1 拼音
páng guāng yīn dào lòu dài dì dà wǎng mó xiū bǔ shù
2 英文参考
repair of vesicovaginal fistula with pedicled omentum
3 手术名称
膀胱阴道瘘带蒂大网膜修补术
4 别名
膀胱阴道瘘带蒂大网膜修复术
5 分类
泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用
6 ICD编码
57.8401
7 概述
带蒂大网膜修补膀胱阴道瘘是应用较多、效果较好的大网膜手术之一。其基本术式是，在瘘孔处的膀胱壁和阴道壁之间分离出1条隧道，将带蒂大网膜填塞之。动物实验表明，大网膜血供丰富，淋巴回流良好，可以吸收其覆盖组织的炎性渗出液；大网膜的脂肪组织纤维化后，可紧贴在瘘孔壁，促进瘘孔愈合。因此，临床上将带蒂大网膜填塞在膀胱阴道瘘孔的膀胱壁和阴道壁之间，可以获得满意的疗效。本手术的主要优点是：①术中只需暴露瘘孔、分离隧道和插填网膜，手术操作简便安全；②修补时，不必切除膀胱瘘孔边缘和缝合瘘孔的膀胱壁，故不会导致术后膀胱容量缩小；③若同时合并膀胱挛缩者，带蒂大网膜可以提供膀胱成形术的组织来源。本手术的主要缺点是手术需剖开腹腔和裁剪大网膜，并将大网膜引入到盆腔底部后固定之，因此术后可能发生肠梗阻（内疝）、肠粘连和腹腔感染等。此外，术后还可能出现尿瘘、尿失禁和尿潴留等并发症。阴道瘘的影像表现见下图（图7.10.12-1，7.10.12-2）。
8 适应症
膀胱阴道瘘带蒂大网膜修补术适用于瘘孔部较深、显露困难、粘连严重或者按常规方法修补极易失败的膀胱阴道瘘的病人。例如：
1.巨大的膀胱阴道瘘。
2.经多次修补失败的膀胱阴道瘘。
3.结核性或者放射治疗后膀胱挛缩合并膀胱阴道瘘。
9 禁忌症
1.能在腹膜外进行修补的膀胱阴道瘘，不应采用本手术，以免术后发生腹部并发症。
2.产伤所致膀胱阴道瘘不足3个月者。因其瘘孔局部的坏死组织尚未完全脱落、炎症尚未消退或者瘢痕尚未软化，手术极易失败。
3.子宫颈癌放射治疗后发生的膀胱阴道瘘，如膀胱镜检查发现仍有膀胱粘膜明显充血、水肿或者瘘孔可疑为癌肿所致者。
4.结核性膀胱阴道瘘，如膀胱镜检查发现仍有膀胱粘膜结核性改变、全身结核和泌尿生殖系结核未能控制者。
5.泌尿系统感染尚未能控制，或者梗阻未能解除者。膀胱结石尚未取出者。
6.盆腔炎、外阴皮炎或糜烂以及阴道炎未能控制者。
7.妊娠期和月经期。
10 术前准备
1.详尽的妇科检查 注意外阴皮炎、瘘孔的位置大小、阴道瘢痕狭窄、尿道缺损闭锁、子宫颈撕裂和活动度、子宫的大小和活动度以及盆腔炎的体征等。
2.纠正贫血，改善全身营养状态，控制尿路感染，解除尿路梗阻和结石，加强抗结核治疗或治疗肿瘤（子宫颈癌）等原发病。
3.年老绝经、长期授乳闭经或其他卵巢功能不足者，手术前1周起服用己烯雌酚（1～2mg/d）直至术后拔除耻骨上膀胱造口管，自行排尿时。改善阴道的血液供给，促进阴道切口愈合。
4.术前1周起，用1∶5000高锰酸钾液（温）坐浴，每天2次；500ppm碘伏溶液或1∶2000新洁尔灭液冲洗阴道，每天1次。
5.术前3d起，使用有效抗生素和抗尿路感染的药物。
6.术中可能发生直肠损伤者，应作肠道准备。
7.手术前晚和当日早晨，用肥皂水灌肠。
11 麻醉和体位
持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。膀胱截石位，臀部垫高，大腿充分外展，髋膝关节尽量屈收，以便显露出隐匿在耻骨后方的瘘孔。
12 手术步骤
12.1 1.切口
经阴道和腹部联合切口。
12.2 2.分离瘘孔
（1）将窥阴器插入阴道，再次消毒阴道四壁，包括宫颈和瘘孔周围。以棉花棒沾碘酊、乙醇消毒宫颈。
（2）用丝线将两侧小阴唇缝合在大阴唇外侧的皮肤，以利暴露手术野。将阴道拉钩插入阴道，牵开阴道后壁。在直视下，探查瘘孔的部位和大小、尿道缺损和闭锁以及阴道瘢痕等。用组织钳牵拉瘘孔下缘之阴道壁或宫颈前唇，使瘘孔显露良好。
（3）用组织钳牵引瘘孔四周的阴道粘膜，距瘘孔缘0.5～1cm处作环形切口，用手术刀（或剪）自四周向瘘孔中心分离，直至接近瘘孔缘（图7.10.12-3）。为了减少阴道粘膜缝合时的张力，可用手术镊提起瘘孔切口外缘的阴道粘膜，以手术刀（或剪）向外周做潜行分离1.5～2cm（图7.10.12-4）。
12.3 3.切开膀胱
取耻骨正中切口，进入膀胱区。纵行切开膀胱前壁，检查上述经阴道分离瘘孔的情况。必要时，在膀胱内继续分离瘘孔边缘，达1.5～2cm为宜。如果输尿管口位于瘘孔边缘或瘘孔内，则应在该输尿管近膀胱壁处切断，于远离瘘孔的膀胱部位行输尿管膀胱吻合术。
12.4 4.隧道形成
沿膀胱后壁的腹膜外间隙向下钝性分离直达瘘孔处，再将瘘孔与周围组织作钝性分离，形成一个可容纳2～3横指的隧道（图7.10.12-5）。
12.5 5.裁剪大网膜
将腹壁切口向上延长达剑突下，打开腹腔，显露大网膜，将大网膜进行裁剪。将裁剪的1条带蒂大网膜拖出腹腔外，测试其能否无张力地到达瘘孔处。另用4-0可吸收线经阴道纵行间断缝合阴道壁（图7.10.12-6）。
12.6 6.大网膜填塞瘘孔
将带蒂大网膜经膀胱后壁隧道拖入膀胱内，覆盖在已缝合的阴道切口上，折叠3～4层，用4-0可吸收线将大网膜间断缝合固定在瘘孔切口的膀胱粘膜边缘（图7.10.12-7）。然后，在大网膜的上方用4-0可吸收线间断缝合瘘孔切口的膀胱粘膜边缘（如有张力，可不缝合）。这样，即可满意地将带蒂大网膜填塞在膀胱壁和阴道壁之间。
12.7 7.固定大网膜
将带蒂大网膜的腹腔段缝合固定在前腹壁的腹膜上，以防止术后内疝的发生（图7.10.12-8）。
12.8 8.关闭腹腔
常规缝合腹膜并行耻骨上膀胱造口术。
12.9 9.放置引流，关闭切口
耻骨后留置橡皮引流条。常规缝合腹壁切口。手术结束时，将1块无菌纱布团塞入阴道内。
13 术中注意要点
1.有关大网膜的裁剪及其应用的注意点，参阅带蒂大网膜输尿管成形术。
2.分离瘘孔是本手术的关键。分离瘘孔时，应该操作轻巧准确，层次清楚，深度至阴道筋膜，宽度为瘘孔缘1.5～2cm。分离过深过宽，会增加创面，引起渗血；分离过浅过窄，则新鲜创面较小，张力过大，会影响愈合。分离瘘孔时，不必切除或修剪其边缘瘢痕组织，否则瘘孔缝合牵拉时极易撕裂和出血，影响瘘孔的修补。但也有学者主张切除瘢痕。
3.修补的关键部位是在瘘孔的角部和膀胱颈部，缝合瘘孔必须从两个角部开始，起始的一针必须超过角部少许，并应避免缝合结扎后该处遗留死腔。修补瘘孔的缝合方向（纵行或横行缝合），取决于瘘孔的形态、大小和游离后的张力程度。一般地说，纵行瘘孔宜纵缝；膀胱颈部的瘘孔也应纵缝，以利于膀胱括约肌的紧缩；横跨于阴道前壁的巨大瘘孔宜横缝。
4.耻骨上膀胱造口缝合完毕后，经造口管注入亚甲蓝溶液，观察阴道瘘口缝合处有无漏液。如发现有蓝色漏液，再加缝合。
14 术后处理
1.禁食，静脉补液。待肛门排气后，宜进少渣软食，以免术后过早排便，影响伤口愈合。
2.保持耻骨上膀胱造口管和输尿管支架管引流通畅。用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液间断冲洗膀胱。用1%新霉素液或庆大霉霉素液（16万U/500ml等渗盐水）冲洗输尿管支架管，每日1～2次。术后5～7d拔除耻骨后橡皮引流条，术后10～14d拔除耻骨上膀胱造口管。
3.术后12h，取出阴道内填塞的纱布块。
4.每天用500ppm碘伏溶液或1∶2000新洁尔灭液清洗外阴1～2次，清除分泌物。阴道分泌物较多时，用导尿管插入阴道3～5cm后，以1∶2000呋喃西林液冲洗之。
5.应用有效抗生素，防治感染。
6.阴道瘘孔修补缝合的肠线，如术后10d左右仍未脱落，应予拆除，以减少局部感染的机会。
15 并发症
15.1 1.阴道漏尿
术后早期出现阴道漏尿，系尿道口溢尿和（或）阴道瘘口修补处漏尿所致。如系尿道口溢尿，可用等渗盐水冲洗耻骨上膀胱造口管，或者调整其位置，以保持其引流通畅。如系阴道瘘口修补处漏尿，多因瘘孔缝合不牢、张力过大或血供不良，于术后7d左右局部组织坏死脱落和缝合口裂开所致。此时千万不要用窥阴道器检查，以免因器械操作使瘘孔扩大。应该采用调整或更换耻骨上膀胱造口管，嘱病人取适当体位（侧卧位、俯卧位），以保持膀胱内尿液引流通畅。必要时，可使用负压瓶经耻骨上膀胱造口管持续引流尿液。
15.2 2.尿瘘复发
见于术后过早性交、再孕和膀胱尿道结石等病例。因此，术后3个月内避免性生活，并应强调避孕。为预防术后结石形成，病人应养成多饮水的习惯，并定期进行泌尿系统检查。一旦尿瘘复发，处理十分棘手。若瘘孔较小者，有自愈的可能；瘘孔较大者，仍需再次择期手术。
15.3 3.尿失禁
术后可能出现压力性尿失禁，经针刺疗法和尿生殖膈肌肉锻炼等处理，于3个月内多可恢复其控制排尿的功能。
15.4 4.拔管后尿潴留
多见于瘘孔涉及膀胱颈的病例或系带蒂大网膜填塞瘘孔处水肿影响到膀胱颈的开放或通畅。处理：用F12～24金属尿道探子作尿道扩张；持续耻骨上膀胱造口管引流，并作尿道镜检查了解膀胱颈通畅情况（如有唇状增生突起，可予以电切）；若为瘘孔修补处或带瘘大网膜填塞处水肿所致者，经抗感染、理疗和膀胱引流等处理，2个月内局部水肿消退后，可恢复通畅排尿。