败血症临床路径（2016年版）

时间

住院第1天

第2-3天

住院第4-7天

主

要

诊

疗

工

作

□      询问病史及进行体格检查

□      完善必要检查，初步评估病情

□      完成病历书写

□      根据病情对症、支持治疗

□      上级医师查房，制定诊疗计划

□      确定抗菌药物治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗菌治疗

□      医患沟通，及时告知病情与相关问题

□      病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划

□      病情严重程度分级

□      处理基础疾病及对症治疗

□      评价抗菌治疗效果

□      根据病情及治疗效果调整、制定合理治疗方案

□      住院医师书写病程记录

□      上级医师定期查房，治疗效果评估

□      处理可能发生的并发症

□      根据病情及治疗效果调整治疗方案

□      完成三级医师查房记录

□      医患沟通

□      住院医师书写病程记录

□      其他

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□      败血症护理常规

□      特级-一-二-三级护理

□      普食，或半流质饮食

□      抗菌药物治疗

□      吸氧（必要时）

□      吸痰（必要时）

□      制酸剂、胃肠黏膜保护剂（必要时）

□      持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时）

□      记出入量（必要时）

□      利尿剂（必要时）

□      祛痰剂、支气管扩张剂等（必要时）

□      其他对症治疗

□      基础疾病相关治疗

临时医嘱：

□      血常规、尿常规、大便常规

□      肝肾功能检查、电解质、血糖、血尿酸、血沉（或C反应蛋白）、、降钙素原（PCT）抗HIV、RPR

□      血培养，或骨髓培养，或体液培养，或尿培养等，同时药敏试验

□      厌氧菌、真菌培养（必要时），同时药敏试验

□     G试验（必要时）

□     GM试验（必要时）

□      心电图、胸片

□      血气分析（必要时）

□     B超（上腹部，胸腔积液或心包积液时）

□      并发症用药

□      对症治疗，酌情处理感染病灶（必要时外科处理）

□      其他相关检查，如CT或MRI（必要时）

□      基础疾病相关检查

□      并发症相关检查

长期医嘱：

□      败血症护理常规

□      特级-一-二-三级护理

□      普食，或半流质饮食

□      抗菌药物治疗

□      吸氧（必要时）

□      吸痰（必要时）

□      制酸剂、胃肠黏膜保护剂（必要时）

□      持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时）

□      记出入量（必要时）

□      利尿剂（必要时）

□      祛痰剂、支气管扩张剂等（必要时）

□      其他对症治疗

□      基础疾病相关治疗

临时医嘱：

□      并发症用药

□      纠正水、电解质、酸碱失衡

□      血气分析（必要时）

□      对症治疗，酌情处理感染病灶（必要时外科处理）

□      引流脓液或体液培养及药敏试验

□      支持治疗用药

□      重复异常的化验检查（必要时）

□      住院期间出现的异常症状根据需要安排相关检查

□      如治疗期间出现的异常反应根据需要进行相关检查

□      其他相关检查

长期医嘱：

□      败血症护理常规

□      特级-一-二-三级护理

□      普食，或半流质饮食

□      抗菌药物治疗

□      吸氧（必要时）

□      吸痰（必要时）

□      制酸剂、胃肠黏膜保护剂（必要时）

□      持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时）

□      记出入量（必要时）

□      祛痰剂、支气管扩张剂等（必要时）

□      利尿剂（必要时）

□      强心剂（必要时）

□      其他对症治疗

□      其他支持治疗

□      基础疾病相关治疗

临时医嘱：

□      并发症治疗用药

□      对症治疗，酌情处理感染病灶（必要时外科处理）

□      引流脓液或体液培养及药敏试验

□      抗菌治疗5-7天后复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PCT等；

□      支持治疗用药

□     B超（腹腔积液，胸腔积液或心包积液、肾积水患者等）

□      住院期间出现的异常症状根据需要安排相关检查

□      如治疗期间出现的异常反应根据需要进行相关检查

□     G试验（必要时）

□     GM试验（必要时）

□      重复异常的化验检查（必要时）

□      其他相关检查

护理

工作

□      介绍病房环境、医院制度及医护人员，以及介绍设施、设备等

□      入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）

□      随时观察病人情况

□      告知各项化验检查注意事项，并协助患者完成

□      指导留痰（必要时）

□      指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置使用等（必要时）

□      静脉取血

□      健康宣传、戒烟宣教

□      心理护理

□      完成护理病历书写

□      执行医嘱，用药指导

□      观察患者病情变化

□      疾病相关的健康教育

检验、检查前的宣教

□      检验、检查前宣教

□      正确落实各项治疗性护理措施

□      密切观察治疗效果及药品不良反应

□      护理安全措施到位

□      给予正确的饮食指导

□      了解患者心理需求和变化，做好心理护理

□      指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置使用等（必要时）

□      观察患者病情变化

□      密切观察治疗效果及药品反应

□      做好住院期间的健康宣教

□      落实各项治疗性护理措施

□      护理安全措施到位

□      饮食指导

□      根据患者心理需求和变化，做好心理护理

□      根据患者病情指导康复治疗与活动（必要时）

□      指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置使用等（必要时）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

3．

□无□有，原因：

1.

2.

3．

□无□有，原因：

1.

2.

3．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第8-10天

住院第11-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□      上级医师查房，治疗效果评估

□      酌情调整治疗方案

□      医患沟通，向患者及家属交待疗效情况与相关问题

□      完成三级医师查房记录

□

如果患者可以出院：

□      完成出院小结

□      向患者及家属交待出院注意事项，预约复诊日期

□      基础疾病相关专科复诊建议

□      如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□      败血症护理常规

□      护理二-三级

□      普食，或半流质饮食

□      抗菌药物治疗

□      基础疾病相关治疗

□      其他对症治疗

临时医嘱：

□      重复异常的化验检查

□      住院期间出现的异常症状根据需要安排相关检查

□      如治疗期间出现的异常反应根据需要进行相关检查

□      基础疾病用药

□      对症治疗用药

长期医嘱：

□      维持所开的长期医嘱

□

临时医嘱：

□    血常规

□    肝、肾功能

□    电解质

□    其他相关化验检查复查

出院医嘱：

□      出院带抗菌药物（必要时）

□      带恢复期康复用药（必要时）

□      带基础疾病用药（必要时）

护理

工作

□      观察病情变化

□      密切观察药物疗效及不良反应

□      疾病恢复期心理与生活护理

□      根据患者病情指导患者恢复的治疗与活动

□

□      出院注意事项（坚持康复活动、加强营养等）

□      康复计划（必要时）

□      指导预防败血症的措施

□      帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

3．

□无□有，原因：

1.

2.

3．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名