白塞病性巩膜炎_白塞病性巩膜炎的病因病机、临床表现、诊断、治疗

1 拼音

bái sāi bìng xìng gǒng mó yán

2 英文参考

Behcet disease associated scleritis

3 概述

白塞病（BD）本质是一种慢性复发性全身性血管炎，病因未明，属于全身免疫性疾病。特征性的表现为口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部炎症。早在“医学之父”希波克拉底时代就已发现眼炎、口腔溃疡和生殖器溃疡之间的联系。直到1937年才由土耳其皮肤科教授Hulusi Behcet第1个认识并阐述了该病的三联征。

4 疾病名称

白塞病性巩膜炎

5 英文名称

Behcet disease associated scleritis

6 别名

Behcet病性巩膜炎；贝切特病性巩膜炎；贝切特氏病性巩膜炎

7 分类

眼科 > 巩膜病 > 非感染性巩膜炎

8 ICD号

H15.0

9 流行病学

白塞病的流行有特殊的地理分布。在日本、朝鲜、中国、中东（土耳其、伊朗）及东地中海地区，特别是沿古代丝绸之路的地区发病率远较西方欧美国家为高。日本发病率最高，每10万人中有7～8.5人发病。我国正在调查中，初步情况可能与日本人相似。白塞病也散见于世界各地。患者多为25～35岁的青年人。发病率男性高于女性，而且男性及年轻患者的病变一般较重。有轻度家族聚集发病趋势。HLA分型在不同地区以及不同临床类型患者，表现有差异。日本和地中海地区57%的白塞病患者与HLA-B₅，特别是HLA-BW₅₁有关联，在我国北方地区53.3%的BD患者与HLA-BW₅₁有关联。而在北欧和美国，未发现白塞病和HLA抗原的相关性。

10 病因

病因尚不清楚。美国学者在一些重症患者淋巴细胞中查见HSV-1的染色体组，且将患者淋巴细胞用单纯疱疹病毒感染攻击后，产生较正常人及其他疾病为多的γ-干扰素。根据患者产生对HSV-1的抗体远较正常人为高的现象，提出本病可能与HSV-1的感染有关。日本学者应用不同链球菌，特别是溶血性链球菌的抗原行皮刺试验，发现本病患者有较对照组高和强的迟发性皮肤免疫反应，甚至可引起本病的复发，而且患者的淋巴细胞与链球菌共同培养后，可诱发产生刺激中性粒细胞功能的淋巴因子，所以认为本病可能与链球菌有关。有些学者根据约1/3患者过去有结核病史，或当前确诊有不同的结核病，部分患者并有强的OT皮试反应，抗结核菌PPD抗体的阳性率及滴度均较对照组高，且部分患者行抗结核治疗后取得满意的疗效，认为本病的发生与结核病有密切关系。3种论点皆在深入研究中，尚待做出肯定结论。不排除本病是一异质性疾病，由多种病因引起。

11 发病机制

白塞病性巩膜炎发病机制尚未阐明，但可以观察到存在不同的免疫异常，如中性白细胞趋化性的增强，CD4辅助T细胞比例减少而CD4抑制细胞数目正常，对人黏膜抗体的存在，患者的淋巴细胞在试管内对人口腔上皮细胞有细胞毒作用，半数患者CIC增多、沉积，导致血管炎，很多患者可测得冷凝球蛋白、多克隆免疫球蛋白异常等。这些改变是否与病原间有联系，以及诸如抗黏膜细胞抗体是原发性的，抑或继发产生的，都有待进一步研究。

12 白塞病性巩膜炎的临床表现

12.1 白塞病的眼部表现

眼部病变可以是白塞病仅有的表现，也可以与其他系统病变尤其是中枢神经系统病变同时存在。眼部病变通常开始侵及一眼，最终累及双眼，但其中一眼发病更重些。1/3患者有无菌性前房积脓，Behcet将此描述为典型的眼部表现，一般出现在疾病的晚期，并很快消失。无菌性前房积脓与感染性前房积脓的区别在于前者不发生凝结，并可随体位的变化而移动。前葡萄膜、视网膜和视神经血管性病变比前房积脓更多见。前葡萄膜炎可引起白内障、虹膜后粘连和继发性青光眼。视网膜血管炎一般累及动静脉的小分支，出现血管白鞘，以及视网膜内出血、水肿和渗出。视网膜中央静脉或分支阻塞、小动脉变细和静脉迂曲扩张。有时可发生浆液性视网膜脱离。视神经血管炎可引起视盘充血或水肿及永久性视神经萎缩。视网膜和视神经血管炎可导致失明。

（1）巩膜炎：白塞病性巩膜性巩膜炎罕见，同样巩膜炎伴发白塞病也是罕见的。巩膜炎患者白塞病的发生率0.68%。巩膜炎可是白塞病仅有的症状，引起患者的重视而就医，经进一步检查诊断为白塞病。也可以与视网膜血管炎和视盘炎同时发生。对双眼复发性视网膜血管炎相关的年轻巩膜炎患者，要重点考虑到白塞病的可能。进行详细的全身黏膜和皮肤检查有助于本病的诊断。巩膜炎活动可以与全身疾病的活动同步。

（2）巩膜外层炎：巩膜外层炎在白塞病患者也是罕见的，常在视网膜血管炎和视盘水肿等眼病之后发生。像其他眼部异常一样，在白塞病的活动期可出现巩膜外层炎。

12.2 白塞病的非眼部表现

临床表现除口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部炎症外，还有侵及皮肤、关节、大血管、胃肠道和中枢神经系统的表现。

口腔黏膜溃疡直径2～10mm，呈圆形和卵圆形，基底中央黄色，周围有红色晕轮，溃疡常不止1个地方出现，好发于颊黏膜、唇、齿龈、舌和咽部，溃疡3～30天愈合。溃疡易复发，通常不遗留瘢痕。女性外生殖器、阴道，甚至子宫颈和男性阴囊、阴茎的黏膜溃疡与口腔溃疡相类似，但复发率低，溃疡较深，通常遗留有瘢痕。生殖器溃疡比口腔溃疡少见。非黏膜性生殖器溃疡的特征为出现中央溃疡的结节病变。

白塞病典型的皮肤受损包括结节性红斑、脓疱、痤疮样丘疹及皮肤过敏。针刺试验（pathergy test）即针刺、皮内注射空气或生理盐水24～48h后出现显著的红色肿胀、皮疹、顶端小脓疱或毛囊炎，是为阳性，这些均是皮肤血管炎的非特异性表现。针刺试验反应阳性，在日本和土耳其患者的阳性率为90%，我国患者阳性率为62.2%。该试验特异性很高，很少在其他疾病和正常人中呈阳性。

白塞病的60%患者可出现类风湿因子（RF）阴性的非游走性复发性关节炎，不留畸形，好发于膝、踝、腕关节，尤其膝关节最多受累。心血管受累主要是动静脉阻塞和动脉瘤。几乎不同部位的大、中、小血管皆可受累。发生静脉病变是动脉病变的2倍，表现为深静脉阻塞（常见于上下腔静脉、锁骨下静脉、股静脉、髂静脉和肝静脉等）和浅表血栓性静脉炎。动脉病变多发生锁骨下、肾、颈和股动脉的狭窄或阻塞。白塞病发生心血管异常者预后不良。可发生胃肠道溃疡，特别是回肠下端和右结肠，部分患者的肠道溃疡进一步发展至穿孔，需进行部分结肠切除和远端回肠切除术。10%的白塞病患者中枢神经系受累可引起感觉、运动和神经精神异常。脑膜脑炎可引起头痛、发热、颈项强直、脑脊液细胞增多和局部神经功能障碍。

13 白塞病性巩膜炎的并发症

少数患者出现眼前节受累，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎和巩膜外层炎。

14 实验室检查

白塞病患者可查出许多免疫异常，但缺乏特异性，可出现循环免疫复合物（CIC）升高、补体水平下降、白细胞增多、冷凝球蛋白和γ-干扰素升高，中性粒细胞的趋化活性增加，以及血清IgA、IgG和IgM升高，血清CD4和CD8的比值由正常的2∶1变成1∶1。急性发作时尚有血沉（ESR）增快，C-反应蛋白（CRP）增高。中枢神经系统受累者，脑脊液蛋白及淋巴细胞增多。

15 辅助检查

1.脑CT检查半数以上显示异常。

2.X线检查胃肠、肺、骨关节X线检查及动静脉血管造影，对协助诊断也有帮助。

3.眼底荧光血管造影有助于确定视网膜和视盘病变的程度。

16 诊断

白塞病性巩膜炎无特异性的血清学和病理学诊断方法，故诊断主要依据临床。目前国际上常用的诊断标准，为日本白塞病研究会和1990年成立的国际白塞病研究组（ISG）制定的。前者将患者分为完全型和不完全型。出现反复发作的前葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主征称为不完全型；出现3种主征或2种主征及其他一些病变则称为完全型。ISG的标准为：

复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次），加上典型的眼部损害。

下面4项中出现2项者即可确诊：①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；②典型的眼部损害（前葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎）；③皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或痤疮样结节）；④针刺试验反应阳性。当伴有前葡萄膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎的双眼复发视网膜血管炎或血管阻塞的年轻患者，应考虑白塞病的可能。怀疑白塞病时，应进行全身的、特别是黏膜和皮肤的检查及病史的了解。对个别病例，以下诸点可能对诊断有重要意义：皮下血栓性静脉炎、深静脉血栓、附睾炎、动脉阻塞和动脉瘤、中枢神经系统受累、关节炎、胃肠道溃疡及家族史等。

17 白塞病性巩膜炎的治疗

尚无有效的根治方法。与白塞病有关联的弥漫性前巩膜炎使用NSAID联合秋水仙碱（colchicine）0.6mg，2次/d，口服有效。但结节性前巩膜炎，特别是出现前房积脓者，需加短期糖皮质激素治疗。与白塞病有关联的坏死性前巩膜炎极为罕见。其治疗方法与白塞病的视网膜血管炎的治疗类似，除短期大剂量使用糖皮质激素外，需另外加用免疫抑制剂如苯丁酸氮芥（chlorambucil），0.1 mg /（kg·d），环磷酰胺（CTX）口服或静脉滴注及环孢霉素A（cyclosporin A），5mg/（kg·d），待病情稳定后可逐渐减量，一般治疗时间1年以上。在治疗期间，每2周应行肝、肾功能及血常规检查，如发现异常，应减药或停药。在未明确白塞病病因前，多种药物的联合使用可能是当前治疗的方向。发生巩膜炎或前葡萄膜炎者应用散瞳剂。出现并发性白内障可在炎症完全控制下考虑手术。出现青光眼者，应给予相应的药物治疗，手术治疗需非常慎重。