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背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术

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1 拼音

bèi kuò jī shuāng jí yí wèi zhòng jiàn qū zhǒu gōng néng de shǒu shù

2 英文参考

bipolar latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion

3 手术名称

背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术

4 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

5 ICD编码

83.77

6 概述

背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。随着对背阔肌解剖的深入了解和外科技术的发展,采用带血管神经蒂的背阔肌肌瓣移位重建屈肘功能,能缓解肌肉移位后所致的反应水肿,使肌肉功能更能良好的恢复。背阔肌作为转移肌肉有其明显的优越性:它的肌腹大,收缩时滑动距离比股直肌等肌肉长;血管神经蒂解剖恒定,可同时切取所需面积皮肤切口隐蔽,替代肱二头肌增加上臂的周径,改善臂丛神经损伤后臂部“皮包骨”的外观。当背阔肌肌力4级以上时,是重建屈肘功能的首选方法。由于背阔肌(皮)瓣解剖学优点突出,使之成为屈肘重建的常用动力肌。其常用的有单极移位法及双极移位法。Schotttaedt(1955)报道背阔肌单极移位法。Zancoll(1973)报道了双极移位法。单极移位简单、有效,而双极移位不仅加大了背阔肌长度,而且理论上更符合力学原理,因此一般认为效果优于单极移位法。

7 适应

背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术适用于:

1.当全臂型臂丛神经损伤后遗留肱二头肌和肱肌瘫痪,而手部和前臂肌肉功能得到满意恢复时,如胸大肌肌力正常,采取胸大肌下部移位即Clark手术,可重建屈肘功能,从而发挥手的功能。

2.年龄在5~6岁以上能配合功能练习者。

8 禁忌症

手部肌肉完全麻痹,且不能重建者;胸大肌肌力不足4级者均不宜做本手术。

9 麻醉体位

全身麻醉仰卧位,术侧肩下垫枕抬高。

10 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.6-1)。

11 手术步骤

1.切口  沿胸侧壁背阔肌外缘做纵切口,起自腋后缘止于第12肋骨。切开皮肤及深筋膜,并将皮瓣向背侧游离,显露背阔肌(图12.36.3.6-2)。

2.从背阔肌外侧缘向脊柱缘游离,由于供应背阔肌的胸背动静脉和胸背神经大约在腋皱襞下6~7cm处,于该肌外侧缘的深面进入。因此,在游离背阔肌的过程中,先切开该肌的外缘,然后将其拉向内侧,在该肌深面找到血管神经束,并用橡皮条牵拉保护。沿着血管神经束向近端分离,切断与胸外侧血管的吻合支,直到胸小肌下缘(图12.36.3.6-3)。

当把背阔肌肌腹游离后,在近肱骨小结节处切断止点腱。继之在肋骨缘和棘突处,连同部分腰背筋膜,将其起点剥下以备移位后缝合固定。这时,整个背阔肌除血管神经蒂,已经完全游离。用湿纱垫保护,再继续其他操作(图12.36.3.6-4)。

3.在胸大肌三角肌间隙做第二切口,长约5~7cm。切开皮肤及深筋膜,将头静脉和皮肤一起拉向外侧,防止损伤该血管。分离和显露喙突和喙肱肌起点,游离胸大肌肌腱,并注意分离该腱的深面,以形成隧道,使背阔肌转位后,其近端通过此隧道,抵达喙突重建新起点(图12.36.3.6-5)。

4.于肘关节前内侧做“L”形切口,显露和分离肱二头肌腱。如果位于前侧肌间隔内的肱二头肌腹体积较大,则须将肘关节切口于上臂内侧向近端延长,以便切除肱二头肌,为背阔肌移位留下空间。并要细致操作,避免损伤毗邻的血管神经。多数情况下该肌已严重萎缩,可不必切除。接着,用长弯止血钳或海绵钳,在肩部与肘部切口之间,钝性分离形成皮下隧道,并剪开深筋膜,而且要宽阔足以容纳背阔肌,使其不受挤压。通过皮下隧道,把背阔肌近端引入肩部切口内。然后,将背阔肌及其远端送进上臂前面肌筋膜室内,其远端拉入肘部切口内。在此步操作中,一定要保护血管神经蒂,避免牵拉、扭转和挤压。

将背阔肌远端肌腱及相连的腰背筋膜,与肱二头肌腱编织缝合,或者用粗丝线做端端间断缝合。继之,将背阔肌近端经胸大肌腱深面拉到喙突处。为使背阔肌移位后保持一定张力,应徐缓牵拉该肌近端,使肘关节屈曲至100°左右和前臂完全旋后,把背阔肌近端肌腱缝合到喙突骨膜或喙肱肌起点腱上固定(图12.36.3.6-6)。

5.彻底止血后,逐一分层缝合皮肤切口。为了减少切口渗血和暴露时间太长,在缝合固定背阔肌远近端前,先将胸壁壁口缝合(图12.36.3.6-7)。

12 中注意要点

1.在解剖分离背阔肌时,应从该肌外侧缘开始,并先找到供应该肌的胸背血管和胸背神经并加以保护,防止牵拉和直接损伤。对于胸外侧血管和节段性血管均可结扎切断,不影响该肌血运

2.当将背阔肌移位到上臂前侧肌筋膜室的操作中,务必动作轻柔,时刻注意保护血管神经蒂,绝对避免牵拉、扭转和挤压。否则,将导致手术失败。

3.缝合固定移位后的背阔肌腱是关键的步骤。应该先缝合固定远端,以便调整和确定该肌的张力。保持在一定张力下缝合固定,才能获得良好的屈肘功能,而又不妨碍伸展肘关节。当完成远端的缝合固定,缓慢牵拉背阔近端,使肘关节屈曲100°和前臂旋后时,再缝合固定近端,就能保证背阔肌有适当的张力。

4.为了使肘关节切口容易缝合,可在完成肌腱远端缝合固定后,于肘关节伸直时缝合皮肤切口。如要在背阔肌近端缝合固定之后,再缝合肘关节皮肤切口,因为此时肘关节已经屈曲100°,会有一定的困难。

13 术后处理

背阔肌双极移位重建屈肘功能的手术术后用上肢石膏后托,在肘关节屈曲90°位固定,并用Velpeau绷带固定,保持上臂内收位。术后6周解除外固定,但应防止肘关节伸展活动,只做屈肘功能练习。术后8周开始肘关节伸屈功能练习。

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术分娩性臂丛神经损伤的手术分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
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  • 评论总管
    2019/4/19 22:53:39 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:17 (GMT+08:00)
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