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包膜下肾切除术

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1 拼音

bāo mó xià shèn qiē chú shù

2 英文参考

subcapsular nephrectomy

3 手术名称

包膜下肾切除术

4 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗

5 ICD编码

55.5103

6 概述

肾结核的发病率在男性泌尿生殖结核病中占首位,而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明,20~40岁发病者占70.9%~83.1%。肾结核为血源感染,因而双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧病变,约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合,所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节,与其他组织结核病变并无差异,此种结节中央部分常发生干酪坏死,周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质,且逐渐扩大、融合,进一步发展,在肾乳头处破溃,进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展,或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏,即为临床肾结核。病变进展过程中,如果病人抗结核免疫力较强,即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变,溃疡形成则遗留结核性空洞,这种空洞可能为局灶性(图7.2.5.4-0-1A、B)。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化;病变累及输尿管局部,则腔内粗糙不平,管腔粗细不匀,波及输尿管全程则成为1条僵直的索条,管腔可能被阻塞,加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏,无尿分泌,此时亦无结核菌进入膀胱,这种肾脏大多有钙化区域,或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水肿,结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层,造成组织纤维化,膀胱失去伸缩力,容量减少,形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁,形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口,导致肾和输尿管积水,重则发生肾功能损害。

肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等(图7.2.5.4-0-2~7.2.5.4-0-5)。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物,其用药原则是联合运用,持续足够疗程。多选用异烟肼链霉素氨基水杨酸,其疗效好,毒性小,近年来,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)疗效较高,毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内,即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法(开始强化阶段,随后巩固阶段),早期小型病变常能治愈,即使较大病灶,有时也能起到稳定病情的作用,作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术肾部分切除术肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来,肾结核的发病率有增多趋势,应该引起足够的重视。

7 适应

包膜下肾切除术适用于:当肾脏与周围组织发生广泛坚实粘连时,强行剥离均有可能致严重损伤出血,若施行包膜下肾切除则比较安全。因肾包膜与皮质之间仍甚易剥离,不难行全肾切除术。

8 术前准备

1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。

2.纠正贫血,改善体质

3.备血400~800ml。

9 麻醉体位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉。侧卧位

10 手术步骤

1.选用腰部斜切口、第11肋间切口或第12肋骨切除切口,应根据具体情况及肾脏体积大小而选择。进入腹后间隙,显露肾脏,切开瘢痕化的肾周脂肪及肾包膜(图7.2.5.4-1),包膜增厚且弹性差,有时可达1~2cm,而肾脏表面已被多数脓肿或瘢痕所代替。

2.用手指于包膜下迅速潜行剥离肾脏,直至肾脏完全游离(图7.2.5.4-2)。在剥离过程中,肾皮质有时渗血较多,但不要因此而终止剥离,否则会使失血更多,可用热盐水纱布压盖在剥离的创面上以减少渗血。

3.由于肾血管周围粘连较多,包膜很厚且较固定,故肾蒂的血管处理方法应视局部具体情况而定。如肾已游离,以左手提起肾脏,于肾门处小心横行切开背侧的包膜,用弯血管钳紧贴包膜行钝性分离,环绕肾门延长包膜切口,将包膜向内侧推开,即可显露出肾盂及肾蒂血管(图7.2.5.4-3),依次游离结扎肾血管,安全可靠,是最为理想的方法。

4.倘若肾门粘连较重,包膜坚厚难以剥离时,可在包膜内肾门处紧贴肾实质大块钳夹切断肾血管及周围粘连组织(图7.2.5.4-4),取出肾脏,然后再以小血管钳分别夹住肾动脉、肾静脉,以丝线缝扎。肾蒂残端用7号丝线连续缝扎。

5.将已完全游离的肾脏提起,并加以牵引即可显露输尿管,将其游离、切断,下端以丝线贯穿结扎(图7.2.5.4-5)。输尿管下端应尽可能游离至无病变处,以免残留病灶。

肾脏输尿管切除后,应尽量将易剥离的残存肾包膜及肾周围脂肪组织切除。然后冲洗手术区、止血,置橡皮管引流、按层缝合切口。

11 中注意要点

1.当切开肾包膜,剥离肾脏时可能发生较多渗血,或因肾表面脓肿破溃,应及时吸取脓液,渗血较多可用热盐水纱布边剥离边填压止血,并快速向肾蒂部剥离,不可终止手术。

2.当剥离肾包膜至肾门处,不可能通过肾包膜切口游离肾血管时或因肾蒂过短(尤其是右肾),以致无法进行结扎。此时只好用1个肾蒂钳或血管钳将肾门组织钳夹,于钳子远侧切除肾脏,断端多保留一些组织以防止滑脱出血。然后于紧贴肾蒂钳的近侧以褥式法妥为缝扎肾蒂。在该缝扎线的牵引下,松钳后再加强缝扎1次。贯穿缝扎时,切忌1针同时穿透肾动静脉,以防止动、静脉瘘发生。如肾门组织过厚,往往不能用肾蒂钳钳夹时,可在肾门处小心切开瘢痕组织,以显露动、静脉,边切开边止血,即便血管被切开或切断,也不致于向深部退缩,仍可将其钳住并贯穿结扎,不致发生大出血。

12 术后处理

1.使用3种抗结核药物,肌注链霉素,口服雷米封和利福平联合治疗。可用药3~6个月。倘若泌尿系残留结核病变或合并泌尿系统以外的活动性结核,需持续使用药物治疗6~12个月或更长,链霉素可适时早停。

2.膀胱刺激症状显著者,术后留置导尿管引流。

3.使用抗生素1周,加强支持疗法,改善营养状况。

4.橡皮管引流于术后3~5d拔除。

5.生育期女性病人在病情稳定、药物治疗结束后方可妊娠

13 述评

1.输尿管残端综合征  结核肾被切除后,倘若残留之输尿管有结核病变存在,病人常觉下腹疼痛、尿频、尿痛。尿化验反复出现红白细胞、脓细胞结核杆菌。这可能是由于输尿管下端狭窄,输尿管残端积存脓液。膀胱镜检查可发现残端输尿管口周围充血、水肿、扩张且有脓液流入膀胱。甚至在后期腔内形成结石或生长肿瘤。为进一步明确诊断,可插入输尿管导管,注入造影剂摄片,以了解病变性质,一经确定诊断,可行残端输尿管切除术。

2.肠瘘  多发生肠壁被误伤后当时未发现,术后数天内肠内容物流入伤口内,造成局部感染并形成肠瘘。

并发结肠瘘多能自愈,如果瘘口经久不愈,可在近侧端行暂时结肠造口,同时扩大腰部切口,使局部引流通畅,瘘口常能自行愈合。倘若仍不愈合,则需要行肠瘘切除及肠吻合术。

十二指肠瘘应视为严重并发症,可因肠液大量丢失而发生营养缺乏水、电解质平衡失调;亦可因肠液对局部组织刺激而发生组织坏死、继发性感染。如早期发现,可施行手术修补瘘孔。若为时已久,局部炎症显著时,应禁食,施行静脉高营养法。从伤口插入多孔橡皮引流管,进行负压引流。用氧化化锌软膏保护周围皮肤,使瘘口逐渐愈合。对经久不愈的瘘口同时可采用空肠造口,以保证充足营养,保持水、电解质平衡,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。

3.伤口窦道  由于残留肾蒂周围有感染,坏死组织和丝线异物存留,伤口内有血肿、肾或肾盂组织碎块遗留,均可造成伤口感染经久不愈而形成窦道。切除肾脏后,尽可能清除病变的肾周脂肪组织。仔细地止血,必要时可放置橡皮管引流。如果已形成慢性窦道,经久不愈者,必要时施行窦道搔扒及扩创术或窦道切除术。

4.肾动、静脉瘘  常发生于肾蒂周围严重粘连、大块钳夹缝扎后的病人,如瘘孔小而未影响心血动力学者,可继续临床观察,否则应再次手术封闭瘘孔。

相关文献

开放分类:手术泌尿外科手术肾脏手术肾结核病的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/7/21 23:51:20 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:52:41 (GMT+08:00)
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