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贲门失弛缓症

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1 拼音

bēn mén shī chí huǎn zhèng

2 英文参考

maga-esophagus

megalo-esophagus

achalasia of cardia

3 概述

贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。由于LES松弛障碍,导致食管功能性梗阻,临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛,可伴有体重减轻等表现。

本症于1674年由ThomasWills首先报告,1822年由Mikulicz定名为贲门痉挛(cardiospasm),此后还称为巨食管症(megaesophagus)、特发性食管扩张(idiopathic esophageal dilatation)及食管失蠕动(aperistalsis of the oesoophagus)等,1937年lendrum认为本症可能是LES松弛障碍所致,并将本病命名为achalasia。随着研究技术的发展,已证明LES存在松弛障碍。

本病为一种少见病(估计每10万人人中仅约1人),可发生于任何年龄,但最常见于20~39岁的年龄组。儿童很少发病,男女发病大致相等,较多见于欧洲和北美。

4 疾病名称

贲门失弛缓症

5 英文名称

achalasia of cardia

6 贲门失弛缓症的别名

cardiospasmus;贲门弛缓不能;贲门痉挛

7 分类

消化科 > 食管疾病 > 食管运动功能障碍性疾病

外科 > 食管疾病 > 食管损伤及食管炎症性疾病 > 食管炎症性疾病

8 ICD号

K22.0

9 流行病学

贲门失弛缓症为一种少见病,其发生率国外报告每10万人中仅约0.5~1人,占食管疾病的2%~20%。可发生于任何年龄,但最常见于20~40岁的年龄组;儿童很少发病,5%的患者在成年之前发病。男女发病率相似,约为1∶1.15,较多见于欧洲和北美。

在巴西,失弛缓症发病率明显增高,是由于克鲁斯锥虫感染导致食管内在性去除神经支配的结果。这种病人的食管病变常与其他部位的病变,如巨输尿管或巨结肠同时存在。

10 病因

贲门失弛缓症的病因尚不清楚。有认为病毒感染、毒素营养缺乏及局部炎症可能是本病的病因,但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发现病毒颗粒,不支持病毒感染学说。某些患儿有家族病史,提示发病与基因有关。临床研究发现,精神顾虑可使患儿症状加重,考虑是否由于精神刺激引起皮质神经功能障碍,导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年研究发现HLA DQw抗原与本病密切相关及在病人的血清中发现一种拮抗胃肠道神经的自身抗体,提示本症有自身免疫因素。

一般认为,本病属神经原性疾病。病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少,甚至完全缺如,但LES内的减少比食管体要轻此致。动物实验显示,冰冻刺激或切断胸水平以上段迷走神经(双侧),可引起下端食管缺乏蠕动和LES松弛不良。而在切断单侧或下段胸水平以下迷走神经并不能影响LES的功能。由此可见,迷走神经的支配仅止于食管的上段,而食管下端的功能则由食管壁肌间神经丛支配,其神经递质为嘌呤核苷酸血管活性肠肽VIP)。有人测得在本病患者LES内的VIP为8.5±3.6mol/g,明显低于正常人(95.6±28.6mol/g)。VIP具有抑制静息状态下LES张力的作用。LES内VIP的明显减少,因LES失去抑制作用而张力增高,乃引起失弛缓症。

一些食管失弛缓症的慢性动物模型是经双侧颈迷走神经切断术或用毒素破坏迷走神经背核或食管壁肌间神经丛的神经节细胞而产生的。此外,南美洲锥虫侵入食管肌层释放出外毒素,破坏神经丛,可致LES紧张和食管扩大(Chageas病),胃癌侵犯LES的肌层神经丛也能引起与本病相似的症状。某些食管贲门失弛缓症者的咽下困难常突然发生,且具有迷走神经和食管壁肌层神经丛的退行性变,故也有人认为本病可能由神经毒性病毒所致,但迄今未被证实。虽曾有文献报道,在同一家庭中有多人同患本病,也偶见孪生子同患本病者,但本病的发生是否有遗传背景,尚不能肯定。

正常吞咽动作开始,LES即反射地松弛,其压力下降,以利食物进入胃腔。当迷走神经功能障碍或食管壁肌内神经丛损害时,LES压力可上升至6.67kPa(50mmHg)左右。在吞咽动作后,压力不下降,LES亦不能松弛,以致食物不能顺利地进入胃内;加上食管的推动性蠕动不能,不能推动食物前进。于是,大量食物和水份淤积在食管内,直至其重为超过LES压力时,才得进入胃内。由于食物滞留,初期食管呈梭状扩张,以后逐渐伸长和弯曲。食管扩张的程度,远较食管癌或其他食管疾病所致者为著,其容量最大可达1L以上。此外,食管壁尚可有断发性肥厚、炎症、憩室、溃疡或癌变,从而出现相应的临床症状。由于食物滞留刺激食管黏膜,继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变,其发病率可高达2%~7%,多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张,癌变后梗阻症状出现较晚,发现时大都已难于切除。能切除者,预后亦不良,多数因转移而死亡。

11 发病机制

贲门失弛缓症的确切发病机制仍不明确,其基本缺陷是神经肌肉异常。病理所见为食管体部及食管下括约肌均有不同程度的肌肉神经丛病变存在。Auerbach丛内单核细胞浸润到整个神经节细胞为纤维组织所替代。迷走神经有Wallerian变性,背运动核内丧失神经细胞体。食管平滑肌在光镜下正常,但在电镜下表现为微丝丛表面膜脱落及细胞萎缩,但这些变化是原发或继发还不清楚。总之,经组织学、超微结构药物学研究的结果表示失弛缓症的食管已失神经支配。病变位于脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维,但不能澄清原发病灶在何处,可能是有弥漫性神经退行性变或向神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神经系统

贲门失弛缓的病理生理机制如下:

11.1 神经原性病变

患者食管肌间神经丛(Auerbach神经丛)神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的刺激无反应,而乙酰胆碱直接作用能引起收缩反应。另有报道患者食管对胆碱能剂有强反应性,即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律,即失去自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感,说明病变主要在神经。

11.2 抑制性神经元受累

LES区神经有兴奋性(胆碱能)和抑制性(非胆碱能非肾上腺素能NANC)两种。血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神经递质,介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素(CCK)对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。此外,患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人,也提示有神经或肌细胞受体的异常。

11.3 迷走神经功能异常

本症患者有明显的胃酸分泌障碍,与迷走神经切除术后症状类似,提示有去迷走神经功能障碍。

综上可知,由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高;吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛;食管体部失蠕动和运动不协调,对食物无推动作用。使食物滞留于食管内,当食管内压超过LES压力时,由于重力作用,少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留,导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后,食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性,而是与LES梗阻有关。

失弛缓症累及整个胸内食管,并不仅局限于贲门部,开始时食管解剖学上正常,以后肥厚、扩张,并失去正常蠕动,贲门括约后肥厚、扩张,并失去正常蠕动,贲门括约肌不能松弛,异常主要限于内层环行肌,而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。①轻度:食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段,一般管腔的直径<4cm,无或仅有少量食物及液体潴留,食管可见推动性收缩。②中度:食管腔扩张明显,管腔的直径<6cm,有较多的食物及液体潴留,食管少见推动性收缩。③重度:食管腔极度扩张,腔的直径>6cm,有大量的食物及液体潴留,食管见不到推动性收缩。

12 贲门失弛缓症的临床表现

12.1 咽下困难

无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状,占80%~95%以上。一般开始缓慢,经数月甚至数年逐渐加重,亦可突然发生,常因情绪受到严重打击或进食有刺激性食物而诱发。初起可轻微,仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作,常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无,时轻时重,后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难,有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难,或咽下固体和液体食物同样困难。随后体会到餐后饮水可使症状缓解,由于餐后饮水使食管内液静压升高,迫使LES开放的缘故。长期咽下困难导致体重减轻和消瘦

12.2 疼痛

约占40%~90%。失弛缓症往往是无痛性过程,但有些患者在病程的早期和晚期出现胸骨后疼痛。早期常发生在餐后、持续数分钟。疼痛性质不一,可为闷痛灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹;也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时酷似心绞痛,甚至舌下硝酸甘油片后可获缓解。疼痛发生的机理可由于食管平滑肌强烈收缩,或食物滞留性食管炎所致。随着咽下困难的逐渐加剧,梗阻以上食管的进一步扩张,疼痛反可逐渐减轻。

12.3 食物反流

发生率可达90%,随着咽下困难的加重,食管的进一步扩张,相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久,而在体位改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔,故无胃内呕吐物的特点,但可混有大量粘液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时,反流物可含有血液。返流物入肺时可导致并发吸入性肺炎肺脓肿肺不张等。

12.4 体重减轻

体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。对于咽下困难,患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饱汤水将食物冲下,或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作,使食物进入胃部,保证营养摄入。量病程长久者仍可有体重减轻,营养不良维生素缺乏等表现,而呈恶病质者罕见。

12.5 出血和贫血

患者常可有贫血,偶有由食管炎所致的出血

12.6 其他症状

由于食管下端括约肌张力的增高,患者很少发生呃逆,乃为本病的重要特征。在后期病例,极度扩张的食管可压迫胸腔器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。

13 贲门失弛缓症的并发症

13.1 呼吸道并发症

约在10%的病人中发生,儿童中更明显,因反流呕吐发生吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变,类似临床及X线结核病。在痰中找到抗酸菌,可能为非典型分枝杆菌,不要误认为结核杆菌。有3种机制可以造成呼吸道并发症:①食物内容物吸入气管支气管,最经常发生于有扩张的食管,尤其在夜间平卧时,反复少量误吸,并伴有咳嗽喘鸣气短等症状;②明显扩大及充盈的食管发生气管压迫,使呼吸及排痰不畅;③并发癌肿造成食管及气管,或左支气管间瘘管,可造成严重的呼吸道症状。其中以第①项最常见。治疗的方法只有在解除食管梗阻后,才能使肺部并发症好转。肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。

13.2 食管本身的并发症

本病可继发食管炎、食管粘膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。本病食管癌的并发率为0.3%~20%。综合1908~1975年间文献报告的5235例食管贲门失弛缓症,并发食管癌者173例,平均发生率为3.3%,显著高于一般人群,应予重视。

13.2.1 (1)癌肿

据报道2%~7%的病人可合并食管癌,尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。主因食物潴留发生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生,有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。因此,应仔细观察有无并发食管癌,遇有可疑情况,进行活体组织学检查。黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似,以男性为主,但癌并发失弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。有失弛缓症者平均年龄为48~51岁,无失弛缓症人年龄62~67岁。肿瘤多见发生于食管中段,其次为食管下段及上段。

诊断常延误,因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症,待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。症状是体重下降,吞咽困难从间歇变为进行性,反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。疑并发有食管癌病例除钡餐X线检查外,做内镜活检细胞学刷检。

13.2.2 (2)食管炎

由于失弛缓症的食管内食物潴留,内镜检查可见到有食管炎及其造成的黏膜溃疡,溃疡可发生出血,少数发生自发性穿孔,食管气管瘘。身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞减少者可合并念珠菌感染。内镜中见在炎性黏膜上有白斑标本涂片及活检可以确诊。治疗应首先行扩张解除食管潴留,病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空,同时应用抗生素。

13.2.3 (3)其他并发症

由于失弛缓症的食管扩张,使管腔内张力增加,发生膈上膨出型憩室的并发症,可随失弛缓治疗的同时处理。少数病人发生类似类风湿关节炎关节并发症,治疗失弛缓症后症状可缓解。

14 实验室检查

常规检查外周血可发现贫血,有吸入性肺炎时可有感染血象,白细胞计数增高和中性粒细胞增高。

15 辅助检查

15.1 X线检查

胸部X线平片中有时可见扩张的食管,胃内气泡消失。有肺炎或肺脓肿时肺野有改变。最常见的是胃气泡消失。扩张明显的食管在后前位胸片上像纵隔增宽,有时可见液平面,在侧位上见到气管前移,早期病例,在X线检查时可能不出现异常。

15.2 钡餐检查

食管钡餐造影在失弛缓病例中是一项重要的诊断性检查。检查时要注意食管体部及远端括约肌的形态学及功能特征。X线电影照像或录像较透视更能提供食管蠕动活动的动态观察。检查时病人取平卧位及站立位,以便观察食管运动功能。若食管有明显扩张或大量食物残渣,造影前应插管吸出或冲洗,以免食物在X线影上与肿瘤混淆。失弛缓症的X线主要特征为食管体部蠕动消失,吞咽时远端括约肌失松弛反应,钡在胃食管接合部停留。该部管壁光滑,管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变(图1)。

15.3 内镜检查

食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物,食管腔扩大。重者食管腔扩张犹如胃腔,偶可见食管的走向扭曲呈S形,食管壁有时可见到轮状收缩环,常看不到推动性原发性或继发性收缩。由于食管的扩张、扭曲,食管变长,门齿到贲门齿线常>40cm。食管下端及贲门持续紧闭,注气也不开放,内镜通过有阻力,一般稍加用力即能进入胃腔。翻转观察时可见“紧抱征”,即贲门紧抱内镜镜身,轻推拉内镜可见贲门黏膜随之上下移动。食管的黏膜多伴有潴留性炎症改变,以下段明显。与反流性炎症所见到的黏膜充血、色红不同。食管扩张越严重者,黏膜炎症也越明显。食管下段黏膜明显变白、增厚、粗糙,可有“?裂”征象。严重者呈结节状改变,可有糜烂及浅溃疡。当出现结节、糜烂、溃疡时,应警惕并发食管癌。

15.4 食管测压

能从病理生理角度反映食管的运动病理,可证实或确诊本病,同时可作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。

15.5 食管排空检查

包括核素食管通过时间、食管钡剂排空指数测定及饮水试验等,均有助于判断食管的排空功能,也用于评估治疗对食管功能的疗效。

15.6 乙酰甲胆碱试验

可使本病患者产生食管强力的收缩,食管内压力骤增,从而胸骨下产生剧烈疼痛和呕吐,X线征象也更加明显。但该试验特异性较差。

16 诊断

凡有咽下困难和返食症状,且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症的可能。体格检查对诊断帮助不大,唯一值得提出的是吞咽时间,即液体经口进入胃内所需时间的测定。检查时病人取直立位,检查者将听诊器放在病人上腹部剑突下,并嘱病人喝水,流水声的出现标志着水进入胃内。正常的吞咽时间是8~10s。失弛缓症者大大延长或完全听不见声音。实验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。

17 鉴别诊断

17.1 假性失弛缓症

病人有吞咽困难症状,X线检查食管体部有扩张,远端括约肌不能松弛,测压和X线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润,其他少见疾病如淋巴瘤淀粉样变肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张,该段不能将器械通过,因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊,有时须探查才能肯定诊断。

17.2 无蠕动性异常

硬皮症可造成食管远端一段无蠕动,并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累,而食管体部蠕动波极少,远端括约肌常呈无力,但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到,如发生于糖尿病多发性硬化症的病人。

17.3 迷走神经切断后的吞咽困难

经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择性迷走神经切断术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中,可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动,但很少需要扩张及外科治疗。根据病史可以鉴别。

17.4 老年食管

老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良,原发性及继发性蠕动均有障碍,吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现,但食管内静止压不增加。

17.5 Chagas病

可以有巨食管,为南美局部流行的锥虫寄生的疾病,并同时累及全身器官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化,在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。Chagas病除食管病变外,尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过,用荧光免疫补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。

17.6 食管、贲门癌

贲门失弛症是LES不能松弛,仅表现食管下端紧闭不开放,贲门食管黏膜无明显异常,食管下端及贲门壁被动扩张良好,因此内镜通过除稍有阻力外,均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致,黏膜有破坏,可形成溃疡、肿块等改变,病变多以管壁的一侧为主,狭窄被动扩张性差,内镜通过阻力较大,狭窄严重者,常无法通过,强力插镜易造成穿孔。

17.7 其他

纵隔肿瘤在鉴别诊断上并无困难。心绞痛多由劳累诱发,而本病则为吞咽所诱发,并有咽下困难,此点可资鉴别。食管神经官能症(如癔球症)大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感,但进食并无梗噎症状。食管良性狭窄和由胃、胆囊病变所致的反射性食管痉挛。食管仅有轻度扩张。

18 贲门失弛缓症的治疗

主要针对减弱LES的压力,借助重力及残留的收缩得以将食物送入胃内。

18.1 一般治疗

宜少食多餐、饮食细嚼,避免过冷过热和刺激性饮食。对精神神经紧张者可予以心理治疗和外表剂。部分患者采用Valsalva动作,以促使食物从食管进入胃内,解除胸骨后不适。舌下含硝酸甘油可解除食管痉挛性疼痛,如速食管排空。前列腺素E能降低患者LES的静止压力,对本病有一定疗效。1978年Weiser等首先发现钙通道阻滞剂硝苯吡啶(nifedipine)10mg,一天4次,数周后可缓解症状,且食管动力学测定也可证实本品能降低LES的静息压、食管收缩的振幅和瞬息万变发性收缩和频率,同时也能改善食物在食管中的排空。其后,相继发现钙通道阻滞剂异搏定(isoptin)和硫氮卓酮(diltiazem)也具类似降低LES静息压作用,但后者的临床疗效不甚显著。食管极度扩张者应每易用睡前作食管引流灌洗,并予禁食、输液,及时纠正水电解质和酸碱代谢紊乱。

18.2 扩张疗法

此法是强行用外力扩张失去弛缓的括约肌,使其部分肌纤维断裂。应用气囊或探条扩张,使食管与胃的连接处得松弛。在透视下经口插入以探条为前导的气囊,使探条进入胃口,而气囊固定于食管与胃的连接处,注气或注液,出现胸痛时停止注气或注液。留置5~10分钟后拔出。一次治疗后经5年随访,有效率达60%~80%。有效标准为因下困难消失,可以恢复正常饮食。但本疗法的食管破裂发生就绪达1%~6%,应谨慎操作。扩张时可出现少量出血和疼痛,并发穿孔者少见。

18.3 内镜下肌切开术

1980年Ortega首次对17例病人获得成功。术后经过临床、X线、内镜、测压追踪。病人的治疗效果显著。1990年国内高氏已开展此法。该法适应于重症患者,食管呈现“非乙状结肠型”,可提倡采用此种简单、快速、有效、较安全的方法。

18.4 手术治疗

如食管极度扩张,特别是呈现“乙状结肠”的外形时,则应手术治疗。现多推荐Heller法即将狭窄段食管的肌肉纵行切开,而黏膜保持完整,达到降低LES张力。术后须采取措施防止返流性食管炎发生。

对治疗后的病人,Holloway推荐用含放射性核素的固体餐作食管排空试验,估价失弛缓症治疗效果,进行定期追踪。并认为此法是一项简单、生理性、非创伤性的功能试验。

19 预后

随访中发现虽然贲门阻塞解除,进食改善,食管排空良好,无滞留现象,但已经扩大的食管不能恢复至原来的口径,蠕动波仍然保持缓慢的推进和收缩,并依然扭曲膨大。

20 贲门失弛缓症的预防

本症病因尚未明确,因此目前尚无可靠预防措施。

21 相关药品

肾上腺素、氧、硝酸甘油、甘油

22 相关检查

胆囊收缩素、白细胞计数

贲门失弛缓症相关药物


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  • 评论总管
    2019/2/23 4:31:16 | #0
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本页最后修订于 2013年4月14日 星期日 11:28:46 (GMT+08:00)
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