膀胱破裂修补术

目录

1 拼音

páng guāng pò liè xiū bǔ shù

2 英文参考

repair of the reuptured bladder

3 手术名称

膀胱破裂修补术

4 别名

repair of the cystorrhexis;repair of the vesical rupture

5 分类

泌尿外科/膀胱手术/膀胱损伤的手术治疗

6 ICD编码

57.8101

7 概述

膀胱损伤分挫伤和破裂两种病理类型。膀胱挫伤仅为膀胱粘膜及粘膜下层损伤,膀胱的完整性未遭破坏,故除出血外,并无尿外渗,多能自愈,不需手术治疗。膀胱破裂为膀胱壁全层破裂,有尿外渗,多需手术治疗。根据膀胱破裂的部位不同分为腹膜内、腹膜外及腹膜内外破裂3种临床类型。腹膜内破裂多在膀胱充盈时下腹部受暴力引起,或下腹部穿透伤所致(图7.4.1.1-0-1)。腹膜外破裂多并发于骨盆骨折。膀胱内器械操作如膀胱镜检查及前列腺电切术偶可发生膀胱穿孔。腹膜外破裂亦可见于手术损伤及产伤(图7.4.1.1-0-2)。腹膜内外破裂多由下腹部穿透伤造成(图7.4.1.1-0-3~7.4.1.1-0-5)。

膀胱破裂时出血一般并不严重,不致引起休克,但如合并腹内脏器损伤或骨盆骨折而引起大量出血时,常可导致休克。伤后由于膀胱尿外渗,伤员常无伤后排尿史,有的虽有尿意,但无尿排出或仅排出少量血尿。膀胱穿透伤时,血和尿可由伤口流出。膀胱破裂后由于出血和尿外渗而出现症状。腹膜外破裂时,血和尿液外渗至盆腔内,出现下腹痛、肌紧张、压痛等局部刺激症状。腹膜内破裂时,血和尿液外渗入腹腔内,出现腹膜炎症状,如全腹痛以下腹部为甚,肌紧张、压痛及反跳痛,并可有移动性浊音。因此,手术时血肿应尽量清除,外渗尿必须吸净并引流,膀胱裂口需修补,并行膀胱造口,以保证膀胱创口的愈合。如有合并伤应作相应处理。

8 适应症

膀胱破裂修补术适用于:

1.下腹部伤后出现尿外渗症状,膀胱内注入等渗盐水400ml,抽出量明显少于或多于注入量者,或膀胱造影证实有造影剂外渗者。

2.下腹部外伤后伤口流尿者。

9 禁忌症

膀胱损伤并发其他威胁生命的重要器官损伤,伤员伤情严重而出现休克时,应首先抗休克治疗并留置导尿管以减少尿外渗。先治疗威胁生命的其他重要器官损伤,然后,处理膀胱损伤。

10 术前准备

1.详细检查伤情,确定有无合并伤。

2.如有休克,应先抗休克治疗。

3.留置导尿管引流尿液,以减少尿外渗。

4.应用抗生素,防治感染。

11 麻醉和体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位腰麻。合并腹内脏器伤或儿童用全麻。手术体位为略头低位或腰部垫高的平卧位。

12 手术步骤

1.切口  耻骨上下腹部正中切口。

2.显露膀胱  沿切口方向切开皮肤,换用电刀切开皮下组织,电凝止血后用纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘,于中线分离两侧腹直肌及锥状肌,横切腹横筋膜。由于膀胱多处于空虚状态,常先显露腹膜。将腹膜反折处用纱布将其上推,即显露膀胱。将膀胱周围的血肿清除。

3.探查  闭合性膀胱破裂如确诊为腹膜外型,且肯定无腹内脏器损伤,可不必探查腹腔。但如有下列情况者,应作腹腔探查。①伤前伤员有尿意,说明膀胱呈充盈状态,腹膜内破裂的可能性大;②有腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出尿液或血性液体者;③腹腔内有游离气体者;④膀胱造影时,有造影剂外溢至腹腔内者;⑤切开腹壁后,未发现腹膜外膀胱周围有血肿及尿外渗者。开放性膀胱破裂首先应探查腹内脏器有无损伤,并注意有无腹膜后血肿。如有,应切开后腹膜进行探查,最后探查膀胱。如系腹膜内破裂,切开腹膜后,裂口很容易发现(图7.4.1.1-1)。腹膜外破裂时,裂口位于前壁及侧壁者,较易寻找(图7.4.1.1-2)。位于后壁及颈部者,则很难发现,须用亚甲蓝液注入膀胱内,看蓝色液体流出的部位即为裂口所在。必要时可切开膀胱,在膀胱内仔细探查,裂口不难发现。

4.修补裂口  腹膜外膀胱破裂修补时,需剪除裂口周围挫伤组织后(图7.4.1.1-3),用2-0可吸收线做全层间断或连续缝合,再将浆肌层作间断褥式内翻缝合(图7.4.1.1-4)。

腹膜内膀胱破裂修补时,需将裂口处腹膜与膀胱稍作游离后(图7.4.1.1-5),如上法修补膀胱裂口。腹膜用1号丝线做连续缝合(图7.4.1.1-6)。膀胱颈部裂伤时由于位置深,不易显露,可将膀胱压向后上健侧,以利显露颈部,用短圆针缝合裂口。如用此法仍不能显露及缝合时,可在膀胱内显露裂口,并缝合之。

5.膀胱造口  膀胱裂口修补后,一般均需在腹膜外膀胱前壁戳口并插入F28号蕈状导尿管,管旁上下各用2-0可吸收线缝合1针,以固定造口管(图7.4.1.1-7)。然后,膀胱内注入等渗盐水200ml,观察已修补之裂口有无漏液;如有,需加针缝合,直至不漏为止。如膀胱裂口甚小,亦可不做膀胱造口,由尿道留置气囊导尿管引流尿液。

6.放置引流  彻底冲洗创口,清点纱布及器械无缺后,于耻骨后间隙放置橡皮引流管1根(图7.4.1.1-8,7.4.1.1-9)。腹膜内膀胱破裂修补后,于修补处腹膜外放置橡皮引流管1根(图7.4.1.1-10)。逐层缝合腹壁切口,用皮肤缝线固定膀胱造口管。

13 术中注意要点

1.探查有无合并伤至为重要。膀胱破裂常有合并伤。由于膀胱破裂与合并的腹内脏器伤的症状和体征相互掩盖,有时术前不易明确诊断。因此,手术时探查必须全面、仔细,以防遗漏而造成严重后果。

2.寻找膀胱裂口是修补手术的关键。由于膀胱破裂后处于空虚状态,加之外伤出血及血肿形成,膀胱裂口有时难以寻找,特别是膀胱后壁及颈部的裂口尤难发现。寻找时可于膀胱内注入亚甲蓝液后循蓝色液体漏出处查看。亦可切开膀胱探查,不难发现裂口。

3.修补膀胱裂口时需将裂口周围的挫伤组织剪除,以利愈合。裂口修补及膀胱缝合后必须由造口管或导尿管注入等渗盐水200ml左右,观察修补处有无漏液。这样,既可检验修补是否严密,又可发现遗漏的膀胱裂口。

14 术后处理

1.妥善固定膀胱造口管,并保持引流通畅。

2.应用抗生素预防感染。

3.橡皮管引流于术后48~72h,无渗液时拔除。

4.耻骨上膀胱造口管或尿道留置导尿管于术后7~10d拔除。

15 述评

1.感染  主要指膀胱周围,膀胱创口及腹部切口感染。其原因为:①伤员来院时较晚,局部已有感染迹象,增加了术后感染的机会;②膀胱周围的血肿及外渗尿引流不彻底。预防措施为充分引流膀胱周围的血肿及外渗尿和加强术中、术后抗生素的应用。感染发生后应拆除皮肤缝线,扩大创口、充分引流,并加强抗生素的应用。

2.伤口漏尿  主要由于膀胱裂口处挫伤组织未彻底剪除,致愈合不良或膀胱裂口感染所致。处理为保持膀胱造口管或尿道留置导尿管引流通畅,伤口充分引流,及时清除伤口内丝线头等异物及加强抗生素的应用,创口一般多能愈合,形成膀胱腹壁瘘的机会不多。

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