杓状软骨内收术

目录

1 拼音

sháo zhuàng ruǎn gǔ nèi shōu shù

2 英文参考

arytenoid adduction

3 手术名称

杓状软骨内收术

4 别名

披裂软骨内收术

5 分类

耳鼻喉科/喉手术/喉麻痹、环杓关节固定及误吸的手术/单侧声带麻痹手术/麻痹声带内移术

6 ICD编码

31.6909

7 概述

杓状软骨内收术首由Isshiki等(1978)报道治疗5例单侧声带麻痹病人,其中2例曾行Ⅰ型甲状软骨成形术后仍有声嘶。术后5例病人发声恢复正常。该术式具有手术在局麻下进行,手术简单、安全,可根据发声情况调节声带内收的程度等特点,尤其适合声门裂宽或杓状软骨两侧不对称的病例。但①在确定肌突的位置时可能有困难,手术时间也较长,但若熟练掌握后则不困难;②弓形声带者术后效果不好,可配合使用Ⅰ型甲状软骨成形术。

8 适应症

杓状软骨内收术适用于:

1.单侧性喉返神经麻痹,发声时为呼吸声,尤其声门裂太大或声带固定于外展位者。

2.X线片显示,麻痹侧声带位置高于健侧时应行此术,而不是Ⅰ型甲状软骨成形术。

9 麻醉和体位

局部麻醉。

10 手术步骤

10.1 1.体位及皮肤切口

平卧位,头偏向对侧,颈伸直。在相当于声带平面做水平切口,比甲状软骨成形术切口更向后切开1~2cm(图9.6.4.2.1.5-1),切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。

10.2 2.暴露甲状软骨翼

为了暴露甲状软骨翼后缘,多切断大部胸骨舌骨肌。以小拉钩将甲状软骨后缘拉向前,在近甲状软骨后缘处切断咽下缩肌,切至软骨膜,沿此切口分离咽下缩肌至甲状软骨后缘(图9.6.4.2.1.5-2)。

10.3 3.分离环甲关节

在甲状软骨后缘处锐性分离内软骨膜(图9.6.4.2.1.5-3),向下分开环甲关节,若环甲关节过低,为避免过多损伤,可切断甲状软骨下角。有的男性患者甲状软骨翼横径过宽,可纵行切除1cm甲状软骨后缘。切断甲状软骨上角,以利喉向对侧扭转。以剪刀剪开环甲关节,环甲关节面是辨别环杓关节的重要标志(图9.6.4.2.1.5-4)。

10.4 4.找到杓状软骨肌突

拉起甲状软骨后缘,确定肌突的位置。因肌突位置较隐蔽,确定方法有四种:①肌突与声带在同一平面,声带在甲状软骨翼上的投影点向后延伸即为杓状软骨肌突(图9.6.4.2.1.5-5);②肌突距环甲关节上缘不足1cm(图9.6.4.2.1.5-6);③肌突位于环状软骨上缘,在分离肌突时应触探深部有软骨,否则可能进入了气道;④术者以示指尖触摸,可触到大米粒大小突起物,向该突起处分离可达杓状软骨。梨状窝黏膜低于肌突,向上分离梨状窝黏膜使与环杓后肌分开(图9.6.4.2.1.5-7),自环甲关节起向上探查肌突。

10.5 5.打开环杓关节

以小弯剪刀,剪开环杓关节,再切断部分环杓后肌(图9.6.4.2.1.5-8)。用4-0或3-0尼龙线从上穿入经关节面穿出,包括适量的肌肉和软骨,以使缝线能承受长期的张力。若第1针不够牢固时可在同一部位再缝第2针,缝第2针时向外牵拉第1针缝线使第2针更深,穿过的组织更多一些。然后去掉第1针缝线,结扎第2针缝线(图9.6.4.2.1.5-9)。

10.6 6.缝线穿过甲状软骨

将缚在肌突上的缝线穿过甲状软骨固定,须在甲状软骨上穿两个孔。孔的位置应分别在低于声带平面1~2mm处的甲状软骨翼的前中1/3处及中部(图9.6.4.2.1.5-10)。女性病人可用钝弯针经掀起的甲状软骨翼内侧向外侧穿刺。男性病人因甲状软骨有钙化,常需用细电钻在甲状软骨翼上钻孔,经钻孔从甲状软骨翼外侧向内侧穿入一带芯弯针,抽出针芯后将缚于肌突上的缝线经针孔引出于甲状软骨翼的外侧(图9.6.4.2.1.5-11)。

10.7 7.调整声带内收位置后结扎缝线

甲状软骨复位。用1%丁卡因麻醉鼻和咽喉黏膜后,经鼻插入纤维喉镜观察声带的位置。通常从以下四个方面调整观察声带的位置:①牵拉缝于肌突的缝线;②向中线内压甲状软骨翼;③环甲软骨靠近;④向背侧压迫甲状软骨中部使声带前后位松弛。在进行这些操作时应将肩下枕去掉,使病人处于容易发声的位置。通常在牵拉缝线向上(腹侧)时,发声即有改善,若病人对牵拉缝线至适当张力时发声最为满意。并且在纤维喉镜下观察声门无裂隙时即可结扎缝线,缝线不宜太紧,以免杓状软骨被拉向前方,使嗓音更坏。

10.8 8.缝合切口

逐层缝合切口,放置引流,轻度加压包扎。

11 术后处理

1.术后使用抗生素7d。手术的当天可静脉使用激素,以减轻术后肿胀。

2.术后禁声1周,以使声带完全休息。

3.术后1周左右杓区黏膜常充血肿胀,但不会引起呼吸困难或喘鸣,有的病人诉有呼吸不畅,可适当给予镇静剂。

随着炎症的消退,发声会发生变化。如果在术后7d炎性肿胀处于最高峰期时发声正常,则在术后3~12个月内发声会略差。而此时发声低沉、沙哑,则以后发声会变好。若有声带萎缩且继续发展,则术后发声会逐渐变差。

4.术后发声仍不满意的原因及处理

(1)声带内收不足:常见的原因有:①声带内收不足致声门关闭不全;②声带萎缩或声带缘呈弓形而致声门关闭不全;③单侧或双侧声带张力不当;④声带术前或术后水肿;⑤其他病变如瘢痕、曾行特氟隆注射、沟形声带或肿瘤。伴有呼吸声的发声不良者,最大声时缩短常提示有声门关闭不全。应行电视纤维喉镜检查。若将穿于肌突的缝线用力牵拉仍不能改进发声者可采取以下措施,即环甲软骨靠近术、环杓关节进一步移位和配合使用Ⅰ型甲状软骨成形术。

(2)声带过度内收:亦使术后发声不良及发声困难。常见的原因有:①声带突超越中线,声带缘呈弓形;②整个声带缘都超过中线;③声带突位于对侧声带突下方并相接触;④对侧声带过度内收代偿。声带过度内收致声门关闭太紧,发声时声音粗糙、沙哑、费力或阵挛性发声困难。在纤维喉镜下看不到声门裂隙。可将缚于肌突上的缝线放松。应在电视纤维喉镜下一点一点地放松,放松缝线至声门能完全关闭,发声时轻度沙哑为宜,待术后水肿消退后发声可进一步改善。对侧声带的过度代偿常表现为对侧声带、室带肿胀,因此仅靠调整术侧声带的位置不能改善发声。在行麻痹侧声带内收术后,对侧的代偿性肿胀可逐渐消退。若对侧室带代偿性肥厚肿胀不能消退,以后可用激光将室带缘部切除(气化)。

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