贲门失弛缓症临床路径(2009年版)

目录

1 拼音

bēn mén shī chí huǎn zhèng lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《贲门失弛缓症临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发胸外科4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕160号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发胸外科4个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕160号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症、自发性气胸、食管癌和支气管肺癌等胸外科4个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话:010-68792840、68792205

二○○九年九月十八日

4 临床路径全文

贲门失弛缓症临床路径(2009年版)

4.1 一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001)

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)(ICD-9-CM-3:42.7+44.6601)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史:有吞咽梗噎感,可伴有反胃或呕吐;病程长,症状时轻时重。

2.辅助检查:上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄,贲门上段食管扩张、钡剂存留;胃镜可见贲门上段食管食物潴留,粘膜充血水肿,贲门关闭,但镜体仍可顺利通过;食管测压显示食管下段高压带,吞咽时压力无下降。

3.鉴别诊断:贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.非手术治疗:

(1)口服药物:钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者,也可作为进一步治疗的准备治疗。

(2)局部注射肉毒碱:适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者,也可作为扩张后的辅助治疗。

(3)球囊扩张:适用于药物治疗不满意、病情较重的病人,但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确,症状明显的患者。

4.1.4 (四)标准住院日为10-13天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。

2.有适应证,无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)3-5天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型;

(2)凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)胸片、心电图、肺功能;

(4)上消化道钡剂造影和/或胃镜。

2.根据患者病情选择:食管测压,超声心动图(高龄或既往有相关病史者)。

3.术前准备:

(1)术前3日开始进流食,并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管,术前1日禁食;

(2)手术日置胃管,以高渗盐水冲洗食管,保留胃管;如食管内残留物多,可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物;手术超时3小时加用1次抗菌药物。

4.1.8 (八)手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.手术方式:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

3.输血:视术中具体情况而定。

4.1.9 (九)术后住院恢复6-9天。

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗(抗菌药物+抑制胃酸药物)。

3.术后1天复查胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动,肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无粘膜破损,术后2天可饮水(经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘),术后3天可进流食;如术中粘膜破损,则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。

6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。

4.1.10 (十)出院标准。

1.一般情况良好,体温正常。

2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.既往有胸腔或腹腔手术史,可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症,导致术后住院时间延长。

3.因患者伴发其他疾病,导致术前、术后住院时间延长。

4.2 二、贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001)

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)

(ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天(术前日)

□    一般病史询问,体格检查,完成病历

□    开化验及检查单

□    主管医师查房与术前评估

□    初步确定治疗方式(经胸或经腹)

□  上级医师查房

□  汇总辅助检查结果,明确诊断

□  初步确定手术方式和时间

□  完成病程记录书写

□  术前讨论,确定手术方案

□  签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书

□  向患者及家属交待围手术期注意事项

长期医嘱:

□  胸外科二级护理常规

□    流质饮食

□    生理盐水500ml+庆大霉素24万单位(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服)

临时医嘱:

□  血常规、尿常规

□  肝肾功能、电解质、凝血功能、血型

□  感染性疾病筛查

□  胸片、心电图、肺功能

□  上消化道造影、胃镜

□  食管测压、超声心动图(酌情)

长期医嘱:

□  胸外科二级护理常规

□  流质饮食

□    生理盐水500ml+庆大霉素24万单位(30ml餐后口服);甲硝唑注射液(30ml餐后口服)

临时医嘱:

长期医嘱:

□  胸外科二级护理常规

□  流质饮食

临时医嘱:

术前医嘱

□  明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术

□  禁食水

□  备皮

□  备血

□  术前晚灌肠

□  术前置胃管

□  术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物(阿托品或东莨菪碱)

□    抗菌药带入手术室

主要

护理

工作

□    介绍病房环境和设备

□    入院护理评估

□    观察患者病情变化

□    备皮等术前准备

□    嘱患者禁饮食

□    术前宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4-6天

(手术日)

住院5-7天

(术后第1天)

住院6-8天

(术后第2天)

□  麻醉后留置尿管

□  手术

□  术者完成手术记录

□  住院医生完成术后病程

□  主管医师观察术后病情

□  向家属交待病情及术后注意事项

□  上级医师查房,观察病情变化

□  观察胃管引流情况

□  观察胸管引流情况

□  观察切口情况,有无感染

□  检查及分析化验结果

□  观察胃肠功能恢复情况

□    观察胸管引流情况

长期医嘱:

□  胸外科特级或一级护理常规

□  体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测

□  吸氧

□  胸管引流记量

□  尿管引流记量

□  胃管引流记量

□  抗菌药物

□  镇痛药物

□  静脉营养

□  抑制胃酸药物

临时医嘱:

□  根据病人全身状况决定检查项目

长期医嘱:

□  胸外科一级护理

□  禁食

□  抗菌药物

□  静脉营养

□  抑制胃酸药物

□  拔除尿管

临时医嘱:

□  止吐、止痛等对症处理

长期医嘱:

□  胸外科二级护理

□  流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定)

□  抗菌药物及静脉营养

临时医嘱:

□  复查血常规、肝肾功能、电解质

□  换药

主要

护理

工作

□    手术当日置胃管行食管冲洗,至冲洗液清亮

□  术后患者生命体征变化

□  观察患者一般状况,切口情况及手术部位情况

□  鼓励患者下床活动,利于肠功能恢复

□  术后心理及生活护理

□  观察患者一般状况及切口情况

□  鼓励患者下床活动,利于肠功能恢复

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院7-10天

术后第3-5天

住院8-11天

术后第4-6天(出院前日)

至出院日

术后第5-7天(出院日)

□  观察切口情况,有无感染

□  检查及分析化验结果

□  观察胃肠功能恢复情况

□  观察胸管引流情况,根据引流情况决定拔除胸腔引流管

□  观察切口情况,有无感染

□  检查及分析化验结果

□  观察胃肠功能恢复情况

□    检查切口愈合情况与换药

□  确定患者可以出院

□  向患者交代出院注意事项,复查日期和拆线日期

□  通知出院处

□  开出院诊断书

□  完成出院记录

长期医嘱

长期医嘱

□  外科二级护理

□  流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定)

□  抗菌药物

□  静脉营养

临时医嘱

□  复查胸片及上消化道造影

□  换药

长期医嘱

□  外科二级护理

□  流质饮食(视胃肠功能恢复情况而定)

临时医嘱

□  换药

临时医嘱:

□  通知出院

□  出院带药

□  定期复诊

主要

护理

工作

□  病人一般状况,切口情况及手术部位情况

□  鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复

□  术后心理及生活护理

□  病人一般状况及切口情况

□  患者下床活动有利于肠功能恢复

□   指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

贲门失弛缓症.doc

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