乳突下2cm处起,没胸锁乳突肌后缘至锁骨,沿锁骨上一横指做平行切口到锁骨中点。由该点沿胸大肌三角肌间隙至腋部,必要时“Z”形通过腋部延伸到上臂内侧纵形切口(图7)。

d.臂丛神经的显露、损伤性质的判断:通过锁骨上切口显露臂丛,证实为臂丛根性撕脱伤后采用神经移位手术。

e.副神经的显露:

顺行显露法:在胸锁乳突肌中点上l~2cm,深层1cm即可发现副神经,并可用电刺激该支出现耸肩活动。沿该支向远端游离,直达斜方肌肌腹。

逆行显露法:在锁骨外侧端斜方肌附着处上2cm,深层2cm处可见副神经进入肌肉点,同样可用电刺激有耸肩活动,再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点(图7)。

f.受区神经的选择:在颈5、6节前损伤病例中一般将副神经移位于肩胛上神经、腋神经或桡神经。

g.神经缝接方法:副神经与肩胛上神经可直接束膜缝合,副神经与正中神经、腋神经、桡神经或前臂内侧皮神经一般均需做神经移植(可选用腓肠神经、颈丛运动支、臂内侧皮神经等)。

h.术后处理:与膈神经相同。

13.4.3.3 ③颈丛神经移位术

以移位于肌皮神经疗效较好,其优点如下:提供运动、感觉纤维近7500根,且两种纤维相互独立;运动神经是随意神经;与肋间神经相比,纤维多,质量好。手术时间短,出血少。但Narakas(1988)认为颈丛运动支移位疗效不够理想(图8)。

A.应用解剖:颈丛由颈1~4神经的前支所组成,在胸锁乳突肌的深面,颈部深层肌的浅面,颈丛在胸锁乳突肌中点附近发出4支皮神经,其中枕小神经与耳大神经2支经该肌中点的前缘折向耳部及枕部,颈皮神经及锁骨上神经2支行走在颈外侧三角及锁骨上窝脂肪间,支配相应的皮肤。颈丛在发出皮支的同时向深面发出运动支。其中最粗大的运动支即为膈神经,行走在前斜角肌表层。在中、后斜角肌间有斜方肌支,较细。在后斜角肌与肩胛提肌间有肩胛提支,较粗大,在该支后方为菱形肌支,较细,常缺如。胸锁乳突肌支及颈前肌群支很细,常缺如,有时随皮支行走后再进入肌腹。颈丛发出的皮支既粗又长,平均每支有感觉纤维600根,长度可达5~10cm。颈丛发出的运动支既细又短(除膈神经外),平均每支有运动纤维750根,长度仅2~3cm。故用颈丛运动支治疗臂丛神经根性撕脱伤常需移植神经与受区神经桥接。

B.手术指征:主要用于病程在2年以内的臂丛神经根性撕脱伤,受区神经支配的肌肉萎缩不严重及颈丛运动支无损伤征象。

C.手术方法:

a.颈丛神经运动支识别:在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛,识别感觉支牵开后在其深层,在斜角肌表面,及前、中、后斜角肌间隙内即可找到运动支。用电刺激或血管钳钳夹作鉴定可见颈部有肌肉收缩,一般可找到2~3cm长的运动支。

b.颈丛运动支:较短,一般长2~3cm;常需做神经移植与相应受区神经缝接。

c.受区神经的选择:颈5、6节前损伤时移位于腋神经或肩胛上神经(当副神经损伤时)或肌皮神经(当膈神经损伤时)。颈8胸1节前损伤时移位于正中神经(常与副神经、膈神经同时移位)或前臂内侧皮神经。全臂丛根性撕脱时移位于腋神经或桡神经。

d.术后处理:与膈神经相同。

13.4.3.4 肋间神经移位术

Seddon(1963)首先采用肋间神经移位,恢复了一名全臂丛根性撕脱伤患者的部分屈肘功能。Nagano(1989)总结159例患者190次肋间神经移位的手术结果,该组患者均经1.5年以上的随访,平均随访期为4.5年。手术方式均采用2根肋间神经与1根受区神经直接缝接,为保证肋间神经有足够长度,其切断平面均在锁骨中线。其中移位于肌皮神经156例,肱二头肌肌力恢复Ⅲ级以上者111例,有效率达71%,但移位于桡神经的30例,仅1例桡侧腕伸肌肌力恢复为Ⅲ级。在移位于正中神经的4例中,2例桡侧腕屈肌及指深屈肌的肌力恢复为Ⅱ~Ⅲ级。余2例未恢复。

A.应用解剖:第2、第11胸神经前支离开后支后,沿各肋下缘向前外方向行走称为肋间神经,最初肋间神经位于肋骨神经血管沟中逐渐下移,接近前方时,则几乎位于上下两肋之间。所有肋间神经全在肋间内外肌之间。上方6条肋间神经均到达胸骨缘,但下方6条肋间神经在肋骨前方进入腹前壁行于腹横肌与腹内斜肌之间进入腹直肌鞘内,穿腹直肌经腹直肌鞘前壁走出而到皮肤。每根肋间神经于腋中线附近发出外侧皮支,于胸前发出前支。

B.手术指征:臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后损伤,病程在2年以内无法进行神经修补或移植者;被移位的神经所支配肌肉萎缩程度不十分严重,临床检查尚可扪及肌腹者;肋骨无骨折,肋间神经无损伤征象者。

C.手术方法:

a.于颈肩胸臂切口内暴露出受区神经的远断端:一般选用肌皮神经、正中神经及胸背神经。

b.于腋下腋中线处做10~15cm长的纵形切口:切开皮肤、皮下组织及深筋膜及前锯肌,显露肋骨及肋间隙(图9)。

c.肋间神经的寻找与游离:在腋中线肋间肌的表面可识别肋间神经外侧皮支;沿外侧皮支向后游离 到肋缘下,并继续劈开肋间肌游离皮支,直到皮支与肋间神经主干汇合处,再沿肋间神经主干向胸骨方向游离,游离长度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合而定,一般需将肋间神经游离到腋前线,但不宜过前,因运动纤维越前越少。当肋间神经外侧皮支不易被找到时,可在肋缘下寻找腱性部分的肋间外肌,沿肋外肌腱性附着部分分离肌肉,即为肋间内肌,再劈分肋间内肌则位于肋缘下的肋间神经即可找到。根据需要可游离2~6根肋间神经。

d.受区神经的选择:颈5、6根性撕脱伤时一般不选用肋间神经,以颈部3组神经(膈神经、副神经、颈丛运动支)移位即可,当颈部移位神经也遭受损伤时,则肋间神经移位于肌皮神经是理想的手术方法。当颈5、6合并颈7同时撕脱伤时,胸背神经也无功能,则可将2根肋间神经移位于胸背神经。当颈8胸1撕脱伤后,通常利用第3~6肋间神经4根外侧皮支修复正中神经外侧根,4根肋间神经主干修复正中神经内侧根。当颈8胸1合并颈7同时撕脱伤时,可同时再增加2根肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经。当全臂丛根性撕脱伤时,可用4根肋间神经移位于正中神经(感觉支移位于外侧根、运动支移位于内侧根),再用2根肋间神经移位于胸背神经。

e.神经缝合方法:为了满足肋间神经与受区神经的直接缝合,可适当增加肋间神经游离的长度,但也不宜过前,因运动纤维越前越少。同时,可适当延长受区神经的长度(尽量在近心处切断),最终肋间神经与受区神经在腋部无张力条件下,于手术显微镜下用9-0或10-0尼龙单丝进行束膜缝合,每根2针。若受区神经无法延长,或长段病变需切除,无法与肋间神经进行直接缝合者,可切取腓肠神经移植或牺牲肋间神经感觉支为移植神经。

f.术后处理:同膈神经移位术。

13.4.3.5 ⑤健侧颈神经移位术

A.应用解剖:臂丛颈神经根的长度及含神经纤维数量,许多学者进行了研究,结果见(表1,2)。

由于颈7神经根在臂丛中位置居中,并独立形成中干,上肢5根主要神经中(即腋、肌皮、桡、正中、尺)任何一根都不是由颈7单一形成,故切断颈7神经根或中干将不影响上肢功能。

B.手术指征:

a.臂丛根性撕脱伤患者,患侧颈部、胸部外伤严重,膈神经、副神经、颈丛运动支及肋间神经无法利用者。

b.臂丛根性撕脱伤患者,已进行多组神经移位(膈神经、副神经、肋间神经、颈丛运动支),术后经2年以上随访无任何功能恢复者。

c.臂丛根性撕脱伤患者,在进行患侧的多组神经移位同时,加做患侧尺神经带蒂与健侧颈7的神经根缝接,一旦上述多组神经移位,任何一组失败,则利用已有神经再生的尺神经进行重新移位,重建患肢功能。

C.手术方法:

a.健侧颈神经根的切取:切取方法为做健侧颈部锁骨上横形臂丛探查切口,在切口中保留颈外静脉1.5~2.5mm的小分支,充分游离颈横动静脉以备用,充分暴露臂丛神经根。颈7神经根的确认

方法1:识别颈5~胸1神经根其中间无合根者为颈7神经根。

方法2:以电刺激仪或肌电仪刺激头、刺激神经根出现肩内收(背阔肌)肘伸直(肱三头肌)腕背伸(伸腕肌)为颈7神经根的主要功能表现。其切取部位:颈7神经根合成总干部切断;于中干发出后股部切断;于中干发出前股部切断。

b.健侧神经根移位的桥接:将健侧神经根桥接到患侧臂丛处的方法有4种。在神经切断前,应先在切断部位的近端用2%利多卡因1~2ml注射于神经干鞘膜内做神经阻滞,以阻断损伤性刺激对神经元的损害作用。

方法1:在健侧神经根与患侧受区神经间做游离腓肠神经移植:

健侧颈7  腓肠神经10cm患侧受区神经

此法适用于短距离神经移植。

方法2:健侧神经根与患侧受区神经间做带小隐静脉动脉化游离腓肠神经移植:

健侧颈7腓肠神经20cm/颈横动脉→小隐动脉→颈横动脉(受区)患侧受区神经

此法适用于尺神经不能做桥接,而神经移植又需较长时。

方法3:将患侧尺神经自腕部平面切断(包括主干及手背支),连同尺动脉及伴行静脉一起游离,在肘部切断尺动静脉近端并结扎,继续向腋部游离尺神经,直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处,一般在腋下5~7cm。带尺动静脉的尺神经远端,通过胸前皮下隧道到达健侧颈部切口,尺神经与颈7神经断端吻合,尺动脉与颈横动脉吻合,尺静脉与颈横静脉或颈外静脉分支吻合。

方法4:本法与方法Ⅲ相似,只是不带尺动静脉。尺神经长段移位后的血供主要依靠尺侧上副动脉。

c.尺神经第2期移位方法:健侧颈神经与患侧尺神经吻合后,健侧再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长,待临床与肌电证实神经再生达到患侧腋部则应考虑第2期移位。神经再生的判断方法:

方法1:沿尺神经移位行径进行Tinel叩击。

方法2:在尺神经行径中做SEP测定。一般第2期手术在第1期术后8~12个月进行,与神经生长速度每天1mm一致。第2期尺神经移位的部位:

第2期时再生的尺神经移位部位应根据原手术方案决定,也可根据患侧神经功能恢复情况而变更受区神经。

13.4.3.6 ⑥同侧颈7神经移位术

A.手术指征:单纯上干或下干节前损伤,当患侧膈神经有损伤不能应用,而颈7神经根未损伤时,可以进行同侧颈7神经根移位。

B.手术方法:根据上或下干节前损伤程度可选用3种方式:

a.同侧颈7神经根全移位至上干或下干全干。

b.同侧颈7神经根前股大部移位至上干肌皮神经束组。

c.同侧颈7神经根后股大部移位至上干腋神经束组。

13.4.3.7 ⑦同侧部分尺神经或正中神经束移位术

1994年,Oberlin首先报道利用同侧部分尺神经束移位至肌皮神经肌支获得较好的效果。

A.手术指征:单纯上干或上中干节前损伤而下干完整时。

B.手术方法:

a.切口:于患侧上臂内侧上中部2/3处,沿肱二头肌沟做纵形切开。

b.暴露尺神经及正中神经主干:在肱二头肌沟内找到尺神经或正中神经主干在合适部位剖开神经鞘膜,分离出外侧1/6~1/4神经束,分离段需1~2cm。

c.显露肌皮神经主干:在肱二头肌二个肌腹间分离出肌皮神经主干,沿肌皮神经主干找到肌皮神经发至肱二头肌的肌支,通常有2个肌支,有时合干为1股,游离足够长度以便能与尺神经或正中神经的束进行端端直接缝合。

d.神经吻合:在适当部位将尺神经或正中神经分离出的神经束与肌皮神经的肌支束进行切断(尺神经或正中神经束切断前先做2%利多卡因封闭)后将二断端做束膜缝合4~6针,缝合后神经断端间无张力。

e.闭合伤口,肢体固定:术毕缝合切口,患肢呈屈肘位固定6周。

14 预后

完全的或不完全的臂丛损伤,经治疗后,效果都不尽满意。

15 臂丛损伤的预防

新生儿臂丛损伤预防:

1、正确估计胎儿体重:当胎儿头径较大时需测肩径及胸围,应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g,糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重,考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。

2、严密观察产程:妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽,易造成肩难产;非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者,第一产程及第二产程延长,特别是第二产程延长或先露部下降受阻时,肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢,尤其是产前估计胎儿体重>4000g,应警惕肩难产发生,应放宽剖宫产指征。

3、正确处理肩难产:一旦发生肩难产应立即处理,防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切,增大胎儿娩出空间。

(1)屈大腿产妇双腿极度屈曲贴近腹部,双手抱膝,减小骨盆倾斜度,使腰骶部前凹变直,充分利用后三角;

(2)压前肩:与耻骨联合上方向后下加压,同时助产者牵引胎头;

(3)旋肩:食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转,胎头同方向旋转,后肩旋至前肩位置时娩出;

(4)牵后臂娩后肩:娩前肩困难时,选择先娩后肩,效果很好;

(5)掌握臀位助产技巧:胎儿躯干娩出后,立即协助双肩内收,双臂娩出后再牵拉胎头,用力适度,不能强行牵拉,适当放宽剖宫产指征,提高臀位产新生儿质量。

16 相关药品

磷脂、地巴唑、泼尼松、泼尼松龙、普鲁卡因、利多卡因

治疗臂丛损伤的穴位


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开放分类:四肢损伤疾病骨科
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  • 评论总管
    2019/7/19 12:19:26 | #0
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本页最后修订于 2013年4月26日 星期五 15:27:58 (GMT+08:00)
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