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便秘

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目录

1 拼音

biàn mì

2 英文参考

constipation[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

constipation[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

constipation[朗道汉英字典]

3 中医·便秘

便秘(constipation[1][2])为病名[3]。见《杂病源流犀烛·大便秘结源流》。即大便秘结[3],又称大便难[4]大便不通[5]大便秘涩[5]。是大便秘结不通,排便时间延长,或欲大便而艰涩不畅的一种病证。便秘虽属大肠传导功能失常,但与脾胃及肾脏的关系甚为密切[6]。其发病的原因,有燥热内结,津液不足;情志失和,气机郁滞;以及劳倦内伤,身体衰弱,气血不足等[6]。本证多见于各种急慢性病中,只是其中的一个症状,本条专论便秘,是以便秘为主要症状。由于其他疾病而兼见大便秘结者,不在本条论述范围。

针灸治疗有一定效果,如经多次治疗无效者,须查明原因。

3.1 便秘的定义

中医药学名词》(2004):便秘是指以大便秘结为主要表现的疾病[2]

《中医药学名词》(2010):便秘是指以排便困难为主要表现的疾病[1]。可分实秘虚秘[1]

3.2 历史沿革

便秘一证在《伤寒论》中,有“阳结”、“阴结”及“脾约”名称,其后又有“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”及“热燥”、“风燥”等说。《景岳全书·秘结》认为:“此其立名太烦”又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也。”他主张按仲景把便秘分为阴结、阳结两类,有火的是阳结,无火的是阴结。[6]

3.3 便秘的分类

按照病因病机及临床所见,便秘可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类。由肠胃积热,津伤液耗所致者,称热秘;由阴寒固结,阴虚不运所致者,称冷秘;由气机壅滞所致者,称气秘;由气虚血少、肠燥便结或推动无力所致者,称虚秘[4]

3.4 便秘的病因病机

饮食入胃,经过脾胃运化,吸收精华之后,所剩糟粕,最后由大肠传送而出,而成大便。如果胃肠功能正常,则大便畅通,不致发生便秘。若肠胃受病,或因燥热内结,或因气滞不行,或因气虚传送无力,血虚肠道干涩,以及阴寒凝结等,皆能导致各种不同性质的便秘。[6]

3.4.1 体素阳盛,肠胃积热

阳盛之体,或恣饮酒浆,过食辛热厚味,以致胃肠积热,或于伤寒热病之后,余热留恋,津液耗伤,导致肠导失润,于是大便干结,难于排出。如仲景所说的“脾约”便坚,就是属于这种热秘。[6]

3.4.2 情志失和,气机郁滞

忧愁思虑过度,情志不舒,或久坐少动,每致气机郁滞,不能宣达,于是通降失常。传导失职,糟粕内停,不得下行,因而大便秘结。[6]

3.4.3 气血不足,下元亏损

劳倦饮食内伤,或病后、产后以及年老体虚之人,气血两亏,气虚则大肠传送无力;血虚则津枯不能滋润大肠。甚至损及下焦精血,以致本元受亏。真阴一亏,则肠道失润而更行干槁;真阳一亏,则不能蒸化津液,温润肠道。两者都能使大便排出困难,以致秘结不通。此乃病及于肾,《内经》所谓“肾开窍于二阴”,故便秘与肾有关。[6]

脾虚气弱:劳倦饮食内伤或病后、产后以及年老体虚之人,致脾气受损,化源不足,气血两亏,气虚则转运无力,血虚则肠失润泽,故大便秘结[7]

3.4.4 阳虚体弱,阴寒内生

阳虚体弱,或高年体衰,则阴寒内生,留于肠胃,于是凝阴固结,致阳气不通,津液不行,故肠道艰于传送,从而引起便秘。[6]

脾肾阳虚:素体阳虚,或年高体衰,或劳伤脾肾,致脾肾阳虚,阴寒内结,而致大便秘结[7]

阴虚肠燥:素体阴虚,或热病伤阴,而致肠道阴液枯涸,无水行舟,故大便干结难下[7]

3.4.5 现代医学解释

现代医学认为本症与习惯性忽略排便感觉、排便肌衰弱无力、肠蠕动减弱、肠痉挛肠梗阻活动过少及肛门附近有疼痛性疾患而引起肛门括约肌痉挛等多种原因有关[4]

现代医学将便秘分为结肠便秘和直肠便秘两种,前者系食物残渣在结肠中运行迟缓而致;后者则因食物残渣在直肠滞留过久,也称排便困难。

3.5 便秘的症状

大便秘结不通、粪质坚硬、排出困难[4]

临床上,均以排便困难、粪质干燥及排便时间延长为主症[4]。热秘者,兼口臭唇疮口干舌苔黄燥;冷秘者,常见四肢不温,腹中冷痛;气秘者,常兼胸腹胀满、矢气频作等;虚秘者,可见神疲乏力,排便无力,面色萎黄或㿠白等症[4]

3.6 类证鉴别

便秘属于肠道病变,其症状虽较单纯,但成因却很复杂,由于病因病机不同,故临床症状各有差异,当分虚实论治。实证概括有热秘和气秘;虚证概括有气虚、血虚及阳虚。热秘以面赤身热,口臭唇疮,尿赤,苔黄燥,脉滑实等为辨证特点;气秘以噫气频作,胸胁痞满,腹胀痛,苔薄腻,脉弦为辨证特点。气虚以面色㿠白,神疲气怯,临厕努挣乏力,甚则汗出短气,大便并不干硬,舌嫩苔薄,脉虚为辨证特点;血虚以面色无华,头眩心悸,舌淡,脉细涩为辨证特点;阳虚者谓之冷秘,以面色㿠白,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟为辨证特点。上述诸秘,其临床各有特点,不得混同施治。[6]

3.7 便秘的辨证治疗

便秘的一般表现,是大便次数减少,经常三五或六七日,甚至更久,才能大便一次。或者虽然次数不减,但是粪质干燥坚硬,排出困难。也有少数患者,虽有便意,大便并不干硬,但排便困难,不能顺利排出。一部分患者,除了便秘之外,没有其他直接因便秘而引起的兼证可见。而另一部分患者,由于便秘腑气不通,浊气不降,往往有头痛头晕,腹中胀满,甚则疼痛,脘闷嗳气,食欲减退,睡眠不安,心烦易怒等症。长期便秘,往往引起痔疮。也有由于便时努挣太甚,导致肛门裂伤。便秘的治疗,并非单纯通下就能完全解决,而是必须随着不同的致病原因,分别采用不同的治疗方法[6]

在临床上,当根据便秘发病原因和临床表现,分辨虚实论治。实证有热结、气滞;虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者,宜泻热通腑;气滞宜行气导滞;气虚宜益气润肠;血虚宜养血润燥;阳虚则用温肠通便之法。上述诸秘,有时单一独见,有时相兼并见,故各种治法,应随证灵活运用,如气虚和血虚便秘,往往相兼出现,治疗时,应根据气血偏虚程度,采用益气养血,润肠通便之法。气虚而兼阳虚者,则宜益气润肠,佐以温阳通便之法。血虚而兼燥热者,则宜养血润燥,佐以泻热通腑之法等等。因此,便秘的治疗,不能机械地统用通下之法,而应根据不同的病因病机与临床证候,采用不同的治疗方法。除上述诸治法外,如张仲景蜜煎猪胆汁导法,与吴鞠通增水行舟法等,皆可随证配合选用。[6]

3.7.1 虚实辨证

3.7.1.1 实证

实证多由素体阳盛或过食辛辣厚味,以致胃肠积热;或误服药石,毒热内盛;或热病后余热留恋,肺热移于大肠,耗伤津液,导致肠道燥热,大便干结。也因忧思过度,久坐少动,则气不降,大肠气机郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停而成。

表现为大便干结,经常3、5日一次或更长时间,临厕努责,干燥难下。属热邪壅盛者身热烦渴,口于口臭,喜冷饮,苔黄燥,脉滑实;气机郁滞者便秘胁痛,胀满不舒,嗳气纳差,苔黄腻,脉弦。

3.7.1.1.1 便秘实证的针灸治疗

治则:清热理气,通导肠腑

选穴:天枢 支沟 曲池 内庭

方义:天枢乃大肠募穴,疏通大肠腑气,腑气通则传导功能复常;支沟宣通三焦气机,三焦气顺则腑气通调;曲池清泄大肠热邪;内庭乃胃经荣穴,宣散肠胃积热。

随证配穴:气滞—太冲

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.1.1.2 便秘实证的推拿疗法

[8]

选穴:足三里大肠俞、支沟、曲池、章门期门下巨虚、天枢、大横

操作方法:患者仰卧位,以轻快的一指禅推法施于天枢、大横穴,每穴约1分钟;用掌摩法以逆时针方摩腹8分钟。按揉足三里、大肠俞、支沟、曲池,以酸胀为度。推足阳明胃经,从足三里向下推至下巨虚,3~5分钟。按揉胸胁部的章门、期门穴,以酸胀为度,不宜刺激太重。

3.7.1.2 虚证

虚证多由病后、产后,气血两伤未复,或年迈体弱,气血亏耗,气虚则大肠传运无力,血虚则津亏肠失滋润,而成便秘;或下焦阳气不充,阴寒凝结,腑气受阻,糟粕不行,瘀积肠道而为便秘。

表现为大便干燥,数日不行。气血虚者面色㿠白,神疲气怯,头晕心悸,汗出气短,舌淡苔薄,脉虚弱;阴寒内结则腹中冷痛,喜热畏寒,四肢不温,舌淡苔白,脉沉迟。

3.7.1.2.1 便秘虚证的针灸治疗

治则:健脾益气,温阳通便

选穴:大肠俞 天枢 支沟 上巨虚

方义:大肠俞乃大肠腑气转输之处,配其募穴天枢,调理气血,疏通腑气;支沟宣导三焦气机,通调腑气;上巨虚是大肠下合穴,有“合治内腑”之意,调理腑气,恢复大肠传导功能。

随证配穴:气血虚—足三里,阴寒盛灸神阙穴。

操作:毫针刺,平补平泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.1.2.2 便秘虚证的推拿疗法

[8]

选穴:足三里、脾俞胃俞八髎肾俞命门、大肠俞

操作方法:患者俯卧位,用轻快的一指禅推法或左右结构㨰法沿脊柱两侧从脾俞到八髎穴往返施术,时间约5分钟;用轻快的按揉法在肾俞、大肠俞、八髎穴施术,每穴约1分钟。横擦胸上部、左侧背部及骶部八髎穴,均以透热为度。按揉足三里、脾俞各1分钟,可配合捏脊3遍。横擦背部及腰部肾俞、命门及骶部八髎穴,以透热为度。

3.7.2 津液不足证

津液不足证多由产后失血发汗小便或数下伤阴,恣饮酒浆,过食辛热,致肠道燥热,或感受风热燥火之邪,或伤寒热病伤津,或素体阳盛,饮水不足,血亏阴虚皆可导致肠道津液不足,失去对粪便后的濡润滑利,形成津液不足便秘证。该证特点是排出涩滞,粪块成块,色多褐黑,味臭量少,3~5日一行,伴有口臭唇疮,舌干口燥,头昏头痛,小便短赤,心烦易怒,五心烦热,心悸失眠消瘦贫血,食少腹胀舌红少津,脉象细数等。前人所谓阴虚、血虚、津竭、阳结便秘,最终皆导致津亏液损,因津液不足而粪结,故皆可归之于津液不足证。

3.7.3 气机郁滞证

气机郁滞证多由情志不舒,悲伤忧思,忽视定时排便,久卧少动或久卧病订,进食过少,致气机郁滞,不能宣达,传导失职,糟粕内停而成。痔瘘肛裂患者,久忍大便不泄,致通降失常,亦是形成本证的常见原因。本证的特点是“气内滞而物不行”。粪便虽不结燥,但排出困难,虽感腹胀,肛门下坠,但蹲厕后无粪便,或排不干净,或排出后仍感坠胀。伴有胸胁痞满,纳食减少,头重昏闷,倦怠身困,腹胀肠鸣,屁多,喛气,苔多薄腻,脉象弦大等。肺失清萧,胃失和降,肝失条达,脾失运化,俱能导致气机郁滞。湿困中焦,风中大肠,亦可使所化失于宣达,传导迟缓,而为便秘。前人所谓气秘、风秘、湿秘,多属此证。

3.7.4 脾肾双虚证

脾肾双虚证多由久服泻剂,苦寒作脾,房劳过度,精亏肾虚,致脾虚气弱传送推导无力,肾虚精耗不能蒸化津液,温润肠道,使粪便当出不能出而成。其特点是粪蓄肠间而无便意,虽有便意而努挣乏力,便出十分艰难,排时汗出短气,便后疲乏不堪。伴有头眩耳鸣气喘心悸,腰酸背痛,腹胀喜暖,小便清长纳呆食少,排便需长期依赖泻剂,不服泻剂就数日不行,舌淡苔厚腻,脉虚等症。

3.7.5 热秘

由肠胃积热,津伤液耗所致者,称热秘[4]

3.7.5.1 症状

大便干结,小便短赤,面红身热,或兼有腹胀腹痛,口干口臭,舌红苔黄或黄燥,脉滑数[6]

3.7.5.2 证候分析

胃为水谷之海,肠为传导之官,若肠胃积热,耗伤津液,则大便干结。热伏于内,脾胃之热熏蒸于上,故见口干口臭。热积肠胃,腑气不通,故腹胀腹痛。身热面赤,亦为阳明热盛之候。热移膀胱,则小便短赤。苔黄燥为热已伤津化燥,脉滑数为里实之征。[6]

3.7.5.3 治法

清热润肠[6]

3.7.5.4 热秘的方药治疗

麻子仁丸[备注]麻子仁丸(《伤寒论》):麻子仁芍药、炙枳实大黄、炙厚朴杏仁,本方重在泄热润肠,取其通便而不伤正。方中大黄、麻仁泄热润肠通便为主药;辅以杏仁降气润肠;芍药养阴和里;枳实、厚朴行气除满,用白蜜为丸,意在缓下。若津液已伤,可加生地、玄参麦冬之类以养阴生津;若兼郁怒伤肝,症见易怒目赤等,可另服更衣丸[备注]更衣丸(《先醒斋医学广笔记》):芦荟  朱砂以清肝通便。如燥热不甚,除便秘外,并无其他明显症状,或治疗后便虽通而不爽者,可服青麟丸[备注]青麟丸(《邵氏经验良方》):大黄二十斤,用鲜侧柏叶绿豆芽黄豆芽槐枝桑叶桃叶柳叶车前、鲜茴香陈皮荷叶、银花、苏叶、冬术艾叶半夏、厚朴、黄芩香附砂仁甘草泽泻猪苓、煎汤蒸制,研末,牛乳、苏叶、梨汁、姜汁、童便、陈酒和丸以清腑缓下,以免再秘。[6]

滋阴养血,增液润肠法:《医宗必读》说:“老年津液干枯妇人产后亡血及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结,法当补养气血,使津液生则自通。”并指出:“此类便秘误用硝黄利泻,多致不救,而巴豆、牵牛,其害更速。宜八珍汤苏子橘红、杏仁苁容,倍用当归。”以四物汤肉苁蓉何首乌阿胶为本法主方,肠燥津枯加大麻仁柏子仁蜂蜜

3.7.5.5 热秘的针灸治疗
3.7.5.5.1 方一

[7]

治法:清热保津,通腑利便。

选穴:以手阳明大肠经穴为主。取合谷、曲池、腹结、上巨虚穴。

随证配穴:烦热口渴者,加少府廉泉。口臭甚者,加承浆劳宫

刺灸方法:针用泻法。

方义:合谷、曲池泻阳明之热,清热以保津。上巨虚为大肠的下合穴,与腹结相配可疏通大肠腑气。

3.7.5.5.2 方二

取大肠俞、天枢、大横、支沟、上巨虚等穴为主[4]。热秘者加曲池、合谷[4]

3.7.6 气秘

由气机壅滞所致者,称气秘[4]

3.7.6.1 症状

大便秘结,欲便不得,嗳气频作,胸胁痞满,甚则腹中胀痛,纳食减少,舌苔薄腻,脉弦[6]

3.7.6.2 证候分析

情志失和,肝脾之气郁结,导致传导失常,故大便秘结,欲便不得。腑气不通,则气不下行而上逆,故嗳气频作,胸胁痞满。糟粕内停,气机郁滞,则腹中胀痛。肠胃气阻,则脾气不运,故纳食减少。苔薄腻,脉弦,为肝脾不和,内有湿滞之象。[6]

3.7.6.3 治法

顺气行滞[6]

3.7.6.4 气秘的方药治疗

六磨汤[备注]六磨汤(《证治准绳》):沉香木香槟榔乌药、枳实、大黄。本方重在调肝理脾,通便导滞。方中木香调气,乌药顺气,沉香降气,三药气味辛通,能人肝脾以解郁调气;大黄、槟榔、枳实破气行滞。若气郁日久化火,症见口苦咽干,苔黄,脉弦数者,可加黄芩、山栀清热泻火[6]

顺气行滞,升清降浊,开上窍,通下窍,“提壶揭盖”之法:适用于气机郁滞便秘。前人多和六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大黄)为主方,但方中大黄损伤津液,大便更秘;故当以局方苏子降气汤(苏子、半夏、前胡、厚朴、橘红、当归、甘草、肉桂或沉香)为主方,可加莱菔子栝楼、枳壳、杏仁。

滋阴养血,增液润肠法:《医宗必读》说:“老年津液干枯妇人产后亡血及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结,法当补养气血,使津液生则自通。”并指出:“此类便秘误用硝黄利泻,多致不救,而巴豆、牵牛,其害更速。宜八珍汤加苏子、橘红、杏仁苁容,倍用当归。”以四物汤加肉苁蓉、何首乌、阿胶为本法主方,气滞加枳壳、厚朴。

3.7.6.5 气秘的针灸治疗
3.7.6.5.1 方一

[7]

治法:调理气机,通腑利便。

选穴:以任脉足厥阴肝经穴为主。取中脘阳陵泉气海行间、天枢穴。

随证配穴:胸胁胀满疼痛者,加期门、支沟。腹胀甚者,加大横。

刺灸方法:针用泻法。

方义:腑会中脘、大肠募穴天枢配气海以疏通腑气。行间配阳陵泉疏肝理气,使疏泄复常。

3.7.6.5.2 方二

治则:清热理气,通导肠腑

选穴:天枢 支沟 曲池 内庭

方义:天枢乃大肠募穴,疏通大肠腑气,腑气通则传导功能复常;支沟宣通三焦气机,三焦气顺则腑气通调;曲池清泄大肠热邪;内庭乃胃经荣穴,宣散肠胃积热。

随证配穴:气滞—太冲。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.6.5.3 方三

体针,取大肠俞、天枢、大横、支沟、上巨虚等穴为主[4]。气秘者加太冲、梁门[4]

3.7.7 虚秘

虚秘指因精血津液亏耗所致的便秘[9]。多因体气素亏,或因发汗、利小便耗伤津液,或病后元气未复,精亏血枯所致[9]

圣济总录·大小便门》:“或因病后重亡津液,或因老弱血气不足,是谓虚秘。”

洁古家珍·杂方》:“胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”虚秘如因气虚、气滞而致者,可用厚朴丸等方。津液耗伤者,可用润肠丸

医学心悟·大便不通》:“若老人精血不足,新产人气血干枯,以致肠胃不润,此虚闭也,四物汤加松子仁、柏子仁、肉苁蓉、枸杞人乳之类以润之,或以蜜煎导而通之。若气血两虚,则用八珍汤。”

金匮翼·便秘统论》:“虚秘有二,一以阴虚,一以阳虚也。凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送,而阴凝于下。下焦阴虚,则精血枯燥,精血枯燥,则津液不到而肠藏干槁。治阳虚者,但益其火,则阴凝自化;治阴虚者,但壮其水,则泾渭自通。”

方如苁蓉润肠丸、益血润肠丸五仁丸黄芪汤等均可选用[9]

气虚、血虚的便秘,有时单一出现,有时相兼而至,治法应两者合参,按其气血偏虚的程度而区别用药,不可执一论治。此外,还有老年下元亏虚而致便秘的,大便虽数日不解,不致引起脘腹明显不适,但多形体消瘦,精神不足,腰膝软弱,肌肤欠润泽等,治宜温润通便,可用肉苁蓉、麻仁之类;不效,再加黄芪、当归益气养血之品,气血流畅,则大便自调。

3.7.7.1 气虚

便秘·气虚证(constipation with qi deficiency syndrome[1])又称气虚便秘,是指气虚,以虽有便意,临厕努挣乏力,难以排出,便后乏力,汗出气短,面白神疲,肢倦懒言,舌淡胖,或舌边有齿痕,苔薄白,脉细弱等为常见症的虚秘证候[10]

3.7.7.1.1 症状

虽有便意,临厕努挣乏力,挣则汗出短气,便后疲乏,大便并不干硬,面色㿠白,神疲气怯,舌淡嫩,苔薄,脉虚[6]

3.7.7.1.2 证候分析

气虚为肺脾功能受损,肺与大肠相表里肺气虚则大肠传送无力,虽有便意,临厕须竭立努挣,而大便并不干硬。肺卫不固,腠理疏松,故挣则汗出短气。脾虚则健运无权,化源不足,故面色㿠白,神疲气怯。舌淡苔薄,脉虚,便后疲乏,均属气虚之象。[6]

脾为气血生化之源,气虚则转运无力,故大便秘结。脾肺气虚,肺卫不固,气不摄津,故临厕无力努挣、挣则汗出气短。脾虚气弱,故面色㿠白、神疲气怯。舌淡、苔薄白、脉弱,均为脾虚气弱之象。[7]

3.7.7.1.3 治法

益气润肠[6]

3.7.7.1.4 气虚便秘的方药治疗

黄芪汤[备注]黄芪汤(《金匮翼》):黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜。本方重在益气润下。方中黄芪为补益脾、肺之要药;麻仁、白蜜润肠通便;陈皮理气。若气虚明显者,可加党参白术以增强补气之力;若气虚下陷,肛门坠胀,可合用补中益气汤[备注]补中益气汤(《脾胃论》):人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻柴胡以益气举陷,使脾肺之气得以内充,则传送有力,大便通畅。[6]

3.7.7.1.5 气虚便秘的针灸治疗

方一:

[7]

治法:健脾益气,兼以通便。

选穴:以背俞穴足太阴脾经穴为主。取脾俞、胃俞、大肠俞、三阴交、足三里、关元、天枢穴。

随证配穴:多汗者,加复溜。心悸者,加内关

刺灸方法:针用补法,并可加灸。

方义:脾俞、三阴交、胃俞、足三里健脾胃益中气,以资生化之源。关元补下焦元气,以益脾气。大肠俞、天枢以助大肠传导之力。

方二:

治则:健脾益气,温阳通便

选穴:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚

方义:大肠俞乃大肠腑气转输之处,配其募穴天枢,调理气血,疏通腑气;支沟宣导三焦气机,通调腑气;上巨虚是大肠下合穴,有“合治内腑”之意,调理腑气,恢复大肠传导功能。

随证配穴:气血虚—足三里。

操作:毫针刺,平补平泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.7.2 血虚

便秘·血虚证(constipation with blood deficiency syndrome[1])又称血虚便秘,是指津血不足,以大便干结,努挣不下,面色苍白,头晕目眩,心悸气短,失眠健忘,或口干心烦,潮热盗汗,耳鸣,腰膝酸软,舌淡,苔白,脉细等为常见症的虚秘证候[10]

3.7.7.2.1 症状

大便秘结,面色无华,头晕目眩,心悸,唇舌淡,脉细涩[6]

3.7.7.2.2 证候分析

血虚津少,不能下润大肠,故大便秘结。血虚不能上荣,故面色无华。心失所养则悸。血虚不能滋养于脑,故头晕目眩。唇舌淡,脉细涩,均为阴血不足之象。[6]

3.7.7.2.3 治法

养血润燥[6]

3.7.7.2.4 血虚便秘的方药治疗

《尊生》润肠丸[备注]润肠丸(《沈氏尊生书》):当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。本方重在补血润下。方中生地、当归滋阴养血,与麻仁、桃仁同用,兼能润燥通便;枳壳引气下行。若因血少而致阴虚内热,出现烦热、口干、舌红少津,可加玄参、生首乌知母清热生津。若津液已复,便仍干燥,可用五仁丸[备注]五仁丸(《世医得效方》):桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁橘皮以润肠通便。[6]

滋阴养血,增液润肠法:《医宗必读》说:“老年津液干枯妇人产后亡血及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结,法当补养气血,使津液生则自通。”并指出:“此类便秘误用硝黄利泻,多致不救,而巴豆、牵牛,其害更速。宜八珍汤加苏子、橘红、杏仁苁容,倍用当归。”以四物汤加肉苁蓉、何首乌、阿胶为本法主方,血虚加黑芝麻桑椹子。血虚有热加地栓、槐角、黄芩。

3.7.7.2.5 血虚便秘的针灸治疗

治则:健脾益气,温阳通便

选穴:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚

方义:大肠俞乃大肠腑气转输之处,配其募穴天枢,调理气血,疏通腑气;支沟宣导三焦气机,通调腑气;上巨虚是大肠下合穴,有“合治内腑”之意,调理腑气,恢复大肠传导功能。

随证配穴:气血虚—足三里。

操作:毫针刺,平补平泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.7.3 脾肾阳虚

便秘·阳虚证(constipation with yang deficiency syndrome[1])又称阳虚便秘,是指阳气不足,以大便艰涩,排出困难,面色晄白,四肢不温,喜热怕冷,小便清长,或腹中冷痛,拘急拒按,或腰膝酸冷,舌淡,苔白或薄腻,脉沉迟或沉弦等为常见症的虚秘证候[10]

3.7.7.3.1 症状

大便秘结,面色苍白无华,时作眩晕、心悸,甚则少腹冷痛、小便清长、畏寒肢冷,舌淡,苔白润,脉沉迟[7]

3.7.7.3.2 证候分析

阳气虚衰,寒气内生,大肠传导无力,故大便秘结。脾虚不健,不能生化气血,故面色苍白无华。脾肾阳虚,脑窍失养,或痰饮上扰清空,故时作眩晕。肾阳虚,不能化气利水水气凌心,故见心悸。阳虚阴寒内盛,气机阻滞,故少腹冷痛。肾阳虚温煦无权,故小便清长、胃寒肢冷。舌淡、苔白润、脉沉迟,均为阳虚内寒之象。[7]

3.7.7.3.3 脾肾阳虚便秘的方药治疗

补益脾肾,培本通便法:肾主五液、脾主散精,肾在下而主气化,脾居中而司运输,津液充,气化行,则大便调畅。脾失输布过化,肾失温煦滋润,则大便秘结,故益脾补肾法是治疗顽固性便秘的大法。脾虚中气不足,无力宣导大肠的气虚便秘,可用补中益气汤增当归尾,加肉苁蓉、威灵仙。肾阳虚气化失职可用济川煎半硫丸。可用运肠通便汤治疗顽固性便秘:肉苁蓉15g,怀牛膝10g,熟地黄、当归、白术各15g,威灵仙10g。本方双补脾肾,不燥不寒,以加强脾肾对在肠宣导运化,推动排便。对老年,久病、产后及久服泻剂形成的脾肾双虚便秘有较好作用虚中夹实,腹胀结甚者可加莱菔子、厚朴各10g。脾肾阳虚,腹冷便结者,加韭莱子、葫芦巴各10g。

3.7.7.3.4 脾肾阳虚便秘的针灸治疗

[7]

治法:补肾健脾,助阳温通。

选穴:以足少阴肾经、足太阴脾经穴为主。取气海、照海石关、肾俞、脾俞、三阴交、天枢穴。

随证配穴:脱肛者,加长强百会腰冷痛者,加委中、命门。

刺灸方法:针用补法,并可灸。

方义:气海、照海、石关、肾俞补益肾气,助阳驱寒,温煦下焦以散凝结。三阴交、脾俞可温补脾阳,以利健运之功。更配天枢疏调大肠气机。

3.7.7.4 阴虚肠燥

便秘·阴虚证(constipation with yin deficiency syndrome[1])又称阴虚便秘,是指阴津匮乏,以大便干结,如羊矢状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,口苦口干,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红,少苔,脉细数等为常见症的虚秘证候[10]

3.7.7.4.1 症状

大便干结,状如羊屎,口干少津,神疲纳呆,舌红苔少,脉细小数[7]

3.7.7.4.2 证候分析

阴液不足,肠道干枯,无水行舟,故大便干结、状如羊屎。阴虚生内热,故口干少津。脾失健运,故神疲纳呆。舌红苔少、脉细小数,均为阴虚内热之象。[7]

3.7.7.4.3 阴虚肠燥便秘的方药治疗

滋阴养血,增液润肠法:《医宗必读》说:“老年津液干枯妇人产后亡血及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结,法当补养气血,使津液生则自通。”并指出:“此类便秘误用硝黄利泻,多致不救,而巴豆、牵牛,其害更速。宜八珍汤加苏子、橘红、杏仁苁容,倍用当归。”以四物汤加肉苁蓉、何首乌、阿胶为本法主方,阴虚加贞子、锁阳天冬

补益脾肾,培本通便法:肾主五液、脾主散精,肾在下而主气化,脾居中而司运输,津液充,气化行,则大便调畅。脾失输布过化,肾失温煦滋润,则大便秘结,故益脾补肾法是治疗顽固性便秘的大法。脾虚中气不足,无力宣导大肠的气虚便秘,可用补中益气汤增当归尾,加肉苁蓉、威灵仙。肾阴虚中津亏可用六味地黄汤加麦冬、怀牛膝、肉苁蓉、黑芝麻。

可用运肠通便汤治疗顽固性便秘:肉苁蓉15g,怀牛膝10g,熟地黄、当归、白术各15g,威灵仙10g。本方双补脾肾,不燥不寒,以加强脾肾对在肠宣导运化,推动排便。对老年,久病、产后及久服泻剂形成的脾肾双虚便秘有较好作用,虚中夹实,腹胀结甚者可加莱菔子、厚朴各10g。脾肾阳虚,腹冷便结者,加韭莱子、葫芦巴各10g。

3.7.7.4.4 阴虚肠燥便秘的针灸治疗

[7]

治法:滋阴润燥

选穴:以背俞穴、足少阴肾经穴为主。取脾俞、三阴交、太溪、足三里、照海、大肠俞、天枢穴。

随证配穴:口干少津甚者,加金津、玉液。心烦少寐者,加神门、行间。

刺灸方法:针用补法。

方义:照海、太溪以滋肾阴。脾俞、三阴交、足三里益气血之源,滋阴润燥。大肠俞增强大肠传导功能。

3.7.7.5 虚秘的针灸治疗

取大肠俞、天枢、大横、支沟、上巨虚等穴为主[4]。虚秘者加脾俞、肾俞、气海、足三里[4]

3.7.8 冷秘

由阴寒固结,阴虚不运所致者,称冷秘[4]

3.7.8.1 症状

大便艰涩,排出困难,小便清长,面色㿠白,四肢不温,喜热怕冷,腹中冷痛,或腰脊酸冷,舌淡苔白,脉沉迟[6]

3.7.8.2 证候分析

阳气虚衰,寒自内生,肠道传送无力,故大便艰涩,排出困难。阴寒内盛,气机阻滞,故腹中冷痛,喜热怕冷。阳虚温煦无权,故四肢不温,腰膝酸冷,小便清长。面色㿠白,舌淡苔白,脉沉迟,均为阳虚内寒之象。[6]

3.7.8.3 治法

温阳通便[6]

3.7.8.4 冷秘的方药治疗

济川煎[备注]济川煎(《景岳全书》):当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳加肉桂。方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳,润肠通便;当归养血润肠;升麻升清以降浊;肉桂温阳而散寒。亦可选用半硫丸[备注]半硫丸(《太平惠民和剂局方》):半夏、硫黄[6]

3.7.8.5 冷秘的针灸治疗
3.7.8.5.1 方一

治则:健脾益气,温阳通便

选穴:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚

方义:大肠俞乃大肠腑气转输之处,配其募穴天枢,调理气血,疏通腑气;支沟宣导三焦气机,通调腑气;上巨虚是大肠下合穴,有“合治内腑”之意,调理腑气,恢复大肠传导功能。

随证配穴:阴寒盛灸神阙穴。

操作:毫针刺,平补平泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.7.8.5.2 方二

取大肠俞、天枢、大横、支沟、上巨虚等穴为主[4]。冷秘者加灸神阙、气海[4]

3.8 便秘的其他疗法

中医学对便秘的治疗历来强调需从整体出发,针对病因,调节饮食、越剧、情志,遵照“保胃气、存津液”原则,合理用药。反对滥用泻剂,伤气耗液。仲景在《伤寒论》中就反复强调,阳明病有大病,并非都可寒下,若肠中津液亏耗,此时大便虽硬亦不可攻,只宜外导或润下通便,设“阴明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之”以训后人。但仍有不少医者治病不求甚解,见便秘之症便处以承气汤攻之,殊不知“承气本为逐邪,非专为结粪而设”。只有体内滞留有害物质如热邪,宿食瘀血、痰饮、食物或药物中毒时,为宜因势利导,通过泻下驱邪而出。而慢性便秘是津液亏、气机郁、脾肾虚的结果,因此,断无攻下必要。

3.8.1 外导法

关于便秘的治疗,尚有外导之法,如《伤寒论》中的蜜煎导法,对于各种便秘,均可配合使用。或采用食饵疗法,如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分,研细,稍加白蜜冲服,对阴血不足的便秘,颇有功效。[6]

3.8.2 饮食疗法

调节饮食起居便秘的基本治疗方法。中医非常重视便秘的饮食疗法,主张便闭症状一旦解除,即应以“谷肉果莱,食养尽之”,常用的食物有:黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿胶、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等,这些食物性滑质润,营养丰富,尤适合于老人、产妇儿童、患者的便秘。绝大多数习惯性便秘通过高速饮食起居,增加活动量和纠正依靠泻药排便,都能恢复正常排便,只有很少患者通过药物加以治疗。

黑芝麻、胡桃肉、松籽仁各等份研细加蜜冲服,对阴血亏虚的便秘效果显著[8]

对习惯性便秘,如保持精神的舒畅,进行轻便的运动,以及饮食调节和定时登厕等,均有利于便秘的治疗。伤寒热病之后,或其他久病患者,由于水谷少进而不大便的,不必急于通便,只须扶养胃气,俟饮食渐增,则大便自能正常。[6]

3.8.3 中成药

胡伯虎近年来采用苁容通便口服液治疗便秘取得了较好疗效,对虚型慢性便秘和习惯性便秘有肯定疗效。服药后排出成型软便,通便作用主要是滋阴初肾,润肠通便。

3.8.4 耳针疗法

3.8.4.1 方一

选穴:取直肠下段、大肠、脑等穴为主[4]

方法:中、强刺激,留针1~2小时,每日定时治疗[4]

3.8.4.2 方二

选穴:大肠 直肠 交感

方法:毫针刺,每日1次,每欢留针30min;亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.8.4.3 方三

[7]

选穴:大肠、直肠。

方法:强刺激,留针1~2h,留针期间捻针2次,每次3min。每日1次。

3.8.5 穴位注射法

选穴:参照刺灸法穴位

方法:生理盐水维生素B1维生素B12注射液,每穴注射0.5~1.0ml,每日1次。

3.9 医案

梁××,男,29岁。大便秘结,3~4日解1次,已经3年左右。同时伴有头晕头痛,恶心,纳差等症状。曾服用“一轻松”、硫酸镁等泻药,效果不佳。遂用针灸治疗,选两侧大肠俞,隔日针1次。第一次针后当日即行排便。连针7次后,每日大便通畅,由便秘所引起的周身症状亦随之消失。随访半年,远期效果良好。(针灸学简编

患者,张某,女,38岁。习惯性便秘8年,经常服泻下药物而效果不佳,且服药后排便,停药后仍然不能自排大便,后则需开塞露注入才能排便。患者伴有精神疲惫、食欲不振、夜寐不安、性情急躁等症状。此后来门诊治疗,经推拿治疗1次后,2小时排便1次,经过连续12次治疗,患者排便已正常,其他症状均消失,追访未复发。[8]

4 西医·便秘

便秘(constipation)是指大便次数减少,一般每周小于3次,伴排便困难、粪便干结或不尽感[11]。便秘的诊断应包括便秘的病因(功能性和继发性便秘)和诱因、程度(轻、中、重)及类型(慢传输型、出口梗阻型、传输时间正常型)[11]

有少数人平素一贯是2~3天才大便1次,且大便性状正常,此种情况不应认为是便秘。健康人的排便习惯可明显不同,如对一组健康人调查结果表明,每天排便一次者约占60%,一天几次者30%,几天1次者10%。因此,对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。对同一人而言,如大便由每天1次或每2天1次变为2天以上或更长时间始大便1次时,应视为便秘。对便秘患者必须给予足够的重视,以寻找发生便秘的原因。

4.1 疾病名称

便秘

4.2 英文名称

constipation

4.3 便秘的别名

alvo adstricta;alvo adstricto;bowels not open;costiveness;oppilation;torpor intestinorum constipation;秘结

4.4 分类

消化科 > 消化系统症状学

4.5 ICD号

R19.5

4.6 病因

排便的过程大致分为两个步骤:①粪便向直肠推进:在正常情况下肠道总蠕动每天发生3~4次,使粪便迅速进入直肠,扩张并刺激直肠粘膜,引起排便反向;②直肠的排空:当粪便充满直肠后即发生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节,通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。肠的总蠕动常常由胃-结肠反射引起,故排便常发生于进食之后。

因影响排便过程而发生便秘的因素有许多,其中重要的有:进食过少、食品过于精细缺乏残渣、幽门或肠道梗阻、结肠张力过低、乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩;以及腹肌、膈肌、肛提肌及(或)肠壁平滑肌收缩力减弱等。

4.7 便秘的分类

4.7.1 按病程或起病方式分

便秘的分类按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘;

4.7.1.1 急性便秘

(1)肛门、直肠附近疼痛性病变:肛裂、肛瘘、肛门周围脓肿、直肠炎或直肠溃疡、巨大内痔或内痔合并感染出血等病变时均可引起肛门括约肌痉挛或者患者惧怕排便,使排便反射消失而导致便秘。

(2)结肠梗阻性病变:肠扭转、肠粘连、肠套叠、肠寄生虫病、肠肿瘤肠系膜血管栓塞血栓形成等疾病均可导致肠梗阻,使梗阻上端的粪便不能通过梗阻部,故可导致便秘。

(3)肠道运动反射抑制:即肠道的正常蠕动功能显著减弱,可见于内脏炎症性疾病,如阑尾炎急性胰腺炎胆囊炎腹膜炎、急性继发性巨结肠等,多系同时发生肠麻痹所致。胆石症肾结石等疼痛性疾病有时也可发生便秘。

(4)服用某些药物:服用氢氧化化铝、阿托品土霉素碱式碳酸铋次碳酸铋)、硫糖铝等药物后,部分患者可发生便秘。

4.7.1.2 慢性便秘

(1)器质性疾病

①慢性结肠梗阻:如结肠狭窄,良性或恶性大肠肿瘤大网膜粘连综合征(横结肠受牵拉,而形成锐角,导致内容物通过困难)及其他慢性结肠梗阻性疾病。

先天性巨结肠:便秘系因肠腔高度扩张,肠麻痹,肠肌肉收缩、蠕动功能消失所致。

③肠道外病变压迫,尤其是直肠、乙状结肠外病变压迫,例如盆腔肿瘤、卵巢囊肿前列腺肿瘤、腹腔内巨大肿瘤或肿块腹水等均可压迫肠道。

④脑与脊髓病变:如脊髓炎、各型脑炎、脑肿瘤等,可使排便的正常反射弧发生障碍,而致便秘。

⑤慢性铅、砷、汞与磷等中毒:中毒后可使排便反射消失而致便秘。

⑥慢性全身性疾病:如黏液性水肿甲状腺功能减退症等,可因排便感觉消失、排便反射迟钝而致便秘。

(2)功能性便秘与便秘型肠易激综合征IBS):

①腹肌、肛门部肌肉或结肠平滑肌及肌间神经丛功能障碍,常可引起排便的动力减弱而发生便秘,多见于多次妊娠妇女、慢性肺气肿营养不良、衰弱、老年及腹腔内脏下垂者。

②直肠扩张、收缩的排便反射迟钝或消失,多见于未能养成每天定时大便习惯者,此时因无粪便刺激的感觉,故正常的排便反射明显减弱,患者久而久之可导致顽固性便秘。

③如摄入饮食过少,或饮食习惯、饮食种类的改变,环境变化等因素均可造成肠蠕动功能减弱而引起便秘。

情绪的改变、紧张、忧虑等因素可导致肠蠕动功能的减弱,而发生便秘,但多与腹泻交替发生者多见,亦称为肠易激综合征(便秘型)。患者常伴有腹痛或腹部不适。

⑤滥用强泻剂后易导致正常的排便反射减弱或消失,故也可发生便秘。反复使用强泻剂后必然会使便秘更趋严重,甚至造成恶性循环,即便秘-强泻剂-便秘。

按粪便块积留的部位可分为结肠和直肠便秘。结肠便秘是指食物残渣在结肠中动进过于迟缓,而直肠便秘是指粪便早已低达直肠,但滞留过久而未被排出,故又称为排便困难。

4.7.2 按有无器质性病变分

按有无器质性病变可分为器质性或功能性便秘:

4.7.2.1 器质性便秘

1.直肠和肛门病变 直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等。

2.结肠病变 良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性(如肠结核阿米巴肠病)与非特异性炎症(克隆病溃疡性结肠炎),肠粘连等。

3.肌力减退 肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌或(和)腹壁肌无力、老年、慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等,由于肌力减退而使排便困难。

4.内分泌代谢疾病 甲状旁腺功能亢进时,肠肌松弛、张力减低;甲状腺功能减退垂体前叶功能减退时肠的动力减弱;尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变,硬皮病等,均可出现便秘。

5.药物和化学品 吗啡阿片制剂;抗胆碱能药神经节阻断药及抗忧郁药;次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等,均可引起便秘。

6.神经系统疾病 截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等可发生便秘。

4.7.2.2 功能性便秘

目前一般认为,功能性便秘有2种类型:①慢传输型便秘。即肠粪便潴留于结肠内,不能按正常节律、时间排出体外。②功能性出口梗阻型。即由于肛管括约肌功能障碍或盆底肌功能障碍等导致粪便从直肠、肛门排出障碍

1.单纯性便秘

(1)进食过少或食品过于精细,缺乏纤维,对结肠运动的刺激减少。

(2)排便习惯受到干扰,由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。

(3)滥用强泻药,使肠道的敏感性减弱,形成对泻药的信赖性。

2.肠道易激综合征

便秘是本征的主要表现之一,是由胃肠道平滑肌的运动障碍所致。

4.8 便秘的发病机制

食物在空、回肠经消化吸收后,余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠,结肠黏膜再进一步吸收水分电解质,粪便一般在横结肠内逐步形成,最后运送达乙状结肠、直肠。直肠黏膜受到粪便充盈扩张的机械性刺激,产生感觉冲动,冲动经盆腔神经、腰骶脊髓传入大脑皮质再经传出神经将冲动传至直肠,使直肠肌发生收缩,肛门括约肌松弛,紧接着腹肌与膈肌同时收缩使粪便从肛门排出体外。以上即是正常的排便反射过程。如果这一排便反射过程的任何一个环节出现障碍时均可导致便秘。以下因素都是发生便秘的重要原因:

1.摄入的食物或水分过少,使肠内的食糜残渣或粪便的量亦少,不足以刺激结肠的正常蠕动。

2.肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低。

3.肠腔有狭窄或梗阻存在,使正常的肠蠕动受阻,导致粪便不能下排,例如肠梗阻或左半结肠癌

4.排便反射过程中任何环节有障碍或病变时均可发生便秘,例如直肠黏膜机械性刺激的感觉减弱,盆腔神经、腰骶脊髓神经病变,肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩运动减弱等。

4.9 便秘的病理改变

排便是一个复杂的生理运动过程,有多个系统参加,受多种因素影响。消化道自身病变可以引起便秘,其他系统病变也可以通过影响消化道的结构与功能而引起便秘。

病理生理:一般认为,由于内容物在小肠通过的时间仅占全肠道通过时间的一小部分(约10%),故小肠通过时间在便秘的病理过程中不占重要位置。有人曾对慢性便秘患者的小肠通过时间作过研究,发现有轻度的延长。有便秘症状的甲状腺功能低下的患者,经治疗后,其小肠通过时间缩短。

小肠内容物到达结肠后,便成为结肠菌群的培养基,使菌群大量繁殖,其量可达结肠固形物的一半,并与其他成分一起,构成粪便,以每小时约5cm的速度,缓慢向远端移动。

结肠结构与功能直接影响结肠运动,因而与便秘的关系十分密切。影响结肠平滑肌结构的疾病可引起便秘,并可能与某些巨结肠的形成有关。这类疾病常导致平滑肌细胞数量的减少,而代之以纤维化,使结肠壁变薄,动力下降。影响结肠功能的因素尤多,包括结肠的蠕动方式、结肠内压力的改变、神经系统、激素、调节肽等。

近年来,肠壁神经丛的重要性受到人们的重视,被称为“肠脑”。除大家熟知的先天性巨结肠外,一些作者陆续报道了特发性巨结肠、巨直肠,甚至一些没有巨结肠外观的便秘患者,其结肠切除标本,显示有明显的肠肌间神经丛异常。

结肠粘膜的吸收功能和结肠容积的大小,也与便秘有密切关系。吸收功能直接影响肠内容物的性状,结肠肠腔容积也可影响粪便的运行方式。

平时,固态粪便储存于乙状结肠甚至降结肠中,当乙状结肠或更近端的结肠收缩时,可将粪便驱入直肠,引发排便反射。

直肠平时一般呈空虚状态,直肠瓣以及耻骨直肠肌收缩形成的肛管直肠角,可阻止粪便进入直肠肛管。少数人直肠中可存有少量粪便,但不引起便意。当上方结肠收缩将粪便以一定的量和一定的速度驱入直肠时,可引起两方面的变化:一方面,进入直肠的粪便对直肠产生机械性扩张,使直肠内压升高,通过直肠壁内反射,使内括约肌弛缓、张力下降,肛管压力降低,这种反射呈容量依赖性和速度依赖性,即指在一定范围内,进入直肠的粪便的量越大,速度越快,内括约肌弛缓的幅度就越大、越快。与此同时,盆底肌、外括约肌则反射性收缩,刺激于分布盆底的排便感受器,冲动至大脑皮层产生便意,并引起直肠平滑肌解除其张力收缩,使盆底诸肌、耻骨直肠肌、外括约肌松弛,盆底下降呈漏斗状,肛管直肠角变大,肛管压力下降;同时,直肠和远端结肠反射性收缩使肠管缩短,肠腔内压增高;因便意得以顺利排出。如环境不允许排便,则盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌主动收缩,不让粪便进入肛管,同时,直肠、结肠亦适应性松弛,直肠内压下降,便意逐步解除,如仍不理会便意,粪便将在直肠逆蠕动下返回上方结肠。上述排便反射过程的任何环节受到干扰,都将破坏这一反射,引起排便障碍。

便秘患者中,缺乏便意是最常见的主诉之一。其中,部分患者是因直肠壶腹容积过大,不能感觉正常容量的粪便的刺激;而更多的患者则是由于长期忽视便意,而导致直肠感染功能的逐步降低。

内括约肌弛缓功能障碍是引起出口阻塞的原因之一,其典型代表是先天性巨结肠,以远疫直肠张力性收缩和内括约肌不能反射性弛缓为特点。在由其他原因引起的内括约肌功能失常如肛裂患者中,内括约肌的静息压力升,但肛肠抑制反射存在。

若盆底横纹肌及外括约肌排便时不能松弛,将使肛管直肠角不能变大,盆底出口不能放开,是造成出口阻塞性便秘的常见原因之一,其病因至今尚未阐明。

另外,某些能明显影响腹压升高的疾患或状态,也能导致排便动力的减少,而影响正常排便。

4.10 便秘的临床表现

多数慢性便秘患者仅表现为排便困难,粪便干结,数天甚至1周才排便一次,排便时可有左腹痉挛性痛与下坠感,部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适、排气多或有头晕、头痛、疲乏等神经官能症状,但一般都不重。急性者则在原有规则的排便习惯下,无特别的原因,于短期内发生便秘,尤其中老年人应特别注意直肠和结肠的癌肿。伴有剧烈腹痛、呕吐便血者,则应考虑急性肠道阻塞引起的便秘。一般体检常可在降结肠或乙状结肠部位触及痉挛的肠管或粪块,但在排便后则消失。肠梗阻者则常有腹胀、腹痛、肠型及肠蠕动波。

便秘本身不是一种独立的疾病,而是可由多种疾病在消化道表现出来的一组症状,故有便秘症状的患者,其临床表现可从下面三方面加以认识。

4.10.1 导致便秘的原发病的相应表现

大肠癌可有粘液血便、肿块;慢性肠套叠可有腹痛、包块;肛裂可有排便疼痛、鲜血便;脊髓肿瘤可有神经定位体征;甲状腺功能低下可有畏冷、粘液水肿等。

4.10.2 排便障碍的表现

1.自然便次少,少于每周3次,粪便量少,自然排便间隔时间延长,并可逐渐中重。

2.排出困难。可分为两种情形。一种为粪便干硬,如板粟状,难以排出;另一种情形是粪便并不干硬,亦难以排出。有的患者自觉肛门上方有梗阻感,排便用力越大,这种梗阻感越强烈,迫使患者过度用力,甚至大声呻吟,十分痛苦。部分女患者有粪块前冲感,自觉粪块不向肛门方向下降,则是向阴道方向前冲;有经验者用手指伸入阴道,向后壁加压,可使粪块较易排出。部分患者觉直肠内胀满,尾骶部疼痛,排便不全,用手指、纸卷、肥皂条插入肛门后可使排便较为容易。上述症状称为出口阻塞症群。这些患者中,多数(占90.0%)有正常直肠型便意,且便意频繁,每次排便时间延长,平均为23±16分钟,最常者每次排便达2小时。

4.10.3 伴发症状

除前述原发病的特征性表现外,对于那些常规检查未发现明显异常的患者,常见的伴发症状腹胀、腹痛、口渴、恶心、会阴胀痛。多数患者均有心情烦躁,部分患者还有口苦、头痛、皮疹等。少数患者表现为神经质,个别有自杀倾向。

4.11 便秘的诊断

临床可出现便意少、便次少,排便艰难、费力,排便不畅,便秘伴有腹痛或腹部不适[11]

1.功能性便秘,根据罗马Ⅲ标准,在诊断之前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以下2项或2项以上,即为便秘[11]

(1)排便费力(≥25%)[11]

(2)排便为块状或硬便(≥25%)[11]

(3)有排便不尽感(≥25%)[11]

(4)有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(≥25%)[11]

(5)需要手法(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(≥25%)[11]

(6)排便少于每周3次[11]

2.不用缓泻剂几乎没有松散大便[11]

4.11.1 病史

应详细的询问患者的饮食、生活习惯及工作情况,既往的患病史、手术史,特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史,近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史。对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每天1次或每2天1次,逐渐改变为每3天或数天1次者,应警惕有无左半结肠癌的可能。

4.11.2 症状与体征

(1)便秘伴剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状,常提示为急性便秘,应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻时,腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音,至晚期可发生肠麻痹。

(2)便秘伴腹部包块,可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病Crohn病)或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时,应疑及是乙状结肠痉挛

(3)便秘与腹泻交替,并有脐周或中、下腹部隐痛时,多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。

(4)下腹部或直肠、肛门内胀痛不适,用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻,多提示为直肠性便秘(排便刺激减弱);左下腹隐痛不适,解出呈栗子状的坚硬粪团后,隐痛缓解,多提示结肠痉挛或肠易激综合征。

4.11.3 实验室检查

粪便检查,应观察便秘者排出粪便的形态及有无黏液或血液黏附。直肠性便秘为大块质硬的粪便,由于常伴直肠炎症及肛门损伤,粪便常有黏液及少量血液黏附。中老年患者经常出现少量血液时,应特别注意大肠癌。结肠痉挛性便秘者,粪便坚硬呈块粒状如羊粪。肠易激综合征者常排出多量的黏液,但黏液中极少有红细胞白细胞

4.11.4 辅助检查

4.11.4.1 体格检查

必须按诊断学要求进行全面系统的体格检查。既不可认为便秘是小毛病而马虎对待,以致遗漏重要病变,也不要把便秘的诊断视为难题,动辄使用复杂检查手段,而忽视了一般常规检查,使本来可以较容易发现的病变不能及时发现。但是,对多数慢性便秘患者来说,由于病程很长,过去所作的检查也很多,腹部体征常不很明显。

4.11.4.2 视诊

有无肛裂、瘘口、痔脱垂、肛周炎症、血迹等。嘱患者作排便动作,有会阴下降者可见盆底以肛门为中心明显向下突出;再嘱收缩肛门,盆底支配神经严重受损者,收缩能力减弱或消失。

4.11.4.3 直肠指检

应仔细观察有无外痔、肛裂及肛瘘等病变,触诊时需注意有无内痔,肛门括约肌有无痉挛、直肠壁是否光滑,有无溃疡或新生物等。切忌粗暴,应充分润滑指诊指及患者肛门,以使检查无痛,尽量减少对肛管直肠生理状态的干扰。正常肛管可容一指通过,张力中等,嘱患者作排便动作时外括约肌、盆底肌可明显放松。若肛管张力增高,提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指,则肛管有器质性狭窄,常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。部分患者直肠壶腹中可扪及坚硬粪块。若直肠中潴留大量粪便而并无便意,提示直肠无力。直肠前突患者在排便动作时,可在括约肌上、耻骨联合下方扪及袋状薄弱区。直肠内套叠患者,直肠壁松弛,指诊时直肠内有粘膜堆积的感觉,偶然也可扪及套叠之肠壁。盆底失弛缓综合征患者,嘱排便时可明显感觉到盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌各部均不松弛;病情严重者,肛直环明显肥大增厚、僵硬、活动度减弱,肛管张力增高,并有明显疼痛。用指诊之食指压迫直肠壶得各方向以检查盆底感觉功能(即直肠感觉功能),可粗略估计感觉功能受损的程度。

4.11.4.4 肛门镜检查

内痔、低位直肠肿块均可窥及。当直肠粘膜有充知水种、糜烂而难以用一般炎症解释时,应考虑直肠内套叠的可能性。若如有来源不明的血迹,尤为陈旧血迹,应警惕上方肿瘤的可能。

4.11.4.5 X线钡剂灌肠检查及腹部平片

X线钡剂灌肠检查对结肠、直肠肿瘤、结肠狭窄或痉挛、巨结肠等病变的诊断有较大帮助,对结肠的运动功能(蠕动)也可有较全面的了解。X线腹部平片如发现多个阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。

4.11.4.6 结肠镜检查

结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变,如结肠、直肠癌,肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助,结合活组织病理检查,可获得确诊。

4.11.4.7 粪便检查

检查者应争取对患者一次排出的粪便作目测,粗略估计其重量,观察其物理性状。干硬、板粟状的粪块提示激惹综合征。还应进行大便常规及隐血检查。

4.11.4.8 血生化检查

主要针对可导致便秘的内分泌、代谢性因素进行检查。近年来,胃肠道激素与便秘的关系引起了人们的注意,国外学者已做了一些工作,但结论尚未明确,国内这方面的工作还做得较少。

4.11.4.9 钡灌肠

是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。可发现冗长结肠、结肠增宽。如在侧位片上,骨盆入口处乙直肠宽度超过6.5cm,可认为异常。

4.11.4.10 内窥镜检查

主要目的是排除肿瘤性病变。长期灌肠,尤其是用肥皂水灌肠者,可见结肠粘膜水肿、血管纹理不清。长期服用蒽醌类泻剂者,可见粘膜黑变,其颜色从浅褐色至黑色不等。

4.11.4.11 结肠转动功能检查

系利用不透X线标志物,口服后定时拍摄腹部平片,追踪标志物的结肠运行中的情况,为判断结肠内容物运行速度及受阻部位后一种方法。

4.11.4.12 肛肠动力学检查

利用压力测定装置,检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况,对判断便秘与上述结构的功能失常是否有关有重要意义。

4.11.4.13 盆底肌电图检查

应用电生理技术,检查盆底肌,耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态,及其支配神经的功能状态。由于该项技术对检查者的要求较高,检查结果亦较难判断,所以目前仅用于观察模拟排便时盆底的横纹肌有无反常放电的情况。使用针电极者,因系创伤性检查,易诱发保护性放射而造成假阳性,尤在同时使用多根针电极时,经验不足者常判断失误,应引起注意。

4.11.4.14 排粪造影检查

将钡剂注入直肠、结肠(有进还可口服钡剂以观察小肠)后,患者坐在易透X线的便器上,在患者排便的过程中,多次摄片或录像,以观察肛管、直肠的影像学改变。检查者应亲自阅片,结合临床资料与其他检查结果综合判断,不能仅凭影像资料诊断。

4.11.4.15 组织学检查

疑为先天性巨结肠时,应进行活检。过去常在齿上方2~3cm取材,但有人认为取材以在齿线以上1~1.5cm为好,因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。

4.12 需要与便秘鉴别的疾病

4.12.1 结肠梗阻性便秘

(1)除便秘外,患者常有腹胀、腹痛、恶心与呕吐等症状。

(2)结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者,起病较缓慢,便秘呈逐渐加重,少数左半结肠癌患者大便还可变细;如系急性肠梗阻者,则起病多较急骤,病情较重,腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重;急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者,也以剧烈腹痛为首发症状,可伴有恶心与呕吐及便秘等症状,但患者常有血便。

(3)腹部平片如发现阶梯状液平,则对肠梗阻的诊断有重要帮助。

(4)X线钡剂灌肠或结肠镜检查可发现息肉、癌肿等病变。

4.12.2 肠易激综合征(便秘型)

(1)便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史,仅少数患者只以便秘为主要表现。

(2)钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变,但肠壁光滑。

(3)结肠镜检查有时发现肠镜通过痉挛肠管时较困难,且患者有疼痛等不适感,但无明显器质性病变。

4.12.3 张力减退性便秘

(1)多见于老年人,有内脏下垂,或长期营养不良者。便秘系因肠蠕动功能减弱所致,其中不少患者有长期使用泻剂史。

(2)口服钡剂检查时,见钡剂通过小肠、结肠的时间明显延长。

(3)结肠转运时间测定。通常采用Bouchoucha方法,测定不透X线的标记物在结肠的通过时间(DTT),当标记物在72h后仍未排出体外时,可考虑为慢传输型便秘。

(4)结肠镜检查常无器质性病变。

4.12.4 直肠性便秘

(1)多因有肛裂、瘘管、痔核等肛周病变,患者大便时有疼痛感,故而惧怕大便,久而久之缺乏便意,排便反射迟钝而发生便秘,使大便积聚在直肠内,每次大便较粗大且坚便,有时大便外面带有鲜血。

(2)少数患者大便干结如栗子状,同时有左下腹隐痛,多系乙状结肠痉挛所致。

(3)肛诊时可发现肛周痔核、肛裂及肛瘘等病变。

(4)钡剂灌肠时可见到痉挛的结肠呈狭窄状,但肠壁光滑无缺损。

(5)直肠、肛门内压力测定及直肠内肌电图测定。当压力或肌电图出现异常,则有利于出口梗阻型便秘的诊断。

(6)结肠镜检查除见到肛周病变外,直肠及上端结肠均无器质性病变。

4.13 便秘的治疗

由于便秘是常见的临床症状,因此必须根据伴随的其他症状与体征,结合有关的实验室及特检结果及时的作出病因诊断,尔后再采取恰当的治疗措施[11]

慢性便秘患者,需分析便秘的病因、诱因、类型及严重程度,必要时行粪便、肠镜、钡灌肠、肛门直肠测压,胃肠传输试验、排粪造影等检查,不能贸然做出功能性便秘的诊断,以免延误器质性疾病的治疗[11]

治疗上首先要去除病因,选药方面要注意药效安全性及药物的依赖作用[11]。主张选用膨松药和渗透性通便药(如聚乙二醇4000乳果糖)。避免长期或滥用刺激性泻药[11]

粪便嵌塞者,清洁灌肠或结合短期刺激性泻药解除嵌塞后再用膨松剂或渗透性药物。严重便秘继发肠梗阻时要转三级综合医院或专科医院治疗[11]

用力排便出现括约肌矛盾收缩的可采取生物反馈治疗[11]

4.13.1 治疗目的

有人曾提出慢性便秘的治疗目的是:①恢复正常排便频率和正常粪便稠度;②解除便秘引起的不适;③维持适当的排便规律而无需入为的帮助;④缓解可致便秘症状的原发病。要达到这个目的不太容易,要求医生熟悉排便生理,对患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解,正确运用各种治疗方法,以及病人的积极配合,但关键仍是准确诊断。

4.13.2 治疗原则

便秘的治疗原则应包括以下5方面。

1.急性便秘者,多数因肠道发生梗阻所致,因此主要是针对病因治疗。如患者有腹胀、腹部隐痛等症状,可采用温水灌肠治疗;如为病理性梗阻时,应及时手术治疗。

2.便秘如因肛门、直肠附近病变所致,如肛裂、肛瘘、肛门周围脓肿、巨大内痔合并感染等引起的急性便秘,应积极治疗这些疾病,并同时采取软化大便或从肛门内给药的方法,以利于大便的排出。

3.如果急性便秘是由于服用了某些有便秘副作用的药物所致时,应减量或停服这类药物。必要时可加服对肠道刺激性小的缓泻剂。

4.某些由器质性病变导致的慢性便秘,当病因明确之后,即应针对病因进行治疗。

5.遇便秘时间较长,甚至超过1年以上,或反复间断性发生便秘(或便秘与腹泻交替发作),经多种检查证实结肠及直肠并无器质性病变,一般情况良好,食欲基本正常,无消瘦、贫血等表现的患者,可考虑为肠道运动功能障碍性便秘或肠易激综合征。这类便秘患者的治疗一般较为困难。可试用以下治疗措施。

(1)鼓励患者做力所能及的运动,如打太极拳、做体操、慢跑或散步等;可嘱患者每晚临睡前平卧于床上作腹式运动(作深腹式呼吸),每次15~30min;并可进行自我腹部按摩,按摩方法宜采用顺时针方向,由右侧向左侧,持续15~30min。

(2)鼓励患者多吃富含纤维素的蔬菜,多食香蕉、梨、西瓜等水果,以增加大便的体积,并应多饮水,少饮浓茶、咖啡等刺激性强的饮料

(3)可嘱患者经常口服蜂蜜,以起到润肠通便的作用。

(4)患者应养成每天定时排便的习惯,以逐步恢复或重新建立排便反射。清晨或白天工作繁忙者,可定时在晚上(一般以定时在清晨为佳)。

(5)可选用莫沙必利等胃肠动力剂,以增强肠道的动力,增快肠蠕动,对慢传输型便秘有良好的作用。近有报道,替加色罗(商品名:泽马可)是一种选择性5-HT4受体激动药,有促肠道动力作用,可缩短人的结肠转运时间,增加大便次数。

(6)导泻剂的选择原则上不应使用对肠道刺激性强的泻剂,以避免患者对药物的依赖性。目前有多种导泻剂可供选择,主要有以下4类。

①容积型泻剂:此类泻剂可增加大便的体积,以增强粪便对肠道感受器的刺激,常用的有羧甲纤维素钠、乳果糖、山梨醇甘露醇聚乙二醇4004000(forlax)及盐类泻剂(硫酸镁和硫酸钠等)。乳果糖、聚乙二醇4004000等亦称为渗透性缓泻剂,应用后,可以使肠腔局部的渗透压升高,水分吸收减少,粪便体积增加。

②润滑性泻剂:此类泻剂在肠道不被吸收,但又可妨碍水分的吸收,可包绕粪块,因此常起到润滑肠壁、软化粪便的作用(亦称之为粪便软化剂),常用的有液体石蜡甘油植物油类。口服后6~8小时发生作用。由于长期应用此类泻剂可导致维生素A、D、K及钙、磷的吸收,故不宜长期使用。不应与表现活性剂同时使用,以名增加矿物油的吸收。本品还是从肛门漏出,引起瘙痒。只能短期使用,不适于慢性便秘。

③刺激性泻剂:也有称之为接触性泻剂者,此类泻剂因对肠黏膜有刺激作用,并影响肠道中水分及电解质的吸收,故有较强的导泻作用。大黄、番泻叶及芦荟等植物性泻剂中含有蒽醌甙类,当蒽醌甙在肠道被细菌分解为蒽醌后才发挥其导泻作用。长期应用刺激性强的泻剂,可造成患者对药物的依赖性,此外,长期应用还可导致结肠黑变病,由于硫酸镁等盐类泻剂因其对肠道刺激作用较强,故亦可归纳于此类中

④局部刺激性泻剂:甘油/氯化/氯化钠(开塞露)、甘油栓等塞入肛门内以后,可使患者产生便意,而引起排便反射,称之为肛门局部性泻剂,对慢性出口梗阻型便秘患者较好。

总之,应根据患者的便秘特点,采用不同的导泻剂(即治疗的个体化),原则上应选用疗效好、安全、长期应用耐受性好、且价格低廉的泻剂。但必须指出,对任何便秘的患者,不应过于依赖导泻剂,而应考虑以调节饮食、避免劳累、加强运动、养成定时排便的习惯等为主要治疗手段。有心理障碍者应进行相应的治疗。

(7)有条件者还可采用生物反馈治疗,目的是增加肠道的蠕动功能,有利于粪便的运转。

4.13.3 原发病的治疗

对已查出的原发病,明确诊断后,采用相应的措施进行积极的治疗。如肛裂可局麻扩肛或行内括约肌侧切术治疗;结肠肿瘤则行根治或姑息切除;如系药物所致便秘,则应停服该种药物或改用他种不致便秘的药物;精神病、内分泌代谢病所致便秘应进行相应治疗以尽快消除原发病对肠道功能的影响等。

4.13.4 一般治疗

合理饮食,增加膳食纤维及饮水量,养成良好排便习惯,避免用力排便,并增加运动,积极调整心态[11]

在原发病一时难以纠正或暂未查出有明显原发因素者,以下一般措施对多数便秘患者有益。

1.纠正不良饮食习惯:多食粗纤维含量高的食物,养成多饮水的习惯。粗纤维能软化大便,增加粪便量,并刺激结肠蠕动,加快结肠转运。便秘患者定时口服少量的小麦麸皮,是一种有效而又价格低廉的疗法,但此法不适用于肠道有器质性狭窄者。饮水量应达每日3000ml,且不宜多饮茶或含咖啡的饲料,以防利尿过多。经上述治疗,因饮食及生活习惯改变所致的便秘常能迅速缓解。

2.纠正不良排便习惯:忽视便意是女性便秘患者中常见的现象,作者统计,高达33%。其中多因早晨忙于家务、急于赶路上班而来不及上厕所,部分则为工作中不便离开岗位而强忍便意。经常忽视便意将影响正常排便反射,导致便秘。坐在便器上看书看报是另一种不良排便习惯,不利于排便反射的连续进行。对于不习惯坐式便器者,改为蹲位排便较有利,因蹲位时,肛管直肠角增大,更有利于粪便通过。对于习惯长期服用泻剂排便者,应立即停止使用泻剂,在医生指导下恢复正常排便习惯。

3.养成良好的生活习惯:生活起居要有规律,要积极参加体育活动,保持乐观的的精神状态,也可有助于改善消化道的功能。

4.13.5 便秘的药物治疗

4.13.5.1 促动力药

促动力药可促进胃十二指肠排空,便秘继发肠梗阻者禁用[11]

多潘立酮甲氧氯普胺

用药方案:多潘立酮,饭前15~30分钟服用,10mg,一日3次。甲氧氯普胺,口服5~10mg,一日3次,饭前30分钟服用[11]

用药过程中可能出现的不良反应及其处理:

偶可见短时的腹部痉挛性疼痛,血清泌乳素水平可升高,但停药后即可恢复正常[11]

可引起倦怠、嗜睡、头晕等镇静作用,其他尚可见便秘、腹泻、皮疹及溢乳、男子乳房女性化等[11]

可有药疹哮喘,大剂量或长期应用可有锥体外系症状,可用苯海索抗胆碱药治疗[11]

甲氧氯普胺注射给药可能引起直立性低血压[11]

注意事项:

孕妇一般不宜使用[11]

抗胆碱药可能减弱本品的作用[11]

可能加重心律失常患者或低血钾时的心律失常[11]

嗜铬细胞瘤乳癌机械性肠梗阻、胃肠出血等疾病时禁用[11]

本品可增加对乙酰氨基酚氨苄西林左旋多巴四环素等的吸收速率[11]

可使地高辛的吸收减少[11]

吩噻嗪类药物能增强本品的锥体外系副作用,不宜合用[11]

抗胆碱药(阿托品、溴丙胺太林颠茄等)能减弱本品的止吐效应,两药合用时应予注重[11]

可降低西咪替丁的口服生物利用度[11]

甲氧氯普胺遇光变成黄色或黄棕色后,毒性增高[11]

4.13.5.2 通便药
4.13.5.2.1 酚酞片

酚酞片可促进肠蠕动,使水和电解质在结肠蓄积,产生缓泻作用[11]

1)用药方案:口服,50~200mg,用量根据患者情况而增减,睡前服[11]

2)用药过程中可能出现的不良反应及其处理:过敏反应临床上罕见,偶能引起皮炎、药疹、瘙痒、灼痛肠炎、出血倾向等[11]

3)注意事项:

可使酚磺酞排泄加快,使尿色变成品红或橘红色[11]

长期应用可使血糖升高、血钾降低,且可产生依赖。阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用[11]

孕妇慎用,哺乳期妇女禁用[11]

本品如与碳酸氢钠氧化镁等碱性药并用,能引起粪便变色[11]

过量或长期滥用时可造成电解质紊乱,诱发心律失常、神志不清、肌痉挛以及倦怠无力等症状[11]

4.13.5.2.2 开塞露

开塞露软化粪便和刺激排便[11]

1)用药方案:肛塞,一次1支(20ml)[11]

2)不良反应:无[11]

3)注意事项:刺破或剪开后的注药导管的开口应光滑,以免擦伤肛门或直肠[11]。本品性状发生改变时禁止使用[11]

4.13.5.2.3 聚乙二醇

聚乙二醇通过结合水分起软化大便的作用,扩张容量,刺激蠕动[11]

1)用药方案:口服,每天1~2袋(10~20g),加水300~400ml服用[11]

2)不良反应:可能出现腹部不适,腹胀[11]。长时间或大剂量使用可能导致伴有水、电解质丢失的腹泻[11]

3)注意事项:禁用于肠梗阻患者[11]

4.13.5.3 常见的泻剂分类

可用于便秘治疗的药物很多,但多数不适于慢性便秘患者,亦不适宜长期适用。当前,滥用泻药的现象较为普遍,造成少少医源性便秘,临床上应慎重选用。常见的泻剂分以下几类。

4.13.5.3.1 刺激性泻剂

刺激性泻剂系通过刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌,增加肠道蠕动和粘液分泌而发生作用,常见的有大黄、备泻叶、酚酞蓖麻油等。

大黄、番泻叶含葸醌,由结肠细菌水解成活性成分后发生作用,仅作用于结肠或远端回肠。大黄口服后6~8小时排出稍软的大便;番泻叶服用后8~10小时引起泻下,如量大,可因刺激太强引起腹痛及盆腔充血,故月经期妊娠期禁用。蒽醌类可引起“结肠黑变”,即黑色素沉积在结肠粘膜,常发生于用药4~13个月后,停止用药后3~6个月可消失,一般不会引起远期病变。酚酞口服后在肠内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐,对结肠有刺激作用,导泻较温和,服药后4~8小时排出软便。部分由胆汁排泄,肠内再吸收形成肠肝循环,故一次给药作用可维持3~4天。蓖麻油口服后至小肠水解,释放出蓖麻油酸钠,刺激小肠主动分泌过程,减少糖吸收,促进肠蠕动,服药后3~5小时排出稀便。

刺激性泻剂可引起严重绞痛,长期服用可致水电解质紊乱及酸碱平衡失调。当有规律地使用多年后,可引起“泻性结肠”,因难以识别,常被诊断为顽固性便秘而施以更多的泻剂,甚至施以其他不当的治疗。

4.13.5.3.2 机械性泻剂

机械性泻剂系通过增加粪便的容量或改变粪便的成分以增加结肠推进运动,又可分为下几类:

⑴盐类泻剂:如硫酸镁、硫酸钠,因口服后不易吸收,使肠腔内渗透压升高,阻止了水分的吸收,致使肠内容物积增大,肠道扩张而刺激肠蠕动。作用较快,口服后0.5~3小时、直肠给药后5~15分钟发生作用。可用于急性便秘,灌肠则常用于粪便嵌塞,不能长期使用。腹泻剧烈者可致脱水

⑵膨胀性泻剂(充肠剂):这种制剂含纤维素,吸水后形成柔软的凝胶,使粪便容易排出,并可刺激肠蠕动。服后1至数天发生作用,无全身作用,可以长期使用,尤在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时为宜。小麦麸皮、玉米麸皮、魔竽淀粉琼脂甲基纤维素车前子制剂等均属此类。服用这类制剂时须注意多饮水;有肠狭窄者,因可引致肠堵塞,应慎用。

⑶软化剂:为表面活化剂,能使粪便中的脂肪与水容易混合,并增加肠道分泌,如辛丁酯酸钠(钙)。通过口服,本身不吸收,但可增加其他物质的吸收,可能与泻剂的肝毒性有关。只宜于短期(1~2周)使用,故不适合用于慢性便秘。

润滑剂:此类泻剂在肠道不被吸收,但又可妨碍水分的吸收,可包绕粪块,因此常起到润滑肠壁、软化粪便的作用(亦称之为粪便软化剂),常用的有液体石蜡、甘油及植物油类。口服后6~8小时发生作用。由于长期应用此类泻剂可导致维生素A、D、K及钙、磷的吸收,故不宜长期使用。不应与表现活性剂同时使用,以名增加矿物油的吸收。本品还是从肛门漏出,引起瘙痒。只能短期使用,不适于慢性便秘。

⑸高渗性泻剂:因高渗性作用,增加肠腔内压,刺激肠蠕动。甘油直接注入直肠后,由于高渗透压刺激直肠壁引起排便反射,兼有润滑作用,几分钟内可引起排便。乳果糖经结肠细菌代谢为低分子时的酸,降低结肠pH值,增加肠蠕动。

⑹其他泻剂:曾使用过的一些泻剂还有甘汞、芦荟、牵牛、巴豆、硫磺等,现已不用。

理便秘病人时,应熟悉上述泻剂的作用,合理用泻。一般来说,慢性便秘以膨胀性泻剂为主,仅在必要时再使用刺激性泻剂。急性便秘可酌情选用小剂量的盐类泻剂、刺激性泻剂、润滑剂等,但不要超过1周;如超过1周仍不能纠正便秘,应仔细寻找病历。凡有长期滥用刺激性泻剂者,必须逐渐停用,并加服膨胀性泻剂。作者曾多次处理长期滥用各种泻剂者,停药后用服麸皮制剂,同时多饮水,逐渐恢复规律排便,此过程中,可酌情间断加用少量其他缓泻剂,以帮助平稳过渡。

不少患者自行或按医嘱长期、连续服用各种泻剂,其实,一次用泻剂将结肠完全排空后,需3~4天结肠才能重新充满,因此,连续用药是不妥当的。一般泻剂口服后需6~8小时发生作用,故较合理的服药时间应为睡前,这样,次晨起床后或早餐后排便,更符合生理。

4.13.6 灌肠

主要适应症是术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘。温生理盐水较为适宜,因其对肠道刺激小。而肥皂水因对结肠粘膜刺激太大,应避免使用。另外,经常灌肠是产生依赖性,应予注意。

4.13.7 便秘的外科治疗

外科治疗的适应症主要是结肠、直肠、肛管器质性或功能性病变所引起的便秘。

4.13.7.1 结肠阻塞

由于以往的常规检查手段即能容易地明确此类病变,从而及时采取相应的治疗措施,恢复结肠的畅通,消除便秘症状。

4.13.7.2 直肠肛管出口阻塞

⑴肛管狭窄、肛裂、痔可分别作相应的外科处理,注意必须保护肛管组织,以免术后造成新的狭窄。

⑵直肠内套叠(rectal intussusception)。

⑶直肠前突(rectocele):在女性中十分常见,但仅部分病人有便秘症状,而且直肠前突的深度与排便困难的程度并无明显的平行关系。这提示,发现直肠前突不等于发现了便秘的真正病因。据作者研究的结果,直肠前突只是盆底松弛所引发的诸多临床表现中的一种表现形式,而且相当多的肠道慢转动型便秘患者也有明显的直肠前突。只有经过反复、周密的检查,排队了肠道慢转运、内外括约肌、盆底肌功能失常和直肠内套叠以及滥用泻药的影响后,再经1~3个月严格的保守治疗,确定直肠前突是引起出口阻塞症状的主要原因,而且保守治疗不能解除症状时施行直肠前突修补手术才能获得预期的效果。如果仅凭某些检查便急于手术治疗,很难得到可靠的远期疗效。

⑷盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome)和耻骨直肠肌综合征(puboreetalis syndrome):都是因盆底肌(横纹肌)在排便时不能松弛,甚至反而收缩,以致封闭盆底出口,引起排便困难的综合征。两征在病因、诊断、治疗等方面都还有许多问题有待进一步探讨。以往认为,两征的主要区别是后者有耻骨直肠肌肥大,故一段时间内曾采用耻骨直肠肌部分切除术、切断术治疗此类疾患,但远期疗效均不理想,目前,多倾向采用生物反馈疗法以训练病人排便时松弛盆底肌,坚持长时间训练,获得了较好的疗效。作者对上述两综合征进行了研究以后,认为这一类疾病的发病原因可能与潜在的先天异常有关。两种综合征可能是同一疾病的不同发展阶段。其临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射性弛缓功能失常,导致盆底肌、外括约肌整体反常收缩,而在安静及盆底收缩时无明显异常,故建议统一改称为“盆底失驰缓综合征”(unrelaxed pelvic floor syndrome)。由于迄今为止还不能从解剖学生理学组织学方面证实后一综合征的病理变化仅发生在耻骨直肠肌,而作者对多例此类患者进行耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、外括约肌同步肌电测量,均证实系同步反常放电,因此,“耻骨直肠肌综合征”一名不妥建议放弃。单独切除或切断耻肌直肠肌不能改变产生盆底及外括约肌整体反常收缩的病理生理机制,而且,手术造成的损疗法治疗此类患者,其中年轻患者便秘症状缓解。作者认为,以过类患者应首先采用生物反馈疗法,并配合其他能缓解排便困难的措施如高纤维膳食等,以尽力恢复正常排便反射。下列几项可列为手术指证:①直肠指诊扪及盆底肌显著肥大并导致肛管狭窄,后方直肠呈袋状后突;②肛肠动力学检查,肛管功能长度有感于5~6cm,而内括约肌功能正常;③盆底肌电图检查,盆底横纹肌有超过正常值上限的病理多相波,并有确定的模拟排便时反常放电;④肠道转运功能检查有明显的排出功能失代偿,即标志物潴留于直肠壶腹;⑤长期(至少有感于3个月)严格的保守治疗无效,病人极其痛苦者。因后方肌部分切除术能缩短肛管长度,减少排便阻力,在设计合理、操作细致的前提下,可作为本征后期的一种姑息疗法。其横纹肌切除程度以使术后肛管功能长度不少于3cm为妥。

4.13.7.3 内脏神经病变

⑴先天性巨结肠:而短段先天性巨结肠患者,可采用强力扩肛或肛管直肠平滑肌切除术。文献报道该法疗效较好,且可同时达到诊断和治疗两个目的。手术要点:于肛管后方,从粘膜下向上切除约1cm宽,6~10cm长之内括约肌和直肠平滑肌肌条,然后缝合创口。

⑵特发性巨结肠:其临床与X线表现为类似于“短段巨结肠”。其病因可能是获得性的,但也不能排队先天因素。其临床特点表现为两次排便间的间歇期极长,一次可排出大量干硬粪块并伴有排便疼痛。但患者一般情况较好。常规检查,腹部可扪及粪块,直肠中有大量干硬便。水溶性造影剂行直肠造影可见直肠显著扩大。其与短段巨结肠相鉴别要点有二:①肛管直肠抑制反射存在(但要注意,因直肠扩大,扩张直肠之气囊须足够大以触及肠壁,以免导致假阴性);②无肌间神经丛异常,行肠道转运功能检查时,可见标志物潴留于直肠。治疗以灌肠并保持直肠空虚为主,必要时可酌和硫酸镁口服。保守治疗无效者,可行内括约肌部分切除术,或肛管直肠平滑肌切除术甚至Duhamel手术

⑶结肠无力:即特发性慢转运型便秘,其外科治疗至今仍是一个困难的问题。所谓结肠无力,是指结肠外观正常,但全肠道通过时间大大延长。虽然有不少作者报道用结肠切除术治疗本型便秘取得了较好的效果,但是,外科医生通常都不愿意切除外观正常的结肠。有报告说此类便秘患者的结肠有明显的内脏神经异常,但是,由于难于事先确定这种异常的范围,空间应切除多少肠管才算合适则难以肯定。据国外作者的经验,结肠无力发生于哪一部分,则切除部结肠便能纠正便秘。如结肠无力发生于左结肠,则左半结肠切除可解除便秘,如结肠无力发生于全结肠,则需行全结肠切除,回肠直肠吻合术。

4.14 相关药品

氧、氢氧化铝、阿托品、土霉素、碱式碳酸铋、硫糖铝、莫沙必利、替加色罗、羧甲纤维素、乳果糖、山梨醇、甘露醇、聚乙二醇、聚乙二醇4000、硫酸镁、硫酸钠、甘油、维生素A、大黄、番泻叶、甘油/氯化钠、氯化钠、开塞露

4.15 相关检查

维生素A

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
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  5. ^ [5] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:100.
  6. ^ [6] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:170-173.
  7. ^ [7] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:69-71.
  8. ^ [8] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
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  11. ^ [11] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:108-109.

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  • 评论总管
    2017/9/25 23:17:43 | #0
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