表皮葡萄球菌肺炎

疾病代码

ICD:J15.2

疾病分类

呼吸内科

疾病概述

表皮葡萄球菌(staphylococcus epidermidis，SE)可以引致肺炎。可致菌血症合并心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。

疾病描述

表皮葡萄球菌(staphylococcus epidermidis，SE)可以引致肺炎。

症状体征

与金葡菌相比，CNS 不产生α-毒素或中毒性休克综合征毒素，因为不含超抗原。SE 的毒力因子比金葡菌少，很少引起急性暴发性感染。SE 是早产儿出生18h 后败血症的主要病原菌，败血症的发病率与妊娠期及新生儿出生体重明显相关，患有中性粒细胞减少，特别是白血病的病人，约有1/3 出现SE 性败血症，其感染均与调理吞噬作用减少有关。许多由SE 引起的急性临床感染疾病，如心瓣膜修补术引起的心内膜炎、脑脊液引流致脑室炎，大约1/3 的病例持续有SE。林氏等报道1995 年后两年中的院内获得肺炎61 例，痰培养56 例阳性(91.8%)，41 株为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌感染率最高(20/56，35.7%)，11 株为表皮葡萄球菌(11/56，19.6%)。患者发热，38℃以上者53 例(87%)，啰音57 例(93%)，咳嗽咳痰51 例(84%)，外周血白细胞＞10×109/144 例(72%)。

疾病病因

葡萄球菌有31 种，有一半可以寄居于人体，金黄色葡萄球菌和SE 都是最常寄居于人体和最易引起疾病的菌种。根据细菌对甲氧苯青霉素的敏感情况，将葡萄球菌分成敏感和耐药两部分。又根据凝固酶情况分成阴性和阳性。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)常见的就是SE。Kleeman 报道499 株CNS 中，SE 占64.5%，溶血葡萄球菌13.4%，人葡萄球菌7.4%，CNS 常是异物感染(如人工导管等)的病原菌。Mack 认为氨基己糖是糖原的主要成分，对SE 起定居作用。Christensen 报道一种黏液层相关抗原(SAA)也有此种作用。BaldassarriL 对50 株SE 的细菌表面的黏液层和(或)SAA 检测，结果37 株(74%)有或强或弱的黏液层，此37 株中22 株(59.4%)SAA 阳性，但未见黏液层阴性而SAA 阳性者，这也表明在黏液层中不止有一种抗原。CNS 的黏液物(ESS)与致病性有一定关系，目前研究认为：

①被黏液包裹的细菌得到保护；

②ESS 干扰正常调理的吞噬作用；

③抑制植物血凝集激发的淋巴细胞转化作用；

④阻挡有效抗生素的细菌内的渗透，直接抑制某些抗生素。另有研究SE 对人工导管等的黏附是由其荚膜多糖/黏附因子(PS/A)所介导，PS/A 尚有很强的免疫原性。尚氏等认为异物感染及SE 引起的心内膜炎、骨髓炎的致病机制均属于典型的表面感染。

病理生理

SE 致病机制的第一步是黏附，此菌通常黏附皮肤和黏膜表面，有关黏附的中介作用，在无蛋白质的环境下黏附作用是无特异性的，若有异物进入人体组织或血管，将迅速被基质蛋白所包围。黏附作用中有两种物质非常重要，一种是被称为细胞间黏附素的线性同质聚糖N-乙酰氨基多聚葡萄糖；另一种是NOKD2 蛋白质。去除多糖或蛋白质的基因会使同基因菌株的功能发生明显改变，变异菌株仍有表面黏附能力，但丧失积聚功能，然后特异性机制介导细菌的粘连。在基质蛋白的表位和SE 结构之间发生受体和配基的相互作用。第二步是积聚：细菌在表面增生并向其他细菌表面发展，这是由于一种细胞间黏附机制使SE 可以积聚生长为细胞群落。

诊断检查

诊断：下呼吸道感染病原菌确定都要遵循同一个原则，SE 也不例外。SE 如为纯培养或2 次为同一菌株，对诊断很有用。但因SE 引起的肺炎表现缺乏特异性，再加之多有混合感染存在，所以在确定SE 培养阳性上还是要慎重的。王氏等报道血培养CNS 阳性70 例患者，只有37 例为菌血症，其余均为污染标本。这37例的侵入门户中15 例(40.5%)为静脉插管及人工装置，8 例(21.6%)为术后伤口感染，4 例为呼吸道，4 例为脐带，1 例为眼科，5 例不明。血培养的判定尚且如此，痰培养则更须严格。Jarl 报道以植物血凝素特异性结合CNS 表面碳水化合物残基方法提高CNS 的分型率，方法简便、价廉、重复性好，如能结合其他方法，则更能提高CNS 的分型率。

实验室检查：外周血白细胞＞10×10⁹/L。

其他辅助检查：植物血凝素皮内试验JarlΦV J.0 报道以植物血凝素特异性结合CNS 表面碳水化合物残基方法提高CNS 的分型率，方法简便、价廉、重复性好，如能结合其他方法，则更能提高CNS 的分型率。

鉴别诊断

须与金黄色葡球菌相鉴别。

治疗方案

当20 世纪70 年代末尚未认识SE 的病原性时，Papapetropoulos 等分离了120 株CNS，其中SE 为76 株。分离率最高的标本是创伤和化脓性感染，各是12/16、16/20，还有尿路感染18/34、败血症17/35、腐生葡萄球菌10 株。那时SE 的67%耐青霉素G，52.6%耐链霉素，96%耐庆大霉素，多数对新型青霉素、先锋霉素、cephapirin(头孢匹林)敏感，磺胺甲噁唑(磺胺甲基异噁唑)对所有SE均有作用。20 年来SE 的耐药谱发生了显著的变化，人们发现了它的耐药机制。葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的两大机制是产生可诱导的β-内酰胺酶和对药物的亲和力降低。CNS 的耐药机制是β-内酰胺类药物能与细菌细胞上的靶位，即青霉素结合蛋白(PBPs)共价结合。PBPs 是合成菌细胞壁的酶，由于被药结合而失去其功能，均由一种低亲和力青霉素结合蛋白PBP₂a 导致其与药物的结合，仍能起合成菌细胞壁的作用。CNS 耐药菌株的PBP₂a 的基因Mec 与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的Mec 相同，在β-酰胺酶过度产生的菌株中，SE 的产酶量要高于金黄色葡萄球菌。甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感型与耐药型SE 在临床上的致病能力并无差别。CNS 对其他抗菌药物的异型耐药性比金黄色葡萄球菌更重要，由于CNS 的耐药性菌株亚群数目比金葡菌少，给检测带来一定困难.应做PCR 反应以检测Mec 基因。有关糖肽类抗生素治疗CNS 的机制尚不完全清楚，很可能SE 的耐药性与菌体39KD 蛋白有关，而溶血性葡萄球菌的耐药性则与35KD蛋白有关。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)是葡萄球菌的主要耐药问题。MRS 是医院感染的重要致病菌。分离率为60%，在ICU 病房可高达90%。NCCLs 药敏指南规定，凡MRS 菌株不管体外药敏结果是否耐药，均应对全部β-内酰胺类抗菌药物报道耐药，其中包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类、单酰胺类抗生素，即使体外试验是敏感的，但体内疗效也是不佳的。张氏等做的8 种临床分离菌耐药现状中，对金黄色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)进行了15 种抗生素的敏感试验，结论是无论是MRSA，还是MRSE 对青霉素类、头孢类、亚胺配培南及阿莫西林(克拉维酸菌)显示了高度耐药率；而且对庆大霉素、红霉素及环丙沙星也显示了47.6%-88.5%的耐药率，充分显示了MRS 菌株的多重耐药性。二者对万古霉素尚都敏感。钱氏等人对江苏省吴县市地区1998 年度的509株细菌检出金葡菌103 株(20.2%)和表皮葡萄球菌65 株(12.8%)，MRSA 和MRSE分别是79.6%和60.3%，红霉素分别是83.3%和77.8%，氧氟沙星分别是70.4%和10%.也是对万古霉素无1 例耐药。郑氏等对广东省东莞市1255 株致病菌耐药的调查中，表皮葡萄球菌是28 株(5.96%)，总体耐药率是35%。对青霉素、庆大霉素和四环素100%耐药。ICU 病房一向是耐药菌多发的场所。张氏报道的ICU 病房中的57 例葡萄球菌中，14 例金葡菌中4 例仅对万古霉素敏感，占29%，26 例腐生葡萄球菌中19 例仅对万古霉素敏感(73%)，17 例表皮葡萄球菌中1 例仅对万古霉素敏感。连同其他细菌，作者的药敏结果，敏感率大于50%的抗生素仅万古霉素、泰能、妥布霉素、阿米卡星和氧氟沙星5 种。目前临床常用的头孢三代抗生素耐药率极高，青霉素、头孢一代、磺胺甲噁唑磺胺甲唑、红霉素耐药率最高，氨基甙类素敏感性尚较高。梁氏等报道ICU 的肺感染123 例的革兰阳性球菌的分离率1996 年是18.75%，1997 年是27.50%，1998 年是48.75%，并以八种代表性抗生素做了药敏试验。表皮葡萄球菌作为最多见细菌是42 例(42/89，47.19%)，其对青霉素的耐药是78.51%，对苯唑西林是71.43%，对头孢拉定是69.05%，对头孢曲松是52.38%，对头孢他啶头孢他定是64.29%，对环丙沙星是64.29%，对亚胺培南/西司他丁钠(泰能)是26.19%。李氏等报道一组406 株(1998 年标本)的24 种抗菌药物的临床分离葡萄球菌的体外抗菌性结果，其中有271 株SA，135 株CNS。CNS 中包括SE、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。作者认为在治疗葡萄球菌感染时，首先应明确病原菌对甲氧西林或苯唑西林是否敏感。敏感菌株宜选用β-内酰胺类抗生素如苯唑西林、第一代头孢菌素治疗，也可根据药敏选用其他抗菌药。耐甲氧西林株所致重症感染，应选用万古霉素或去甲万古霉素，必要时可采用联合磷霉素或利福平。夏氏等报道82 例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西林金葡菌30 株(MRSA)、甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)35 株、耐甲氧西林凝固酶阴性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)10 株。82 例中12 例下呼吸道感染患者，其中气管切开5 例，手术后3 例，器官插管及机械通气2 例，白血病1 例，中性粒细胞减少1 例，痰液分离出14 株葡萄球菌，但无1 例SE。表皮葡萄球菌14 株，其中创面分离4 例，血标本3 株，静脉导管2 株，腹腔引流液3株，尿1 株，脑脊液1 株。本组MRCNS 发生率占70.6%，说明它已成为临床重要机会致病菌。CNS 中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主的。现已知应用40年的老药——夫西地酸(褐霉素)(fucidin)是一种抗葡萄球菌的窄谱药，主要对葡萄球菌高度敏感，即使产生耐药性，也会短时间恢复敏感性，所以，在表皮葡萄球菌感染时，可以应用该药，它的MIC50 是0.03～0.25mg/L，MIC90 才是0.06～0.39mg/L。

并发症

可致菌血症合并心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。

预后及预防

预后：表皮葡萄球菌肺炎经用敏感抗生素治疗后一般预后良好。

预防：积极治疗皮肤疖肿、化脓性骨髓炎及深部脓肿等感染，医院内采取措施严格消毒及规范操作以防止交叉感染，慢性患者应加强营养支持及增加免疫力，尽量避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂等，均为预防本病的必要措施。

流行病学

CNS(主要是SE)在20 世纪70 年代被认为是致病病原菌只是个案报道，80 年代就成了5 种常见病之一，感染率达9%左右，可致菌血症、人工瓣膜心内膜炎、尿路感染、骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物感染。在1998 年7 月至1999年6 月，李氏主持的全国细菌耐药性监测协作组，所收集的2081 株细菌中金黄色葡萄球菌98 株，表皮葡萄球菌134 株，溶血性葡萄球菌62 株。张氏总结20世纪90 年代以来葡萄球菌感染逐渐增多的趋势时，认为：

①多发生在医院内，且常与医用装置有关；

②以SE 为代表的CNS 成为具重要临床意义的病原菌，在血行感染中甚至超过金葡菌；

③无论是SE 抑或金葡菌耐药程度均日益增多，即甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趋势。张氏报道ICU 病房的病原菌，在1997 年8 月至1999 年7 月的597 份标本中，阳性标本236份，其中痰标本157 份，各种引流液、脓性分泌物41 份、深静脉导管尖端、皮下、周围皮肤与分泌物24 份，中段尿10 份，血4 份，所有病原菌中葡萄球菌57 份、占23%。在各种引流液和分泌物及导管标本中占相当大的比例，是导管相关性感染和外科术后感染的重要致病菌。其中金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE 数量基本相当。在罗氏等统计的“217 例难治性呼吸道感染临床分析”的文章中，他们给“难治性"定的标准是常规治疗(包括抗生素)3 周无效、恶化、死亡，或半年内同一部位复发急性感染。在这种感染中，表皮葡萄球菌也占有一定的比重，达8.2%(13/158)，仅次于金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌，居第五位。

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