1 拼音
bēn mén ái (shí guǎn -wèi jiāo jiè bù ái )wài kē zhì liáo lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )
2 基本信息
《贲门癌(食管-胃交界部癌)外科治疗临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
贲门癌(食管-胃交界部癌)外科治疗临床路径(2016年版)
4.1 一、贲门癌外科治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为贲门癌(ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051)
行贲门癌根治术(ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床症状:早期可无症状,随病情进展可出现上腹部不适或进行性吞咽困难、呕血或黑便。
2.辅助检查:上消化道造影、胃镜检查、胸腹部CT。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.经左胸或胸腹联合切口贲门癌切除,消化道重建,胸腔内吻合术(含腔镜)。
2.经右胸-上腹两切口贲门癌切除,消化道重建,胸腔内吻合术(含腔镜)。
3.经腹贲门癌切除,经食管裂孔消化道重建术(含腔镜)。
4.1.4 (四)标准住院日为≤18天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合
ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051贲门癌疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤7天。
1.常规检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)肺功能、心电图;
(4)内镜检查+活检;
(5)影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸腹部CT(平扫+增强扫描)。
2.根据患者情况可选择:
超声心动图、冠脉CTA、动脉血气分析、颈部超声、腹部超声、食管内镜超声等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
4.1.8 (八)手术日为入院第≤8天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术耗材:根据患者病情使用(圆形吻合器、闭合器、切割缝合器、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等)。
3.术中用药:预防性应用抗菌药物。
4.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤16天。
1.必须复查的检查项目:胸片,血常规、肝肾功能、电解质等。
2.根据病情可选择的项目:胸腹部CT、上消化道造影、纤维支气管镜、胃镜、超声等
3.术后用药:
(1)、抗菌药物使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
(2)、静脉和/或肠内营养
4.1.10 (十)出院标准。
1.进流食顺利。
2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。
3.体温正常,胸片提示术后改变。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。
4.2 二、贲门癌外科治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为贲门癌(ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051)
行贲门癌切除术(ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤18天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-7天 | 住院第32-8天 (手术前1天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 | □ 上级医师查房 □ 临床分期与术前评估 □ 根据病情需要,完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 □ 术前心肺功能准备,血糖血压调整等 | □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论,确定手术方案 □ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食:◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 肺功能、动脉血气分析、心电图 □ 内镜检查+活检 □ 影像学检查:胸片正侧位、胸腹部CT(平扫+增强扫描)、 □ 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声(可选) | 长期医嘱: □ 呼吸道准备 □ 相关科室会诊 | 临时医嘱: □ 拟明日全麻下行贲门癌切除术 □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备血 □ 抗生素皮试 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教及辅助戒烟 | □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能锻炼 | □ 宣教等术前准备 □ 提醒患者禁食水 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第2-8天 (手术日) | 住院第3-9天 (术后第1天) | 住院第4-17天 (术后第2-15天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 留置胃管或加留置十二指肠营养管 □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 □ 呼吸道管理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 注意生命体征及肺部呼吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 静脉或/和肠内营养 □ 呼吸道管理 | □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □ 应用静脉或/和肠内营养 □ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 □ 呼吸道管理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压,心电监护 □ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿,记24小时出入量 □ 气道管理相应用药 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 □ 抑酸药物 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 静脉或肠内营养支持 □ 抗凝药物(依据血栓风险可选) 临时医嘱: □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 临时医嘱: □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 切口换药 □ 胸片、血常规、肝肾功能、电解质 □ 必要时上消化道造影 |
主要护理工作 | □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 □ | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 鼓励患者咳嗽、下床活动 | □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第≤18天 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医生查房,明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等 |
重 点 医 嘱 | 出院医嘱: □ 注意饮食 □ 睡眠时头高位 □ 出院带药胃肠动力药、抗酸药、镇痛药等 |
主要护理工作 | □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |
医师签名 |
5 临床路径下载
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