1 拼音
bàn yuè bǎn bù fēn qiē chú shù
2 英文参考
partial meniscectomy
3 手术名称
半月板部分切除术
4 别名
部分半月板切除术
5 分类
骨科/关节镜外科手术/膝关节镜手术/半月板切除术
6 ICD编码
80.6 01
7 概述
在新生儿的半月板内部均有血液供应，血管由关节囊进入半月板，从半月板边缘一直延伸到半月板活动缘。随着膝关节活动的增多，半月板活动缘的血管消失，半月板边缘的血管数目及直径均减少，同时软骨成分增加。开始行走负重后，则半月板的活动缘中部已无血管生长，这些部位均已成为软骨结构。
在成人中，半月板可分为占半月板宽度内缘3/4的无血管区，占外缘1/4的纤维区（其中有少量毛细血管生长），以及周边区，即半月板与关节囊交界处（有血管生长）。故此，半月板损伤后因无修复能力常采用全部或部分切除，而周边型的撕裂则可采用缝合的方法。相关解剖及半月板损伤见下图（图3.18.2.1.1-0-1～3.18.2.1.1-0-10）。
半月板的功能是：①填充股骨与胫骨之间的空隙，滑润关节。Modonaill报道半月板切除后膝关节磨擦系数增加20%；②分布关节液，营养关节软骨；③限制关节过度伸展或屈曲。半月板前角可限制膝关节过伸，半月板后角可阻止膝关节过屈；④起到减震作用；⑤稳定关节在关节前侧，伸膝装置通过内、外侧半月板-髌骨韧带稳定半月板。在关节后内侧，半膜肌及外侧腘肌均有纤维长入半月板后侧。这些结构在伸屈膝关节时，均起到稳定关节的作用；⑥重力的传导。Walker、Shrive等均证明内外侧半月板各传导50%的重力，而半月板周边区起到传导应力的重要作用；⑦减少关节压应力。内外侧半月板切除后，膝关节单位面积的压力增2.5倍。
半月板全切除后由于失去半月板分布滑液及缓冲重力作用，会引起关节软骨面的退行性变及关节不稳定。为了最大限度地保存半月板的功能，对损伤的半月板应施行最小限度的半月板切除或半月板周围缝合。保留半月板边缘部分比全部切除能更好地保持关节的稳定性，并可缓冲重力。关节镜半月板切除的原则是能采用部分切除即不采用全部切除。
为了取得半月板切除的最佳效果，必须了解半月板损伤后产生疼痛的原因。半月板自身并无痛觉神经，当撕裂的半月板的活动缘嵌压于股胫关节之间而牵拉周围的关节囊时则引起疼痛。将半月板损伤的活动缘切除后，即消除了牵拉关节囊致痛的因素，也可避免半月板进一步撕裂。尽量保留半月板周边2～3mm宽度，基本上保持半月板的外形，可起到减震作用。
8 适应症
半月板部分切除术适用于桶柄状撕裂，纵行及斜行撕裂而未伤及半月板边缘部者。切除活动的撕裂片而保存能保持关节稳定的完整半月板边缘部，边缘部最少要保留2～3mm宽度。部分切除半月板可最大限度地保留关节软骨。
9 禁忌症
1.关节周围软组织有化脓性炎症。
2.关节活动明显受限者。
3.有明显侧副韧带损伤或关节囊破裂，关节内灌注液体时会发生液体外溢，为相对禁忌证。
10 术前准备
1.术前应明确病人何侧为患肢。
2.皮肤灭菌及铺单 由大腿止血带或固定架到踝部进行皮肤灭菌。铺无菌巾，只暴露出膝部。为防止灌注盐水浸湿腿部无菌巾，可在无菌巾上黏一层手术用胶膜。为防止污染，应在手术者腰以下围以无菌单。
3.连接好电缆、光缆及管道，并将它们固定好，避免因滑动而造成污染。灌注用盐水瓶挂于输液架上，其高度应超过手术床面1m以上。
4.为便于确定关节膨胀后各入路的位置，在未灌注以前用龙胆紫在皮肤上画出髌骨和髌韧带内、外侧关节间隙及股骨内、外髁的后缘、胫、腓侧副韧带等位置，并画出髌骨横径，以便确定髌骨内、外侧入路位置（图3.18.2.1.1-1）。
11 麻醉和体位
连续硬膜外麻醉，少数病人可采用全麻。
病人仰卧位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架时，应将大腿周围用海绵垫保护（图3.18.2.1.1-2）。膝关节伸直位，或将手术床下端架腿板折下，使膝关节屈曲90°，小腿垂于手术床远端。
12 手术步骤
以内侧半月板纵行撕裂为例。
12.1 1.关节镜全面检查
由膝前外侧入路插入关节镜，观察膝内侧间隙及内侧半月板活动缘。由前内侧入路置入探针，外展外旋膝关节，用探针检查半月板后角。内侧半月板内侧缘外形不正常或有打摺现象则应疑有撕裂。用探针探入半月板的上面及下面，如有半月板纵行撕裂，则探针可滑入裂隙内，将探针轻轻向外钩拉半月板则可看见纵行撕裂的裂口，用探针前后滑动可探知纵行裂口的长度（图3.18.2.1.1-3）。
如为桶柄样撕裂，有时撕裂片移动到髁间凹部位而造成观察的困难。如发现半月板很窄，同时活动缘毛糙则应考虑到纵行撕裂片向内移位。在髁间凹部位旋转30°关节镜观察则可看见移位的桶柄状撕裂片。
12.2 2.切开撕裂片后端
由前内侧入路探入剪刀、切刀或咬钳到半月板后角撕裂端，先部分切断撕裂片后端。由半月板内侧缘向裂口端剪切撕裂片，将其大部分切断，剩下小部分待下一步切断（图3.18.2.1.1-4）。
12.3 3.切断撕裂片的前端
用切刀或反切刀沿撕裂孔前角切断撕裂片的前端半月板，使撕裂片前端游离，注意勿切伤胫骨关节面（图3.18.2.1.1-5）。
将关节镜由前外入路移为前内入路，看到撕裂片的前角，由前外入路探入齿钳，咬持撕裂片的游离端（图3.18.2.1.1-6）。
12.4 4.切断撕裂片后角
将撕裂片向髁间凹方向牵开，保持一定张力，将半月板后角拉向前方，由内侧辅助入路插入一穿刺针头，在关节镜观察下刺到撕裂片后角处定位。将穿刺针头拔出，沿针的方向探入剪刀、切刀或花篮咬钳，将撕裂片后角咬断，此时撕裂片已完全游离，即可取出（图3.18.2.1.1-7）。
12.5 5.桶柄样纵行撕裂的处理
如系桶柄样纵行撕裂，纵行裂口较长，撕裂片移位到髁间凹附近，则由前外侧入路进入关节镜，由前内侧入路刺入穿刺针头到达撕裂前角处定位，再换用剪刀剪断撕裂片前角。如穿刺针头不能到达撕裂片前角，由前外入路观察有困难，则关节镜由前内侧入路进入（图3.18.2.1.1-8）。
由前外侧入路进入剪刀或咬钳咬断撕裂片前角，换用齿钳咬持撕裂片的游离端，向髁间凹方向牵开（图3.18.2.1.1-9）。用穿刺针进行撕裂片后角定位后，以剪刀剪断撕裂片后角（图3.18.2.1.1-10）。
12.6 6.内侧半月板小纵行撕裂、水平撕裂或斜行撕裂者的处理
首先确定半月板损伤范围。关节镜全面检查关节情况后，经前外侧入路置入30°关节镜，经前内侧入路置入探针，应用三角技术探知内侧半月板撕裂的范围，裂口两端的位置及裂口的深浅等，明确半月板需切除的范围（图3.18.2.1.1-11）。然后由前内侧入路置入花篮咬钳，一点一点地咬除损伤部位半月板的内侧缘，直到撕裂部分全部咬除为止。再用探针检查是否还有撕裂存在，如仍存有撕裂再进一步咬除，至正常半月板为止（图3.18.2.1.1-12）。
修整半月板咬除的边缘，将半月板咬除部分修整成弧形，不要遗留三角形舌瓣。咬除的边缘用咬钳或电动刨磨刀修整光滑。充分灌注冲洗关节腔，吸除碎片（图3.18.2.1.1-13）。