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便血

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目录

1 拼音

biàn xuè

2 英文参考

hemafecia[21世纪双语科技词典]

hemafecia[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

hematochezia[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

hematochezia[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2013)]

3 中医·便血

3.1 症状名·便血

便血为症状名,又称下血[1]。出《黄帝内经素问·阴阳别论》。是指血从肛门下泄的表现[2]。《三因极一病证方论》卷九:“病者大便下血,或清,或浊,或鲜,或黑,或在便前,或在便后,或与泄物并下,……故曰便血。”

3.2 病名·便血

便血(hemafecia[3]、hematochezia[4])为病名[1]

凡血从肛门排出体外,无论在大便前,或大便后下血,或单纯下血,或与粪便混杂而下,均称为便血[5]

《三因极一病证方论·便血证治》说:“病者大便下血,或清或浊,或鲜或黑,或在便前,或在便后,或与泄物并下……亦妄行之类,故曰便血。”

金匮要略方论》有远血近血之分。《景岳全书·血证》指出:“血在便前者,其来近,近者或在广肠,或在肛门,血在便后者,其来远,远者或在小肠,或在于胃。”以血在便前、便后分血来之近远并不可靠,而且在不少情况下,血和大便混杂而下,难于分辨其前后。而便血的颜色,可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下,便血色鲜红者,其来较近,便血色紫黯者,其来较远。古代医家有的又以血色之清浊,而立肠风脏毒之名。如《济生方·下痢》说:“大便下血,血清而色鲜者,肠风也;浊而色黯者,脏毒也。”[5]

便血均由胃肠之脉络受损所致[5]。治宜注重扶正,或祛邪与扶正兼顾[1]。本证可见于消化性溃疡,某些急性传染病血液病,以及结肠直肠、肛门疾患等[1]

3.2.1 便血的定义

中医药学名词》(2004):便血是指为以便血为主要表现的血证[3]

《中医药学名词》(2010):便血是指以大便下血为主要表现的疾病[4]

3.2.2 便血的病因病机

便血多由湿热积滞、结毒侵袭肠胃,或风、热客于下焦血脉损伤所致[1]

3.2.3 便血的分类

《金匮要略方论》以先便后血为远血,先血后便为近血[1]。因血在便前者,其来近,近者或在广肠,或在肛门;血在便后者,其来远,远者或在小肠,或在于胃[1]。近血又有肠风、脏毒之分[1]

后世多从病因分类,而有湿热便血积热便血热毒下血湿毒下血酒积便血中寒便血、肠游下血、蛊注下血等名称[1]

3.2.3.1 湿热便血

湿热便血多因饮酒嗜辛,胃中蕴积湿热,下注大肠,灼伤阴络所致[6]。见《金匮翼》卷二。《石室秘录·通治法》:“血之下也,必非无故。非湿热之相侵,即酒毒之深结。若不逐去其湿热、酒毒,而徒尚止涩之味,吾未见其下血之能止也。”症见下血鲜红,先血后便,大便不畅,或腹中微痛,舌苔厚腻,脉象濡数[6]。治宜清化湿热,凉营止血,选用约营煎聚金丸槐角丸,或地榆散赤小豆当归散等方[6]

3.2.3.2 积热便血

积热便血指因肠胃积热,热迫络损导致的大便下血,与热毒下血相类[7]。见《丹溪心法附余》卷十一。《杂病源流犀烛·诸血源流》:“有肠胃积热,及因酒毒下血,腹痛作渴,脉弦数者,宜黄连丸酒蒸黄连丸。”又:“有实热积于内而便血者,宜当归承气汤。”

3.2.3.3 热毒下血

热毒下血多因嗜食炙煿,或饮酒过多,热毒蕴结大肠,迫血妄行所致[8]。症见大便下血,颜色鲜红,腹痛口渴,肛门灼热舌红干燥,脉弦数等[8]。治宜清热解毒凉血止血[8]。选用黄连丸、凉血地黄汤芍药黄连汤,或四物汤黄连槐花之类[8]。亦有热甚所下色黑者,解毒汤合四物汤加大黄[8]。……毒者病邪蕴久,色浊,后重疼坠,四物汤加木香槟榔,或四味香连丸等(见《医学入门·杂病》)[8]。本证可见于细菌性痢疾出血性小肠炎、溃疡性结肠炎等疾病[8]

3.2.3.4 湿毒下血

证治准绳·杂病》:“下血腹中不痛,谓之湿毒下血。”多因湿毒结蓄大肠,损伤脉络所致[9]。症见大便下血,血色不鲜,或紫黑如赤豆汁,小便不利,胸膈胀闷,饮食减少,或面色深黄等[9]。又有下血散漫,腰部沉重,腹中不痛,血色紫黑,病在阳明少阳证,亦属湿毒一类[9]。治宜化湿解毒[9]。选用当归和血散槐花散升麻去湿和血汤升麻补胃汤等方[9]

3.2.3.5 酒积便血

酒积便血多因嗜酒过度,湿热结蓄大肠所致[10]。初起宜清湿热,解酒毒[10]。选用黄连丸、酒蒸黄连丸、约营煎、聚金丸、槐角丸之类[10]。日久下痢脓血,腹痛不瘥,宜用乌梅丸樗白皮散[10]。酒湿从寒化者,宜用二术煎四君子汤葛花解酲汤[10]

3.2.3.6 中寒便血

中寒便血指脾虚中寒,统摄失权所致的大便下血[11]。《张氏医通·诸血门》:“因冷饮中寒,或杂食生冷,血为寒凝而下,必腹痛色晦淡。宜附子理中炮姜加酒连。”此外尚可见怯寒神疲舌质淡红,脉象沉细等[11]。《金匮要略方论》黄土汤黑神散胶艾汤、熟附子丸等方亦可选用[11]

3.2.3.7 便血经久不愈

便血经久不愈者,多由脏气亏损,或久病而致肝失所藏,脾虚不能摄血,肾虚不能固下所致[1]

3.2.4 类证鉴别

痢疾亦见血便应予区别[1]

3.2.5 便血的辨证治疗

临床上主要有肠道湿热及脾胃虚寒两类[5]

3.2.5.1 胃肠积热

便血·胃肠积热证(hematochezia with syndrome of accumulated heat in stomach and intestine[4])是指胃肠积热,迫血妄行,以便干挟血,色鲜紫或暗红,口苦口干嘈杂烦渴,脘腹痞满胀痛,舌红,苔黄燥,脉洪数等为常见症的便血证候[12]

3.2.5.2 肠风伤络

便血·肠风伤络证(hematochezia with syndrome of intestinal wind injuring collaterals[4])是指热邪伤血络,以便下鲜血,血下如溅,大便干结或为便泄,舌红,苔黄,脉弦等为常见症的便血证候[12]

3.2.5.3 胃肠湿热

便血·胃肠湿热证(hematochezia with syndrome of damp-heat in stomach and intestine[4])是指湿热积聚胃肠,迫血妄行,以便血,大便秽腻不畅,腹痛,口黏而苦,纳差,舌红,苔黄腻,脉滑数等为常见症的便血证候[12]

3.2.5.3.1 胃肠湿热所致便血的症状

便血鲜红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,苔黄腻,脉濡数[5]

3.2.5.3.2 证候分析

湿热蕴结肠道,肠道脉络受损,以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏,肠道气机阻滞,则腹痛。苔黄腻,脉濡数为内有湿热之象。[5]

3.2.5.3.3 治法

清化湿热,凉血止血[5]

3.2.5.3.4 治疗胃肠湿热所致便血的方药

地榆散[备注]地榆散(验方):地榆、茜根、黄芩、黄连、山栀茯苓或槐角丸[备注]槐角丸(《丹溪心法》):槐角、地榆、黄苓、当归炒枳壳防风加减。地榆散以地榆、茜草凉血止血;栀子、黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒;茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血;黄芩清热燥湿;防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较,地榆散清化湿热之力较强,而槐角丸则兼能补气活血,可酌情选用。[5]

3.2.5.4 气不摄血

便血·气不摄血证(hematochezia with syndrome of failure of qi to keep blood[4])是指气虚不能摄血,以便血色红或紫暗,食少,体倦,面色痿黄心悸,少寐,舌淡,脉细等为常见症的便血证候[12]

3.2.5.5 脾胃虚寒

便血·脾胃虚寒证(hematochezia with syndrome of deficient cold of spleen and stomach[4])是指脾胃阳虚,虚寒内生,以便血紫暗,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,畏寒肢冷,面色不华,神倦懒言,便溏,舌淡,脉细等为常见症的便血证候[12]

3.2.5.5.1 脾胃虚寒所致便血的症状

便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细[5]

3.2.5.5.2 证候分析

脾胃虚寒,中气不足,统血无力,血溢肠内,随大便而下,故血色紫黯,甚至色黑。中虚有寒,寒凝气滞,健运失司,故腹部隐痛,喜热饮,便溏。脾胃虚寒,气血不足,故面色不华,神倦懒言,舌淡,脉细。[5]

3.2.5.5.3 治法

健脾温中,养血止血[5]

3.2.5.5.4 治疗脾胃虚寒所致便血的方药

黄土汤[备注]黄土汤(《金匮要略方论》):灶心黄土、甘草干地黄白术、炮附子、阿胶、黄芩加减。方中以灶心土温中止血;白术、附子、甘草温中健脾;阿胶、地黄养血止血。黄芩苦寒坚阴,起反佐作用。可加白芨、乌贼骨收敛止血,三七花蕊石活血止血。阳虚较甚,畏寒肢冷者,加鹿角霜、炮姜、艾叶温阳止血。[5]

3.2.6 针灸治疗

针灸治疗出血症有一定疗效,但须诊明出血原因,予以针对性治疗[13]。出血严重者,应及时采用综合疗法急救[13]

3.2.6.1 体针

酌选脾俞大肠俞、中谬、长强关元三阴交等穴[13]脾气虚弱加足三里太白大肠湿热上巨虚承山[13]

3.2.6.2 耳针

下屏尖、脑及出血相应部位和器官等,中等刺激[13]

4 西医·便血

屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠,结肠与直肠)称下消化道。上述部位的病变引起的出血称便血,即下消化道出血(hemorrhage of lower digestive tract(hematochezia)),表现为血液由肛门排出,或者血液与粪便一同排出,血色多呈鲜红或暗红。如病变在空、回肠或右半结肠,加之出血的量较少,出血速率较慢,则可排出黑便(柏油样便),此种情况易与上消化道病变所致的出血相混淆。此外,当上消化道病变出血时,如出血量大,速度快,血液在肠腔停留时间短时,也可表现为肛门排出暗红、甚至鲜红色血便,此种情况也易与下消化道病变出血相混淆,以上二种情况必须加以鉴别。

4.1 疾病名称

便血

4.2 英文名称

hematochezia

4.3 便血的别名

having blood in one's stool;hemafecia;hemorrhage of lower digestive tract;肠风圊血;下消化道出血

4.4 分类

消化科 > 消化系统症状学

4.5 ICD号

K92.2

4.6 病因

引起便血的疾病很多,现根据出血病变的性质,将便血的病因分为5类。

4.6.1 炎症、溃疡性因素

如下消化道的黏膜发生炎症溃疡时,因黏膜充血水肿与溃疡形成,当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。常见的疾病有:

(1)肠道感染性疾病:常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾真菌性肠炎假膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性小肠炎等。

(2)炎症性肠病:如克罗恩病Crohn病)或溃疡性结肠炎。

(3)放射性结肠、直肠炎:多系盆腔性病变接受放射治疗后,局部肠黏膜受到损伤后导致出血,常表现为反复、小量的便血。

(4)缺血性结肠炎:多见于患有动脉硬化的老年患者,系因肠系膜血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见,临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便。

(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞,导致肠血供障碍而引起溃疡性病变;也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见,且易发生出血。

(6)直肠或孤立性溃疡:引起此种溃疡的原因不甚明确,但溃疡侵蚀血管即可引起出血。

(7)结肠应激性溃疡:近年来发现服用非甾体类消炎药(NSAID)后,可导致便血,甚至表现为大出血,且多见于中老年患者。

炎症、溃疡性病变是便血的常见病因。多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便;重型溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便;阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便;少数肠结核或克罗恩病可发生大出血;出血坏死性小肠炎常排出暗红、鲜红或洗肉水样便。总之,便血量及色泽常与病变大小、部位与出血速度有关。

4.6.2 血管性因素

出血系下消化道各种血管性病变,导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。常见的病因有:

(1)动静脉畸形与血管发育不良:下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血,近10年来已引起重视,已成为便血的重要病因之一。可分为:

海绵状血管瘤

②肠黏膜下血管发育不良。

③血管畸形。病变约70%发生于结肠,其中又以右半结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。

(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征):此综合征可发生于全消化道,如发生在小肠时易发生出血。本病罕见,属家族性遗传性疾病

(3)Dieulafoy病:病变发生在胃内者最多见,如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见,出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。

(4)直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张:门脉高压症患者,当侧支循环建立后,极少数患者回、结肠黏膜下静脉可发生曲张,如发生破裂时可引起血便。在行脾切除及胃底血管横断手术后,回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。

(5)长跑或耐力运动员便血:近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多,如马拉松等长跑运动员,除少数可引起骨骼肌肉心脏病变外,发生消化道病变也有报道,可表现为便血,便血的原因除与痔核破裂外,还与腹腔内脏器撞击、振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查,可发现肠黏膜充血,伴糜烂出血灶形成等改变)。

(6)Wegener肉芽肿病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病变及坏死性肾小球肾炎。该病有时可累及胃肠道,使小肠或结肠发生缺血、出血,重者可发生肠穿孔

(7)肠系膜血管缺血性病变,可见于:

①肠系膜血管痉挛。

肠系膜静脉血栓形形形形成。

肠系膜动脉栓塞

④缺血性结肠炎。肠系膜血管缺血性病变可因休克动脉粥样硬化、血管内膜炎或继发于伴有心房纤维颤动的心脏疾患(缺血性结肠炎在炎症、溃疡性因素中已有述及)。

(8)腹主动脉瘤:如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时,可导致下消化道大出血。

(9)内、外痔核形成:内、外痔核发生出血时,多为粪便表面带血,或便后滴血。但少数情况下,内痔出血后,血液可积聚于直肠壶腹部,当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便。痔核出血亦是常见的病因之一。

4.6.3 机械性因素

(1)空肠憩室:发生出血是憩室内炎症所致。

(2)结肠憩室或结肠憩室病:结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一,但在我国结肠多发性憩室较少见。

(3)美克耳(Meckel)憩室:多发生于回肠远端,70%~85%的患者可无症状,但有症状者其最常见的表现是出血。

(4)肠套叠肠扭转:肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿,60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤。肠扭转时间过长时,可因肠管的血运障碍而致出血。

(5)回盲瓣脱出:少数情况下,如回盲瓣脱出、发生嵌顿时可引起出血。

(6)结肠内子宫内膜异位症子宫内膜组织异位于结肠黏膜时,当女性患者月经来潮时可发生血便,月经周期结束时便血也随之停止。

(7)肛瘘肛裂:少数情况下肛瘘与肛裂可导致出血,但一般出血量不大。

(8)结肠镜下行息肉切除术后、小肠或大肠手术后:息肉切除时如电凝不够充分,则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不充分亦可发生出血。

4.6.4 肿瘤性因素

下消化道的良、恶性肿瘤较多,是引起出血的重要病因之一。

(1)良性肿瘤

结肠息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征、Turcot综合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

②小肠平滑肌瘤神经纤维瘤等,较少见。

(2)恶性肿瘤:

①小肠恶性淋巴瘤:有时可表现为大出血。

②小肠腺癌:较少见。

③小肠、大肠类癌:引起出血较少见。

④结肠、直肠癌:是导致便血的常见原因之一,但出血量一般较小。

4.6.5 全身性疾病

(1)传染病:伤寒副伤寒流行性出血热钩端螺旋体病、重症肝炎或暴发性肝衰竭等。

(2)血液病:血友病、腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃肠型恶性组织细胞病等。

(3)结缔组织病结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)、系统性红斑狼疮类风湿性关节炎累及肠道。

(4)其他:如严重败血症食物中毒、汞中毒尿毒症等均可引起便血。

一般而言,幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因;中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因;肛周病变如痔核、肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。

4.7 发病机制

4.7.1 下消化道疾病

(1)肛管疾病:痔出血是由于排便时腹内压增高,导致痔内静脉丛血压增高,加上硬粪块的直接擦损使痔破裂所致。肛裂在儿童可见蛲虫感染引起肛周瘙痒,抓破感染而形成,排便时剧烈疼痛伴有便血,量少而鲜红。肛瘘最常继发于肛管直肠周围脓肿,少数继发于肠结核。肛门附近,会阴部或骶尾部可见肛瘘外口,挤压周围可见脓液自瘘口流出。

(2)肠道炎症性疾病:如急性细菌性痢疾、急性出血坏死性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎等,均由不同病因所引起的不同部位肠黏膜的充血、水肿、糜烂、溃疡出血甚至坏死。表现为脓血便、血水便甚至鲜血便。

(3)肠道肿瘤:结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤等主要因癌组织破溃或淋巴瘤组织破溃,而表现鲜红色血便或伴有黏液与脓液的血便。小肠良性肿瘤,如小肠神经纤维瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血较少,但瘤体较大可引起肠梗阻。小肠血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

4.7.2 下消化道血管病变

肠系膜动脉栓塞或肠系膜动静脉血栓形形形成,肠扭转、肠套叠等,因肠黏膜缺血、坏死、脱落,肠管发绀、水肿和大量浆液渗出,全层肠壁坏死,大量血性液体渗出,可出现腹泻排出暗红色血便。

4.7.3 全身性疾病

病机制参见上消化道出血(呕血与黑便)。

4.8 便血的临床表现

下消化道少量出血(少于500ml)时,可很快被机体代偿而不引起明显症状;当出血量超过800~1000ml以上时,尤其是在较短期内丢失者,均可有头昏乏力、心悸、脉搏加快、血压下降、皮肤苍白等表现,更严重者可出现休克的表现。有上述表现时均提示为大出血。

大出血患者,当其头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失,脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止。

4.9 实验室检查

1.便血后的早期、血红蛋白红细胞计数等可无明显变化,但当补充等渗液体、扩充血容量后,红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的测定有助于失血量的判断血尿素氮升高的程度也有利于出血量多少的判断(称肠源性尿素氮升高)。

2.红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容不再进行性降低,或血尿素氮降至正常,均提示出血已经停止。

4.10 辅助检查

4.10.1 X线钡餐或钡剂灌肠检查

气钡双重造影行十二指肠、空回肠检查或行全结肠检查,对肠道结核、克罗恩病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、肠扭转、肠套叠、息肉或癌肿等疾病的诊断有较大帮助。

4.10.2 乙状结肠镜或全结肠镜检查

由于直肠、乙状结肠是炎症性病变、息肉或癌肿等疾病的好发部位,故乙状结肠镜检查对这些病变的诊断极有帮助。全结肠镜检查除可发现上述疾病外,对降结肠、横结肠、升结肠、盲肠的出血性病变的诊断均有帮助。如肠镜进入回肠末端,还可对回肠末端的病变如结核、克罗恩病、淋巴瘤等病变的诊断提供帮助。如能结合活检,行组织学检查,则可显著提高诊断的正确性。

4.10.3 腹部B型超声波或CT、MRI检查

对中、晚期结肠癌均有辅助诊断价值。如发现腹腔内或腹膜淋巴结肿大,则对肠结核、淋巴瘤等疾病的诊断有参考价值。

4.10.4 选择性血管造影检查

便血时,行选择性肠系膜上、下动脉插管造影检查,可明确出血的部位,也有利于血管畸形等疾病的诊断,因此,对不明原因的便血患者,为明确出血部位或病因,行选择性血管造影是必不可少的检查。

4.10.5 无线胶囊内镜检查

近年来无线胶囊内镜(wireless capsule endoscope)(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床,该检查属于无创性,患者均能耐受,无不良反应。胶囊比一般的药物胶囊稍大,其内装有闪光装置及摄影芯片;胶囊吞服后到达幽门部时间需40min左右,检查完胃肠道的时间平均需350min;胶囊通过胃肠腔时,其所摄图像经腹部的遥控接受器信号存于电脑中,然后再对清晰的图像逐一进行分析;胶囊内镜最后经结直肠随粪便一同排出(属一次性用品)。有学者认为在清洁肠道后,再吞服胶囊内镜其优点更多,有利于更好的获得胶囊经过多部位的准确停留时间,以判断病灶的确切部位。这一检查术的敏感性与准确性均高于小肠钡剂检查术,但有时对病变不能准确定位以及对病变不能进行活检是胶囊内镜的主要缺陷。据国外资料显示,胶囊内镜检查对隐匿性消化道出血阳性诊断率可达80%以上,对小肠病变如血管畸形、息肉、肿瘤、克罗恩病、溃疡、乳糜泻等病变均能作出诊断,因此,国外有学者认为对消化道出血的患者而言,常规检查阴性时应首选胶囊内镜检查。但在我国,由于其检查费用较昂贵,因而普及开展尚受到一定限制。

4.10.6 新型小肠镜(push enteroscope P.E)检查

现已有新型的推进式小肠镜应用于临床,并能对病变处进行活组织检查,据称对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值。新型小肠镜克服了老式小肠镜操作困难,不易通过十二指肠与空肠的交界处(屈式韧带)等缺点,因此有较广泛的应用前景。

4.11 诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断  血便的次数与量,根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确,但血便次数多,每次的量也多,无疑是出血量大的指标。此外,如果患者排出鲜红色或暗红色血便,甚至排出凝血块也是出血量大的佐证。患者每次血便量少、次数少,甚至数天才解1次者,提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏,血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时,粪便可呈黑色或称柏油样便。

4.出血是否停止的判断  经积极治疗后,患者血便的次数与量明显减少,提示出血减轻,当患者数天不排便或排出黄色便时,常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立  诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血。一般而言,根据病史、体征与出血的特点可作出初步判断。有溃疡病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大。柏油样便或黑便伴呕血者,一般均为上消化道出血;而仅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血,此时,需根据病史、症状及体征以及血便的特点等进行分析,以判断是上消化道、抑或便血。虽然上消化道大出血时,因出血量大,血液在肠道停留时间短,也可经肛门排出暗红或鲜红色血便,但此时患者一般会有呕血并存,故鉴别常无困难。有发热白细胞升高、血尿素氮显著升高者,常提示出血部位较高,即上消化道出血的可能性较大。鉴别有困难时,可插入鼻胃管至胃内,如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液,则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液,则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁、且清亮的胃液时,则只能排除食管与胃出血,尚不能完全排除十二指肠出血。最可靠的鉴别方法是胃镜检查术,可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时,基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断  根据患者的病史、症状与体征,部分便血患者,其病因可作出初步诊断,例如,患者有痔核史,每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外),血液呈鲜红时,应考虑痔核出血。年轻患者,当血液附着在粪便的外面,与粪便不相混时,还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液、脓血便时应考虑肠道炎症、溃疡性病变,如同时还伴有里急后重者,还应考虑有直肠癌的可能。但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查:大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵,则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞、脓细胞时,则提示肠道有炎症性病变,大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血,则应作血小板计数、出凝血时间凝血酶原时原时间及凝血因子等检查,必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检:对便血患者应作为常规检查。肛诊可发现内痔、息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

4.12 鉴别诊断

由于引起便血的疾病甚多,以下仅就常见的疾病作简要的鉴别。

4.12.1 痔核或肛裂、肛瘘

(1)是便血常见病因之一,尤其是内痔出血甚为多见。

(2)血色一般为鲜红,且与粪便不相混,也不含有黏液,多数情况下表现为大便后滴鲜血,尤在硬结大便时更易发生。

(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。

(4)肛门视诊及指检常可确诊。

(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断,可直接窥视到痔核等出血灶。

4.12.2 细菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒、发热、下腹部隐痛等症状。大便常为脓血样,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。

(2)大便常规检查可发现大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌),但慢性期大便培养的阳性率不高,仅15%~30%。

(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,溃疡多较表浅,且边缘常不整齐。

4.12.3 阿米巴痢疾

(1)大便多呈果酱样,或呈暗红色,量较多,常伴有脓性黏液,患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。

(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞,如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

(3)结肠镜检查可见黏膜充血,但水肿不显著,溃疡一般较深,常为口小底大的烧瓶样溃疡,溃疡间黏膜正常。病变可发生在大肠的任何部位。

4.12.4 血吸虫病

(1)有疫水接触史,常表现为慢性腹泻,大便呈脓血样或为大便带血。

(2)常有血吸虫病的其他临床表现,如肝脾肿大、全血细胞降低等。

(3)B型超声波检查可发现肝纤维化

(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节,有时还可见到溃疡或息肉等,直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

4.12.5 溃疡性结肠炎

(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症,病变呈反复发作、缓解过程,迁延不愈。发作期有腹痛、腹泻,常伴有里急后重。本病常最早侵犯直肠与乙状结肠,尔后病变可向上逐步漫延,直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始,再逐渐向左半结肠蔓延。大便一般为黏液脓血样便,重者可为血水样便。

(2)大便常规检查可见红细胞、白细胞,但粪便多次反复培养无致病菌生长

(3)病变活动期,结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血、水肿、浅表小溃疡,黏膜脆性增加,触之易出血;黏膜活检,病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿,对诊断有帮助。慢性期者肠道有时可发现炎性息肉,病程长者肠壁有增厚表现。

(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助,可见到黏膜皱襞消失、结肠袋消失等表现。

(5)抗菌治疗效果差,而柳氮磺胺吡吡吡啶5-氨基水杨酸肾上腺糖皮质激素治疗有效,可缓解病情。

4.12.6 肠套叠

(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有时可触及套叠的包块。

(2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断,还可达到治疗的目的。

4.12.7 直肠癌

(1)是常见的癌肿之一。凡35岁以上的患者,患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便,伴有里急后重,经一般抗炎等治疗无效时,应考虑有直肠癌的可能。

(2)直肠指检可发现病灶,对诊断甚有帮助。直肠癌多表现为肠壁上有不规则、质硬的肿块,具有压痛,肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液、脓血。绝大多数的直肠癌可被指检所发现。

(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状、范围,结合活检可明确组织学诊断。

4.12.8 结肠癌

(1)中年以上患者,有大便习惯的改变,腹泻或便秘,大便变细,粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能,少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。

(2)右半结肠癌多以腹痛、腹泻为主要表现,大便常规检查可发现有脓细胞、红细胞,或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现,同时大便也可伴有黏液或脓血。少数患者发生肠梗阻症状。

(3)部分病例可扪及腹部固定性包块,且有压痛。

(4)晚期病例有消瘦贫血等表现。

(5)结肠镜检查可发现癌肿部位、大小及病变范围,结合活组织检查可确定诊断。

(6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助,尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。

4.12.9 直肠、结肠息肉

(1)是引起便血的常见原因之一,尤其是儿童及青少年。

(2)直肠、乙状结肠或降结肠息肉时,表现为大便外附有新鲜血液,血液与粪便不相混为其特点。如果是右半结肠息肉,则血液可与大便相混,但当出血量大时,血液可为暗红色,出血量较小时可呈黑便样表现。

(3)少数患者有家族史。

(4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损,对诊断有帮助。

(5)结肠镜检查可发现息肉的部位、形状与数量,并可行活检,以确定息肉的病理类型。

4.13 便血的治疗

遇便血者,尤下消化道大出血,应根据病史、临床表现及出血的特征,认真地分析其发生出血的可能原因。同时应立即采取有效的止血措施,以尽快的达到止血的目的,从而为进一步寻找出血的病因创造条件。便血时应遵循以下治疗原则。

4.13.1 一般治疗措施

失血性休克者应卧床休息,去枕平卧,给予吸氧。严密观察神志、呼吸及脉搏、血压等生命体征,并应观察便血的量及色泽,记录尿量

4.13.2 补充血容量

便血量大、贫血明显或已发生休克者,应积极补充血容量。以血浆代制品或全血为佳,有利于纠正休克。

4.13.3 应用止血药物

(1)6%~8%的去甲肾上腺上腺上腺素(正肾上腺上腺上腺素)溶液反复灌肠或者冰盐水反复灌肠(冬季不宜多用),除可起到止血作用外,还可起到清洁肠道的作用,从而为肠镜检查作准备。

(2)凝血酶或白药或白岌粉等中草药溶于生理盐水中灌肠,有时也可发挥止血作用。

(3)静脉给予常规止血药物,如酚磺乙胺止血敏)、维生素K11氨甲苯酸抗血纤溶芳酸)、6-氨基己酸血凝酶立止血)等。

(4)有条件者可输注冷沉淀(含各种凝血因子)或血小板等凝血成分。

(5)肠系膜上或肠系膜下动脉选择性(或超选择性)造影时,如发现出血部位,可选用垂体后叶素特利加压素注入出血的血管内,有效止血率可达80%~90%以上。

4.13.4 积极明确出血部位或病因

(1)肠系膜上、下动脉选择性造影:该检查在出血过程中均能进行。对明确出血的部位有极大的帮助,有时还可明确病因。

(2)结肠镜检查:在基本止血后即可进行结肠镜检查,对全结肠(包括回盲部及回肠末端)、直肠的病变有确诊价值。发现出血灶后,可在内镜下采用多种止血方法。

(3)X线钡剂检查:出血停止后可进行钡剂小肠造影或钡剂灌肠造影,可协助发现多种导致出血的原发病。

(4)对于疑难病例可进行胶囊内镜检查或新型小肠镜检查,以尽早明确诊断。

4.13.5 外科手术治疗

少数经上述检查及治疗后仍不能止血或不能确立诊断者,可行外科手术探查。

4.14 相关药品

尿素、凝血酶、氧、去甲肾上腺素肾上腺素、酚磺乙胺、维生素K1、氨甲苯酸、氨基己酸、血凝酶、垂体后叶素、特利加压素、加压素

4.15 相关检查

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮、尿素氮、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、维生素K

5 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1258.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
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  7. ^ [7] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1432.
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  9. ^ [9] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1778.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1484.
  11. ^ [11] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:274.
  12. ^ [12] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  13. ^ [13] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:215.

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    2017/9/22 14:07:42 | #0
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