1 拼音
bài xuè zhèng （chéng rén fēi lì xì bāo quē fá huàn zhě ）lín chuáng lù jìng （2017nián bǎn ）
2 基本信息
《败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径（2017年版）》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制（修）定，在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径（2017年版）
4.1 一、败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为败血症的患者；（ICD10编码：因病原不同而异；如病原不明，编码为A41.9；单核李斯特菌败血症编码为A32.7，等等）。
4.1.2 （二）诊断依据。
败血症诊断通常是基于患者临床症状做出的经验性诊断或阳性检查结果（如血培养阳性）支持的回顾性诊断；包括一系列不同程度的临床表现，从感染、菌血症到脓毒症、脓毒性休克、甚至诱发多脏器功能衰竭和死亡。鉴于准确鉴定患者脏器功能衰竭是否源于感染的困难，对于脓毒症和脓毒性休克的诊断需要结合患者临床表现、实验室检查、影像学资料、生理学参数和细菌学结果。
qSOFA（脓毒症相关器官功能衰竭评估快速积分）≥2分是早期识别败血症的有用指标，包括以下三项，每项为1分：
1.呼吸频率≥22次/分；
2.神志改变；
3.收缩压≤100mmHg;
SIRS（全身炎症反应综合症）因其对感染及预后评估的不确定性宜作为败血症的诊断参考，具备以下至少两项者考虑存在SIRS：
1. 体温＞38℃或＜36℃；
2. 心率＞90次/分；
3. 呼吸频率＞20次/分或过度通气（PaCO2＜32mmHg）；
4. WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%。
感染：病理证实的正常无菌组织被细菌侵袭；
菌血症：血液中存在细菌；是否需要两次或以上血培养发现同一种细菌取决于发现的细菌，常见皮肤污染菌需要两次或以上培养阳性，如凝固酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌；而革兰阴性杆菌、非发酵菌、真菌等一次血培养阳性即可诊断，尤其是对留置中央静脉导管的患者。
4.1.3 （三）进入路径标准。
1.拟诊或确诊以下部位感染：对于发生败血症时存在明确局部感染灶（原发灶）的患者诊断应注意，败血症应作为原发感染灶的并发症诊断；但处理原则应视感染严重程度决定。
1） 肺部
2） 尿路
3） 中枢神经系统
4） 腹腔
5） 皮肤
6） 关节
7） 留置中央静脉导管
8） 部位不明
2.且具备至少下列指标中的2项：
1） 呼吸频率≥22次/分；
2） 急性神志改变；
3） 收缩压≤100mmHg;
4） 体温＞38℃或＜36℃；
5） 心率＞90次/分；
6） WBC＞12×109/L或＜4×109/L；
7） CRP或PCT高于正常；
8） 非糖尿病患者血糖>7.7 mmol/L ；
4.1.4 （四）标准住院日。
因原发病或并发症而异，平均10-14天。
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
1） 体格检查；
2） 血液检查：血常规、肝肾功能、血气分析、乳酸、出凝血时间、CRP、PCT、G试验、GM试验
3） 尿常规；
4） 血培养及药敏：至少两套（用抗菌药物前）；
5） 影像学：胸片（正位、双侧位）；
6） 心电图；
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
1）存在呼吸道症状/体征：痰涂片、具备条件的可行气管镜（包括BAL及PSB，进行标本涂片、培养及药敏）、胸片发现胸水时进行胸腔穿刺（胸水标本：常规、涂片、培养及药敏）、必要时胸部CT平扫；
2）存在尿路症状/体征：清洁中段尿培养及药敏（同时送尿常规）、尿路超声、腹平片；
3）存在中枢神经系统症状/体征：头CT平扫、CT未见占位效应和显著颅内压升高表现时行腰穿（CSF查常规、生化、涂片、培养及药敏）；
4）存在腹腔感染症状/体征：腹部超声、腹平片、有腹水征时腹腔穿刺（腹水标本：常规、生化、涂片、培养及药敏）、腹部CT（必要时）、腹泻患者还应查大便常规和培养及药敏；
5）存在皮肤化脓及皮损：脓液（常规、涂片、培养及药敏）、病变组织（病理、培养及药敏）、不除外厌氧菌感染时还应行病变部位X线检查；
6）存在关节症状和体征：关节X线检查、关节积液时行关节穿刺（查常规、涂片、培养及药敏）；
7）存在中心静脉置管：应同时采集导管血、拔除导管者还应送检导管尖端5cm，进行细菌培养和药敏；
8）血培养发现细菌者（尤其是金黄色葡萄球菌、念珠菌）：应尽快完成眼科会诊评估，在血培养阳性1周后，还应进行心脏超声、实体器官影像学（超声或CT）检查。
4.1.6 （六）治疗方案。
如存在需要外科干预才可控制病灶指征时，应积极听取外科医生意见，及时实施手术治疗，尽早控制病灶，并退出本路径。
抗感染药物的选择应考虑以下因素：是否重症感染、原发（局部）感染灶、近期感染史及抗生素使用情况（3个月内）。宜选择广谱抗生素、联合治疗。
以下治疗方案均为经验性抗感染治疗，一旦获得明确细菌培养及药敏结果，应对结果进行评估后依据药敏结果调整为目标性抗感染治疗。
第一剂抗生素应在患者出现临床症状1小时内尽早输注；剂量应根据患者的实际情况给予高限剂量、最短的时间间隔。
1.覆盖革兰阴性杆菌的药物推荐：
美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠（注意：该药说明书推荐剂量即是亚胺培南的剂量，切勿过量使用）、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦
2.覆盖革兰阳性球菌的药物推荐：
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、达托霉素
3.可考虑的氨基糖甙类配伍推荐：
阿米卡星、庆大霉素
4.腹腔感染者：
美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠、哌拉西林/他唑巴坦 +/- 氨基糖甙类、替加环素
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
本路径不涉及此项。
4.1.8 （八）手术日。
本路径不涉及此项。
4.1.9 （九）术后恢复。
本路径不涉及此项。
4.1.10 （十）出院标准。
应结合原发病、并发症、病原学和药敏结果综合考虑。具备以下条件者可考虑出院：
1.满足原发病治疗最短疗程（脓肿诱发败血症的最短疗程应为病灶消失，可口服药物完成疗程时参考以下标准）；真菌血症以最后一次血培养阴性的采血日作为疗程第一天，至少14天；
2.感染症状和体征消失至少3天；
3.相关的主要异常指标恢复正常：血常规、PCT、CRP、尿常规、脑脊液常规和生化；
4.生理机能恢复到败血症发生前水平；有严重并发症者，退出路径，另行评估；
5.出现并发症的视为变异，退出路径，参考相应并发症的出院标准。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.14岁以下儿科患者，作为变异因素，不纳入路径；
2.AIDS或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治疗者，作为变异因素，不纳入路径；
3.妊娠作为变异因素，不纳入路径；
4.出现并发症或存在严重合并症，需要相关诊治措施，作为变异因素，退出路径；
5.出现严重治疗相关不良事件，需要相关诊治措施，作为变异因素，退出路径；
6.需要外科治疗时，作为变异因素，退出路径；
7.发生非医疗相关事件影响临床诊治时，作为变异因素，退出路径。
4.2 二、败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径执行表单
适用对象：第一诊断_____败血症_____（ICD-10：41.9 ）；行___________________术
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天
时间 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史、体格检查 □ 评估疾病严重程度 □ 尽快完成血培养 □ 根据诊断线索，完成其他微生物标本采集 □ 完成重要客观检查及评估：血常规、PCT、CRP、血气、肝肾功能、出凝血时间、尿常规、影像学检查 □ 必要时，向上级医师汇报病情并获得诊疗方案指导 □ 在发病1小时内完成抢救，包括：建立中央静脉通路、输注广谱抗菌药物（必要的联合治疗） □ 液体复苏（必要时） □ 与患者/家属交流，必要的知情同意书签字 □ 做好心肺复苏抢救的物品准备 □ 评估入住ICU的必要性 □ 完成病历书写 | □ 评估生命指征、治疗效果 □ 完整的体格检查 □ 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 □ 复查主要异常化验指标 □ 重复PCT、CRP、血常规 □ 联系微生物科有无初步检查结果 □ 评估保留中央静脉的必要性，及时拔除 □ 上级医师查房，对诊治方案进行讨论和可能的调整 □ 完成病程记录 □ 与患者/家属交流 | □ 评估生命指征、治疗效果 □ 完整的体格检查 □ 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 □ 注意并发症的可能性 □ 复查主要异常化验指标 □ 联系微生物科有无初步检查结果，如有初级报告，可结合患者感染特点，进行调整 □ 评估保留中央静脉的必要性，及时拔除 □ 上级医师查房，对诊治方案进行讨论和可能的调整 □ 完成病程记录 □ 与患者/家属交流 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 败血症护理常规 □ 特级~三级护理 □ 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 □ 持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） □ 有条件的监测中央静脉压力（必要时） □ 记录出入量 □ 抗感染治疗方案 □ 吸氧（必要时） □ 吸痰（必要时） □ 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） □ 祛痰或雾化吸入（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 强心剂（必要时） 临时医嘱： □ 留置中央静脉插管成组医嘱 □ 留置尿管（必要时） □ 三大常规检查 □ 血培养（两套） □ 其他部位微生物标本留取 □ 肝肾功能、血气、PCT、CRP、出凝血时间 □ 心电图、胸片或其他必要的影像学检查如头颅CT、尿路超声 □ 基础病的评估，如血糖谱 □ 输液泵及血管活性药物输注（必要时） □ 静脉营养成组医嘱（必要时） □ 对症治疗药物（如解热药） □ 专科会诊（必要时） | 长期医嘱： □ 败血症护理常规 □ 特级~三级护理 □ 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 □ 持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） □ 记录出入量 □ 抗感染治疗方案 □ 吸氧（必要时） □ 吸痰（必要时） □ 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） □ 祛痰或雾化吸入（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 强心剂（必要时） 临时医嘱： □ 主要异常指标复查 □ 中央静脉插管护理常规（必要时） □ 留置尿管护理常规（必要时） □ 血常规、PCT、CRP □ 基础病的评估，如血糖谱 □ 输液泵及血管活性药物输注（必要时） □ 静脉营养成组医嘱（必要时） □ 其他：视患者情况，开具相应辅助检查 □ 专科会诊（必要时） | 长期医嘱： □ 败血症护理常规 □ 特级~三级护理 □ 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 □ 持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） □ 记录出入量 □ 抗感染治疗方案 □ 吸氧（必要时） □ 吸痰（必要时） □ 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） □ 祛痰或雾化吸入（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 强心剂（必要时） 临时医嘱： □ 主要异常指标复查 □ 中央静脉插管护理常规（必要时） □ 留置尿管护理常规（必要时） □ 血常规、PCT、CRP □ 基础病的评估，如血糖谱 □ 输液泵及血管活性药物输注（必要时） □ 静脉营养成组医嘱（必要时） □ 其他：视患者情况，开具相应辅助检查 □ 专科会诊（必要时） |
护理工作 | □ 协助医生完成患者评估 □ 协助医生建立中央静脉通路（必要时） □ 协助医生留置尿管（必要时） □ 规范留取微生物标本 □ 完成血液等标本留取 □ 成组液体配制 □ 执行各项医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 检查指标的及时报告 □ 必要的生活护理（必要时） □ 出入量评估与记录 □ 病房及医疗组介绍 □ 患者宣教 □ 家属沟通 □ 初级心里护理 □ 护理记录（重症记录） □ 其他：吸氧、雾化等治疗 □ 压疮预防 | □ 观察患者病情变化 □ 评估中央静脉置管保留的必要性（必要时），及时拔除 □ 中央静脉置管护理（必要时） □ 留置尿管必要性评估（必要时），及时拔除 □ 留置尿管护理（必要时） □ 成组液体配制 □ 遵医嘱留取标本 □ 执行各项治疗医嘱 □ 检查指标的及时报告 □ 必要的生活护理（必要时） □ 出入量评估与记录 □ 初级心里护理 □ 护理记录（重症记录） □ 其他：吸氧、雾化等治疗 □ 压疮预防 | □ 观察患者病情变化 □ 评估中央静脉置管保留的必要性（必要时），及时拔除 □ 中央静脉置管护理（必要时） □ 留置尿管必要性评估（必要时），及时拔除 □ 留置尿管护理（必要时） □ 成组液体配制 □ 遵医嘱留取标本 □ 执行各项治疗医嘱 □ 检查指标的及时报告 □ 必要的生活护理（必要时） □ 出入量评估与记录 □ 初级心里护理 □ 护理记录（重症记录） □ 其他：吸氧、雾化等治疗 □ 压疮预防 |
变异 | □无 □有，原因： | □无 □有，原因： | □无 □有，原因： |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第4-7天 | 住院第11-14天 |
诊 疗 工 作 | □ 完成三级查房 □ 评估疗效 □ 疗效不佳，无细菌学结果回报，应重复血培养或其他标本培养 □ 疗效不佳，无细菌学结果回报，应进行多科会诊，对抗感染方案进行必要的调整 □ 疗效不佳，应积极寻找潜在病灶，评估外科干预的必要性 □ 取得预期疗效、无细菌学结果回报，继续原抗感染方案 □ 取得预期疗效，细菌学及药敏结果回报，结合患者病情，进行可能的抗菌药物调整 □ 金葡菌、真菌培养阳性一周后，评估心脏超声、实体器官超声 □ 与患者/家属充分交流 | □ 继续抗感染治疗，完成基础疗程，评估停药的可能性 □ 评估基础病治疗 □ 患者出院小结 □ 做好出院随访计划 □ 与患者/家属充分交流 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 败血症护理常规 □ 视情况开具护理级别 □ 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 □ 持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） □ 记录出入量（必要时） □ 抗感染治疗方案 □ 吸氧（必要时） □ 吸痰（必要时） □ 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） □ 祛痰或雾化吸入（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 强心剂（必要时） 临时医嘱： □ 主要异常指标复查 □ 其他临时治疗 | 长期医嘱： □ 内科护理常规（或其他专科） □ 视情况开具护理级别 □ 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 □ 抗感染治疗方案 临时医嘱： □ 三大常规、CRP、肝肾功能 □ 主要异常指标复查 □ 影像学（必要时） □ 出院医嘱 □ 出院带药 |
护理工作 | □ 遵医嘱执行各项治疗 □ 观察患者治疗反应（包括可能的不良反应） □ 各种侵入性管路的评估和护理，及时拔除 □ 压疮预防 | □ 出院前准备 □ 出院后日常生活护理告知 □ 随访计划告知 |
变异 | □无 □有，原因： | □无 □有，原因： |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
败血症（成人非粒细胞缺乏患者）.docx
败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径执行表单.doc