半下颌切除术

目录

1 手术名称

一侧下颌骨切除术

2 别名

单侧下颌骨切除术;半下颌切除术;半下颌骨切除术

3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术

4 ICD编码

76.3104

5 概述

一侧下颌骨切除术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。

6 适应症

一侧下颌骨切除术适用于:

1.下颌骨良性肿瘤已侵及一侧下颌体及升支部者。

2.位于下颌体及升支部的临界瘤,病灶已接近中线者。

3.下颌骨原发性恶性肿瘤未超过中线,无远隔脏器转移者;软组织恶性肿瘤侵犯一侧下颌骨者。

7 禁忌症

下颌骨恶性肿瘤,或口腔软组织恶性肿瘤侵及下颌骨,并已超过中线或远隔脏器转移者。

8 术前准备

除术前取模制作斜面导板外,同“下颌骨部分切除术”。

9 麻醉和体位

一般采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位、垫肩,头偏健侧。

10 手术步骤

10.1 1.切口

从下唇正中,经颏中线,下颌骨下缘之下和下颌角之下1.5cm,转向后上至乳突尖部(图10.4.3.6.4-1)。由于面部血管丰富,为减少出血,可在切口线皮下注射加肾上腺素的生理盐水。由术者及助手捏紧下唇两侧,从下唇正中全厚切开,钳夹并结扎出血点。切开下颌下缘皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层。

10.2 2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉

在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面,向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过,要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处,分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支,应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉,在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支,勿使损伤(图10.4.3.6.4-2)。

10.3 3.显露下颌骨

如为良性肿瘤,下颌骨外板未波及者应从骨膜下剥离,即切开下颌骨下缘骨膜,从前向后翻瓣,如骨板已很薄或被肿瘤穿透,或为恶性肿瘤者应在骨膜上翻瓣。良性病变时一般可在牙龈处切开黏骨膜,保留较多的黏膜。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部,要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离(图10.4.3.6.4-3)。

10.4 4.截骨

拔去同侧中切牙,用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入,并紧贴骨面分离。用大弯血管钳从拔牙处下颌骨下缘内侧骨面伸入,由拔牙窝舌侧龈缘穿出,引过线锯,用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织,拉锯骨质。线锯角度要大些,拉动锯的距离也要大些,避免线锯折断(图10.4.3.6.4-4)。

10.5 5.摘除下颌骨

将下颌骨断端向外侧拉开,根据下颌骨病变情况,在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离,并分束结扎,结扎线不剪断,以备植骨时可将肌肉拉向前缝合。分离至磨牙后区使与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽,并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌,剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束,钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌,可用组织剪紧贴骨面剪断颞肌附着。用骨膜剥离器分离髁状突颈部的关节囊,并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离,将一侧下颌骨摘除(图10.4.3.6.4-5)。

10.6 6.缝合

如需同时植骨者,应在缝合前先做好植骨骨槽,并钻孔备用。用生理盐水冲洗创口,结扎出血点,间断缝合口腔黏膜。再次用生理盐水反复冲洗创腔。黏膜下加固缝合1~2层,使与口腔通道严密封闭。安置移植骨块或植入人工颌骨,并固定。将肌肉、皮下组织及皮肤分层缝合,创腔内放置引流(图10.4.3.6.4-6,10.4.3.6.4-7)。

11 术中注意要点

1.注意避免损伤面神经下颌缘支,面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。

2.是否作颈外动脉结扎可根据情况而定,一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支,如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时,刀尖应紧贴骨面,或用长弯剪刀向骨面方向,紧贴骨面逐步剪断,避免损伤颌内动脉。

3.下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者,在切除时,应尽量不损伤腮腺组织,如有损伤应予缝合,避免术后创腔内发生涎液聚留,影响愈合。

4.应尽可能保留健康的牙龈黏膜,便于缝合。

12 术后处理

一侧下颌骨切除术术后做如下处理:

1.认真观察,并使呼吸道保持通畅。

2.如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板,或在次日晨作颌间牵引,以防止残留下颌骨移位。

3.注意口腔清洁护理。

4.管喂或鼻饲全流饮食。

5.给抗生素预防感染。

6.术后24h拔除引流条。

7.术后7d拆线。

13 并发症

13.1 1.面神经下颌缘支损伤

其主要原因包括:①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离,而是偏高;②在翻瓣过程中,未在颈深筋膜浅层的深面进行,下颌缘支受到损伤;③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支,结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方,而偏向外方,易于损伤。如为术中牵拉所致损伤,可以恢复。

13.2 2.创腔内出血及呼吸道梗

阻  一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻,但若有创腔内出血,颜面部作了加压包扎,致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理,必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血,应重新打开伤口探查止血,或在出血处填入止血海绵,再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条,效果较可靠。

13.3 3.关系错乱

一侧下颌骨切除后,健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引,或戴斜面导板。

13.4 4.腮腺涎液流入创腔

主要原因是手术中误伤了腮腺,未作处理,而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流;二是加压包扎,一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转,可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。

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