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保留十二指肠的胰头切除术

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1 拼音

bǎo liú shí èr zhǐ cháng de yí tóu qiē chú shù

2 英文参考

duodenum preserving resection of the head of the pancreas

3 手术名称

保留十二指肠的胰头切除术

4 保留十二指肠的胰头切除术的别名

DPRHP

5 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术

6 ICD编码

52.5101

7 概述

保留十二指肠的胰头切除术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 目前慢性胰腺炎行典型的胰十二指肠切除术的手术病死率为3%~5%,但其晚期的并发症和病死率较高,这类病人常有胃切除术后的消化功能紊乱、营养状况不能维持、胆道感染吻合口溃疡、晚期的糖尿病,糖尿病的发生率可达20%左右。这些并发症,不单纯由病人继续酗酒引起,慢性胰腺炎的持续发展和切除了大部分的胰腺内、外分泌组织均有重要作用,降低了病人的内分泌贮备。Longmire提出的保留幽门的胰十二指肠切除术虽然可以保存胃的完整,但在慢性胰腺炎时切除十二指肠、切断胆总管亦并非必要。

慢性胰腺炎患者可在胰腺头部形成慢性炎症肿块,在炎性肿块内又可有多数的小囊肿、胰腺坏死灶、纤维结缔组织增生、钙化灶、胰管内结石等。增大的炎症肿块可致胆总管胰腺段的受压或狭窄,引起梗阻性黄疸、十二指肠狭窄、门静脉高压等。与胰腺炎相关神经炎可能是腹痛的原因。以上的情况均被认为是施行典型的Whipple手术适应证。自1972年开始,Beger采用保存十二指肠的胰头切除术治疗这类慢性胰腺炎并有胰腺头部肿块的病人,旨在更多保存脏器的生理功能。此手术包括两个主要部分:①切除胰腺头部肿块使胆总管及十二指肠得到减压;②Roux-en-Y空肠襻间置重建消化通道。在16年的时间内,Beger共用此手术方法治疗141例慢性胰腺炎并有胰腺头部肿块的病人,结果:住院病死率为0.7%,晚期病死率5%,77%的病人腹痛消失,81.7%病人的糖代谢持手术前的情况,只有10.1%的病人糖代谢恶化。

Beger手术在维持病人的生理平衡上有较大的优越性,因其切除的胰腺体积只约占20%~30%,但其止痛的确定性效果尚不如典型的Whipple手术,因而在选择手术上应根据病人的具体情况而定(图1.12.5.4-1~1.12.5.4-3)。

8 适应症

保留十二指肠的胰头切除术适用于:

1.慢性胰腺炎有胰头肿块伴有顽固性疼痛

2.慢性胰腺炎胰头肿块伴有胆总管胰腺段的阻塞及狭窄。

3.合并十二指肠梗阻。

4.合并门静脉受压及门静脉高压症

5.胰头肿块难以确定其是否为癌。

9 禁忌症

1.病人不合作,不能戒除酗酒及麻醉药瘾。

2.因疼痛行胰管空肠吻合术失败者,此时以采用胰十二指肠切除术更为可靠。

3.胰头肿块所引起的周围组织及脏器的影响,若此手术未能给予有效的解除,应施行相应的手术处理。如胆道、门静脉、十二指肠的手术;若发现胰头肿块有癌变,应行“Whipple 手术”。

10 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

11 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉,老年病人及病情较重者,可同时气管内插管辅助以全身麻醉

2.术中麻醉经过应力求平衡,避免发生缺氧、低血压,充分补液,维持足够的尿量,必要时术中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰卧位

12 手术步骤

1.右侧肋缘下切口,进行腹腔内探查,当有必要时,向左侧延长切口,成为双侧肋缘下斜切口。腹腔内探查时须注意胰腺病变的范围,有否胰管的全程扩张,胰腺头肿块切除的可能性,相邻器官病变的情况和纠正的措施以及采取组织或穿刺抽吸组织做冷冻切片检查,以进一步排除癌的可能性。

2.从横结肠上缘分离大网膜附着,切断结肠肝曲的粘连,将结肠肝曲向下方推开,显露十二指肠第2、3段及胰腺的前面,方法同典型的Whipple 手术。

3.剪开十二指肠外侧的腹膜,将十二指肠连同胰腺头向前方游离,用左手伸至胰头的后方做探查,并作为在切除胰头部肿块时指导切除的深度和保护腹膜后结构免受损伤

4.在胰腺下缘分离出肠系膜上静脉的前面,沿血管与胰腺背面的间隙向上分离,慢性胰腺炎时胰腺与血管间常有程度不等的炎性黏着,不像一般情况下那样容易分离,但仍然可以分开。

5.当慢性胰腺炎和肿块局限于胰头时,一般可以在肠系膜上静脉-门静脉的前方切断胰腺颈部,在胰腺上,下缘各缝以一丝线结扎止血并做牵引,切断胰腺时两侧的断端出血均以丝线妥善缝扎止血,注意胰管的位置,切断之后以3-0丝线缝于胰管前壁做牵引,从胰管断端放入F8 导尿管,试测胰腺体部胰管有无狭窄或梗阻,然后将导管暂时留置于胰管内。

6.术者左手4指置于胰腺头部后方,在距十二指肠内缘0.5~1.0cm的胰头部,以丝线缝一排缝合结扎以止血,并作为保护胰十二指肠前动脉弓免受损伤,在缝线内侧弯形切开胰腺组织,遇有出血处逐步缝合止血,逐步剜除胰头及钩突部,只在十二指肠弯的内侧留下一层0.5~1.0cm的胰腺组织(图1.12.5.4-4)。

7.胰头部肿块切除后,胆总管胰腺段可以得到充分减压,若无胆管壁本身的增厚和狭窄,可不需切开胆总管。

在切除胰头部时,不像胰十二指肠切除术那样将胰头和钩突部从肠系膜血管分离,而是保存胰腺后方的一层组织,以保护胰腺的系膜和下腔静脉。故手术的实质是将胰头部肿块从胰头部剜除而不是整块地切除。

切除胰腺钩突部时,应注意保存胰腺系膜和十二指肠系膜,避免损伤而影响十二指肠血运或发生十二指肠穿孔

8.胰腺头部的断面应仔细地止血。断面上的出血点均应逐一以细丝线缝扎,避免大块组织缝扎,以防组织坏死脱落后继发性出血。

9.胰头部留下一空缺区,可游离一段Roux-en-Y空肠襻作为间置吻合,以恢复消化道通道。Beger建议将空肠襻的端与胰腺端做套入式对端吻合;胰腺头部断面(胰管结扎)与空肠襻的对肠系膜缘吻合,另外,如果胆总管下端狭窄时,可将胆总管胰腺段切开并与空肠襻吻合(图1.12.5.4-5)。

胆总管下端切开吻合时,宜在十二指肠上方的胆总管放置T形管引流,以预防术后早期胆汁瘘。

10.如果有胰腺体尾部胰管扩张并有多数性狭窄,胰腺空肠对端吻合的效果较差,因为引流不够好。可以在胰腺的前面,沿胰管纵行切开,仔细做好胰腺切缘上的止血,清除胰管内可能存在的结石,然后将空肠襻断端的对肠系膜缘剪开,做胰管空肠侧侧吻合(详见胰管空肠吻合术)。这样处理,可以在有胰腺广泛病变时减少胰腺切除量以保存更多的胰腺组织。

13 中注意要点

1.Beger手术的要点是剜除胰腺头部的肿块而不损伤十二指肠的血运,胰腺组织切除后余下胰腺断面有多处的出血,均应该逐一缝扎止血,以防术后出血。术后胰腺残面的肠道出血发生率较高,据Beger统计,术后早期发生肠道出血者占8%,故值得提高警惕。

2.切除钩突部肿块时,应注意避免损伤十二指肠系膜和系膜的血供或损伤十二指肠壁,避免术后发生十二指肠瘘。在切除胰腺钩突部时,有可能撕破胰十二指肠下静脉,出血难以处理,故在处理钩突部时应特别注意。

14 术后处理

保留十二指肠的胰头切除术术后做如下处理:

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术,手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸,故手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

3.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

4.术后2周内主要经肠道外提供营养支持

5.雷尼替丁50mg静脉内注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

6.行胰管空肠吻合者,胰管内支撑引流管保留4~8周。

7.若胆总管原无扩张、管径很细,需根据胆管的管径和吻合实施的情况,T形管可保留3~12个月,以预防胆肠吻合口后期狭窄。

8.H2受体拮抗药物降低胃酸,预防消化性溃疡

9.胰酶制剂补充治疗。

10.注意术后早期腹腔内或肠道出血。

11.注意腹腔引流液有无胆汁、胰液(液体内淀粉酶活性增高)、十二指肠液,若有消化道瘘发生,应用双套管持续负压吸引引流,以避免液体在腹腔内积存。

12.检查血清淀粉酶,以便及早发现手术后急性胰腺炎

15 并发症

1.急性胰腺炎发作。

2.消化道出血(来自胰腺断面)。

3.胆、胰、十二指肠瘘。

4.腹腔内感染。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术胰腺手术慢性胰腺炎手术
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  • 评论总管
    2021/1/16 17:41:42 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:41 (GMT+08:00)
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