1 拼音
bēn mén shī chí huǎn zhèng nèi jìng xià qì náng kuò zhāng shù lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )
2 基本信息
《贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)
4.1 一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)。
行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.9204)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。
1.症状:吞咽困难,可伴有反食、胸痛、夜间呛咳,病程长,病情反复,时轻时重。
2.体征:可无特殊体征或有营养不良的体征。
3.辅助检查:食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症,胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。
1.一般治疗:改变进食方式,包括流食/半流食、缓慢进食等。
2.药物治疗:钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。
3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。
4.以上治疗无效者,可考虑其他治疗(外科等)。
4.1.4 (四)标准住院日为6–7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.0贲门失弛缓症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)血生化检查:肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度;
(3)感染性疾病筛查(HBV、HCV、HIV、梅毒等);
(4)胸片、心电图、腹部超声检查;
(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检送病理学检查,以除外食管下段、贲门部其他病变,特别是恶性病变;
(2)胸腹CT。
以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。
4.1.7 (七)治疗方案和药物选择。
1.必要时术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,并给予一定肠外营养支持治疗。
2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂,修复食管粘膜,减低术后穿孔、出血和感染风险。
3.术后给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂。
4.抗生素(必要时)。
4.1.8 (八)出院标准。
1.诊断已明确。
2.治疗后症状减轻。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,如肿瘤等,不进入本路径。
2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查,如安排在住院后完成,住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。
3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者,需延长住院时间,全面检查评估食管、贲门解剖功能,适当改善营养状况,建议不进入本路径。
4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后,进入相应的临床路径处理。
5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者,可重复食管压力测定,分析治疗无效的原因,制定严格的内科保守治疗方案,必要时考虑其他治疗,不进入或退出本路径。
4.2 二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单
适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)
行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3: 42.9204)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6–7天
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 采集病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排化验检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 □ 其他(视基础疾病而定) □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 静脉输液:纠正电解质、酸碱平衡紊乱,营养支持(必要时) □ 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能(非空腹可次日查肝功及血糖) □ 胸片、心电图、腹部超声 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估:二级护理 □ 注意事项(调整饮食,抬高床头,睡前3小时不进食) |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,完成上级医师查房记录 □ 完善生化检查及心电图 □ 完善有关检查项目(包括术前感染筛查项目)向患者及家属交代病情,签署内镜下治疗知情同意书 | □ 完成三级医生查房记录 □ 内镜下治疗 □ 术后密切监测并发症 □ 完成术后病程记录 □ 进一步完善相关检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、 盐水清洗食管 □ 明日早禁食水 □ 其他(视基础疾病而定) □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 明日行内镜下治疗 □ 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂 □ 食管压力测定(必要时) □ 上消化道造影 □ 胸片、腹部超声(必要时) □ 內镜下超声(必要时) | 长期医嘱: □ 内科特级/一级护理常规 □ 内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化,尤其是有无食管穿孔、出血并发症 □ 如无穿孔并发症,口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周 临时医嘱: □ 术后静脉输液,使用抑酸剂 □ 如无穿孔、出血等并发症,术后4小时可进流食、半流食 □ 抗生素(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 注意事项,进少量清流食 | □ 内科特级/一级护理常规 □ 注意事项,观察进食情况 □ 观察并发症 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
日期 | 住院第4–5天 | 住院第6–7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察疗效 □ 密切监测并发症 □ 完成病程记录 | □ 继续观察疗效 □ 上级医师查房,决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科二级护理常规 □ 半流食或普食 □ 患者既往基础用药 □ 抑酸剂和粘膜保护剂 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 内科三级护理常规 □ 普食 □ 患者既往基础用药 □ 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂 临时医嘱: □ 今日出院 |
主要 护理 工作 | □ 常规护理 □ 观察进食情况 | □ 常规护理 □ 观察进食情况 □ 出院医嘱:出院后饮食注意事宜 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术.doc