百日咳

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    1 拼音

    bǎi rì ké

    2 英文参考

    whooping cough

    3 概述

    百日咳(pertussis,whooping cough)是小儿常见的急性呼吸道传染病,是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。临床特点为阵发性痉挛性咳嗽鸡鸣样吸气声及外周血液淋巴细胞增多。病程较长,未经治疗可迁延2~3个月。故有“百日咳”之称。幼婴患本病时易有窒息肺炎、脑病等并发症,病死率高。近年来幼婴发病有增多趋势。近年来有不少报道成人患百日咳,主要表现为干咳,缺乏阵发性痉挛性咳嗽。年龄越小,预后越差,婴幼儿患病预后不良,并发有百日咳脑病及支气管肺炎预后不良。近年来由于多能早期治疗,病死率显著降低;但新生儿和幼婴易并发肺炎和脑病,预后仍危重。佝偻病患儿感染百日咳,病情多较重。

    4 疾病名称

    百日咳

    5 英文名称

    whooping cough

    6 别名

    bronchocephalitis;chin cough;kink cough;morbus cucullaris;pert;pertussis;疫咳

    7 分类

    感染内科 > 细菌性感染

    8 ICD号

    A37

    9 流行病学

    百日咳为全球性疾病,至今全世界每年发病人数>6000万,死于本病的患者约100万。本病传染性强,与麻疹水痘相仿,密切接触的易感儿中90%以上患病。全年均可发病,虽以冬春季较多。但6、7、8月份发生流行高峰也不少见。多为散发,也可呈流行性,特别在集体儿童机构中常见。

    9.1 传染源

    患者或感染者是主要传染源。传染期从潜伏期开始至发病后6周,以病后两三星期卡他期传染性最强。无症状带菌者也可以传播本病。

    9.2 传播途径

    为飞沫传播,主要是咳嗽、说话、打喷嚏时分泌物散布于空气中形成气溶胶,通过吸入传染给他人。也有报道通过物品和污染的手传播。

    9.3 人群易感性和免疫力

    人群对百日咳普遍易感。易感者接触后发病率达80%以上,尤以婴幼儿易感性较强。其原因可是起保护作用抗体可能属于IgM型,不易通过胎盘传送给胎儿,所以新生儿及3个月内幼婴发病率高。病后是否获持久免疫力,近年报道成人患病率有增高趋势,并有不少属第二次患病者。故目前认为自然感染不能提供终身免疫。

    9.4 流行特征

    (1)流行情况:本病在全世界范围内流行,美国1932~1989年间曾发生18次流行,平均每2~3年1次,即使在广泛免疫接种的今天,这种流行循环依然存在。一般菌苗接种者超过12年后免疫力下降,有报道这类人群百日咳的发生率超过50%。由此提示免疫接种可以控制疾病发生,但不能控制百日咳杆菌在人群的循环。平时以散发为主,但儿童集体机构内,托儿所、幼儿园容易引起暴发流行。

    (2)发病季节:本病四季都可以发生,但以冬春两季为多。

    (3)发病年龄与性别:6岁以下婴儿发生率最高。然而1986~1988年美国12.7%百日咳发生在15岁或以上的人群。今天在那些没有进行免疫或接种成人或没有全程免疫接种的儿童是百日咳易感者。比较特殊的是女性比男性更易感染。

    10 病因

    病原菌是鲍特菌属(Bordetella)中的百日咳鲍特菌(B.pertussiussis),常称百日咳杆菌。已知鲍特菌属有四种杆菌,除百日咳鲍特菌外还有副百日咳鲍特菌(B.parapertussiussis)、支气管败血鲍特菌(B.bronchiseptica)和鸟型鲍特菌(B.avium)。鸟型鲍特菌一般不引起人类致病,仅引起鸟类感染。百日咳杆菌长约1.0~1.5μm,宽约0.3~0.5μm,有荚膜,不能运动,革兰染色阴性,需氧,无芽孢,无鞭毛,用甲苯胺蓝染色两端着色较深。细菌培养需要大量(15%~25%)鲜血才能繁殖良好,故常以鲍-金(Border-Gengous)培养基(即血液、甘油马铃薯分离菌落。百日咳杆菌生长缓慢,在35~37℃潮湿的环境中3~7天后,一种细小的,不透明的菌落生长。初次菌落隆起而光滑,为光滑(S)型,又称I相细菌,形态高低一致,有荚膜和较强的毒力及抗原性,致病力强。如将分离菌落在普通培养基中继续培养,菌落由光滑型变为粗糙(R)型,称Ⅳ相细菌,无荚膜,毒力及抗原性丢失,并失去致病力。Ⅱ相、Ⅲ相为中间过渡型。百日咳杆菌能产生许多毒性因子,已知有五种毒素:①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳杆菌细胞壁中一种蛋白质,过去称作为白细胞或淋巴细胞增多促进因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor,LPE),组胺致敏因子(histamin sensitizing factor,HSF)、胰岛素分泌活性蛋白(insulin activating protein,IAP)。百日咳外毒素由五种非共价链亚单位(S1~S5)所组成。亚单位(S2~S5)为无毒性单位,能与宿主细胞膜结合,通过具有酶活力的亚单位S1介导毒性作用。S1能通过腺苷二磷酸(ADP)-核糖转移酶的活力,催化部分ADP-核糖从烟酰胺腺嘌腺嘌呤核苷腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分离出来,转移至细胞膜抑制鸟苷三磷酸(CTP)结合即G蛋白合成,导致细胞变生。同时还能促使淋巴细胞增高,活化胰岛细胞及增强免疫应答。②耐热的内毒素(endotoxin,ET),100℃ 60min只能部分破坏,180℃才能灭活。此毒素能引起机体发热及痉咳。③不耐热毒素(HLT)这种毒素加热55℃ 30min后能破坏其毒性作用,此毒素抗体对百日咳杆菌感染无保护作用。④气管细胞毒素(TCT):能损害宿主呼吸道纤毛上皮细胞,使之变性坏死。⑤腺苷环化酶毒素(ACT):存在百日咳杆菌细胞表面的一种酶,此酶进入吞噬细胞后被调钙蛋白所激活,催化cAMP的生成,干扰吞噬作用,并抑制中性粒细胞的趋化和吞噬细胞杀菌能力,使其能持续感染。ACT也是一种溶血素,能起溶血作用。百日咳的重要抗原是百日咳菌的两种血凝活性抗原。一种为丝状血凝素(filamentous hemagglutinin,FHA),因来自菌体表面菌毛故又称菌毛抗原。FHA在百日咳杆菌黏附于呼吸道上皮细胞的过程中起决定作用,为致病的主要原因。实验发现,FHA免疫小鼠能对抗百日咳杆菌致死性攻击,因此FHA为保护性抗原。另一种凝集原(aggluginogens,AGG)为百日咳杆菌外膜及菌毛中的一种蛋白质成分,主要含1、2、3三种血清凝血因子。AGG-1具有种特异性;AGG-2、3具有型特异性。通过检测凝集原的型别来了解当地流行情况。目前认为这两种血凝素抗原相应抗体是保护性抗体。百日咳杆菌根据不耐热凝集原抗原性不同分为七型凝集原,1型凝集原为所有百日咳杆菌均具备。7型凝集原为鲍特菌属(包括副百日咳杆菌、支气管败血性杆菌)所共有。2~6型以不同的配合将百日咳杆菌分为不同血清型。测定血清型主要是研究流行时菌株的血清型和选择特殊血清型菌株生产菌苗。此外,副百日咳杆菌与百日咳杆菌无交叉免疫,亦可引起流行。百日咳杆菌对外界理化因素抵抗力弱。55℃经30min即被破坏,干燥数小时即可杀灭。对一般消毒剂敏感,对紫外线抵抗力弱。但在0~10℃存活较长。

    11 发病机制

    11.1 发病机制

    百日咳发病机制不甚清楚,很可能是百日咳毒素对机体综合作用的结果。当细菌随空气飞沫浸入易感者的呼吸道后,细菌的丝状血凝素黏附于咽喉细支气管黏膜的纤毛上皮细胞表面;继之,细菌在局部繁殖并产生多种毒素如百日咳外毒素、腺苷环化酶等引起上皮细胞纤毛麻痹和细胞变性,使其蛋白合成降低,上皮细胞坏死脱落,以及全身反应。由于上皮细胞的病变发生和纤毛麻痹使小支气管中黏液及坏死上皮堆聚潴留,分泌物排出受阻,不断刺激呼吸道的周围神经,传入大脑皮质延髓咳嗽中枢反射性引起痉挛性咳嗽,由于长期刺激使咳嗽中枢形成兴奋灶,以致非特异性刺激,如进食、咽部检查、冷风、烟雾以及注射疼痛等,均可引起反射性的痉咳。恢复期间亦可因哭泣及其他感染,诱发百日咳样痉咳。近来研究表明百日咳发生机制与百日咳杆菌毒素类物质损害宿主细胞免疫功能有关,CD4+T细胞和Th1细胞分泌的细胞因子所介导的免疫反应,在百日咳杆菌感染中起重要作用。

    11.2 病理解剖

    百日咳杆菌侵犯鼻咽、喉、气管、支气管黏膜,可见黏膜充血、上皮细胞的基底部有多核白细胞、单核细胞浸润及部分细胞坏死。支气管及肺泡周围间质除炎症浸润外,可见上皮细胞胞质空泡形成,甚至核膜破裂溶解、坏死、脱落,但极少波及肺泡,若分泌物阻塞可引起肺不张支气管扩张。有继发感染者,易发生支气管肺炎,有时可有间质性肺炎。若发生百日咳脑病,镜检或肉眼可见脑组织充血水肿、点状出血、皮质萎缩神经细胞变性、脑水肿等改变。此时常可见到肝脏脂肪浸润等变化。

    12 百日咳的临床表现

    潜伏期3~21天,平均7~10天,典型临床经过分3期。

    12.1 卡他期或称痉咳前期

    起病时有咳嗽、打喷嚏、流涕、流泪,有低热或中度发热,类似感冒症状。3~4天后症状消失,热退,但咳嗽逐渐加重,尤以夜间为重。此期传染性最强,可持续7~10天,若及时治疗,能有效地控制本病的发展。

    12.2 痉咳期

    卡他期未能控制,患者出现阵发性痉挛性咳嗽,其特点是频繁不间断的短咳10余声,如呼气状态,最后深长呼气,此时由于咳嗽而造成胸腔内负压,加之吸气时,声带仍处于紧张状态,空气气流快速地通过狭窄的声门而发出一种鸡鸣样高音调的吸气声,接着又是一连串阵咳。如此反复发作,一次比一次加剧,直至咳出大量黏稠痰液和呕吐胃内容物而止。痉咳发作前有诱因,发作时常有喉痒、胸闷等不适预兆。患儿预感痉咳来临时,表现恐惧,痉咳发作时表情是痛苦的。痉咳时由于胸腔内压力增加,上腔静脉回流受阻,颈静脉怒张,眼睑及颜面充血水肿,口唇发绀,眼结膜充血,如毛细血管破裂可引起球结膜下出血鼻出血。有的患者舌向齿外伸,与门齿摩擦,常见有舌系溃疡。有的患者因阵咳,腹压增高使大小便失禁及出现疝症。此期如无并发症发生,一般持续2~6周,也有长达2个月或以上。婴幼儿和新生儿百日咳症状比较特殊,无典型痉咳,由于声门较小可因声带痉挛和黏稠分泌物的堵塞而发生呼吸暂停,因缺氧而出现发绀,甚至于抽搐,亦可因窒息而死亡。成人或年长儿童,百日咳症状轻,而且不典型,主要表现为干咳,无阵发性痉咳,白细胞和淋巴细胞增加不明显,大多被误诊为支气管炎或上呼吸道感染

    12.3 恢复期

    阵发性痉咳次数逐渐减少至消失,持续2~3周好转痊愈。若有并发肺炎,肺不张等常迁延不愈,可长达数周之久。

    13 百日咳的并发症

    13.1 支气管肺炎

    支气管肺炎为最常见的并发症,多为继发感染所致,可发生在病程中任何时期,但以痉咳期多见。发生支气管肺炎时,阵发性痉咳可暂时消失,而体温突然升高,呼吸浅而快,口唇发绀,肺部出现啰音,外周血白细胞升高,以中性粒细胞升高为主,X线胸片检查可见肺炎病变。

    13.2 肺不张

    肺不张是由支气管或细支气管被黏稠分泌物部分堵塞,多见于肺中叶和下叶,可能与中叶分泌物引流不畅有关。

    13.3 肺气肿及皮下气肿

    由于痉咳及分泌物阻塞,可导致肺气肿,当肺泡高压,肺泡破裂可引起肺间质气肿,通过气管筋膜下产生颈部皮下气肿,通过肺门可引起纵隔气肿,通过胸膜脏层可产生气胸

    13.4 百日咳脑病

    百日咳脑病是最严重的并发症,发生率2%~3%,主要发生于痉咳期,表现为反复抽搐,意识障碍高热,甚至出现脑水肿、脑疝而危及生命。发生机制是由于痉咳而引起脑血管痉挛,导致脑缺氧,脑出血所致。

    13.5 其他

    原有较严重心血管疾病可引起心力衰竭。原有结核病可致活动。此外,由于长期经常性呕吐、厌食造成营养不良。舌系带与下切齿磨擦而致舌系带溃疡,由于剧咳时腹腔压力增高,可致脐疝腹股沟疝直肠脱垂等。

    14 实验室检查

    14.1 血液检查

    在卡他期末及痉咳早期白细胞计数高达(20~40)×109/L,最高可达100×109/L,分类淋巴细胞在60%以上,亦有高达90%以上者。

    14.2 细菌培养

    目前认为鼻咽拭培养法优于咳碟法。培养越早则阳性率越高,卡他期培养阳性率可达90%,发病第3~4周阳性率仅50%。在阵咳时或阵咳后采样阳性率较高,若培养基中含青霉素可以减少其他细菌生长,更有利于百日咳杆菌的生长。

    14.3 血清学检查

    (1)酶联免疫吸附试验:目前多采用百日咳杆菌毒素和丝状血凝素作抗原来检测百日咳特异性IgM抗体,可作为早期诊断,阳性率达70%。恢复期血清阳性率增高,尤其对细菌培养阴性者更有意义。

    (2)酶联斑点蛋白印迹法:采用抗百日咳毒素单克隆抗体进行酶联斑点蛋白印迹法检测百日咳患者鼻咽分泌物中百日咳毒素,特异性高,可作为早期诊断。

    (3)单克隆抗体菌落印迹法:抗百日咳杆菌脂多糖和丝状血凝素单克隆抗体菌落印迹ELISA检测百日咳杆菌,48h即可在硝化纤维素膜上出现清晰蓝色斑点阳性印迹反应,可作为早期诊断。

    (4)荧光抗体法:应用鼻咽拭分泌物涂片,然后加上吸附荧光的高价百日咳抗血清,30min后在荧光显微镜下观察病原菌,适用于快速诊断,早期患者75%~80%阳性,但有假阳性,故不能代替培养法。

    14.4 聚合酶链反应(PCR)

    检查应用鼻咽吸出物进行PCR检查,是一种快速、敏感性和特异性均很高的检查百日咳抗原的方法。尤其是对非典型患者、病初用过抗生素者或者有过免疫接种者PCR检查有重要价值。

    15 辅助检查

    支气管肺炎者X线胸片示肺纹理增多,并夹杂点片状阴影。

    16 诊断

    诊断依据 根据当地流行情况,有无百日咳患者接触史。若患儿曾有发热,但热退后咳嗽症状反而加重,特别在晚间咳嗽剧烈,且无明显肺部阳性体征,应作为疑似诊断。若有明显痉咳,外周血计数白细胞及淋巴细胞分类均明显增高则根据这些特点可作出百日咳临床诊断。加之细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性可以确诊百日咳。

    17 鉴别诊断

    17.1 感冒

    卡他期应与感冒、流行性感冒等相鉴别。

    17.2 急性支气管炎和肺炎

    由乙型流感杆菌腺病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒等引起的支气管炎,咳嗽较剧烈,常有痉咳。但剧烈咳嗽在起病数日内即出现,痉咳后无鸡鸣样回声,夜间不一定加重,急性期全身感染中毒症状如喘咳气促较重,肺部常有固定的干湿啰音,白细胞计数正常或偏高。经适当治疗后,症状在短期内减轻或消失。

    17.3 肺门淋巴结核

    支气管旁淋巴结肿大,胸腺肥大均可压迫气管、支气管而引起阵咳,可根据肺部X线检查、结核菌素试验加以鉴别。

    17.4 百日咳综合征

    副百日咳杆菌,腺病素1,2,3,5型,以及呼吸道合胞病毒等感染亦可引起类似百日咳症状,但一般中毒症状较百日咳重,咳喘较明显,淋巴细胞增高不如百日咳明显,X线胸片可见“心缘毛糙征”即心缘两侧附近密集、不规则线状或锯齿状阴影,其形成可能与支气管阻塞或间质性肺炎有关。其鉴别主要依靠细菌培养、病毒分离及血清学检查。

    17.5 气管支气管异物

    突然发生阵发性痉咳,有异物吸入史,白细胞不增高,X线可见节段性肺不张,作支气管镜检查可发现异物。

    18 百日咳的治疗

    18.1 一般治疗

    按呼吸道传染病隔离保持室内安静,空气新鲜和适当温度、湿度,避免嘈杂和刺激。为保持呼吸道通畅和利于分泌物的排出,婴幼儿痉咳时注意低头体位,拍背。痰多者要及时吸痰。为防止婴儿突然窒息,尤其在夜间易发生,应有专人守护。一旦发生窒息及时做人工呼吸、吸痰、给氧,必要时进行口对口呼吸。有呼吸暂停或抽搐的婴儿进气管插管和呼吸道持续正压给氧治疗,可以改善呼吸功能或减低缺氧状态,对抗存在的肺不张,减轻喉和支气管痉挛。沙丁胺醇(salbutamol)0.3mg/(kg·d),分3次口服,能解除其痉挛症状,可以减轻婴幼儿呼吸困难。如应用效果不好,可选用镇静剂,苯巴比妥2~3mg/(kg·次),或氯丙嗪0.5~1.0mg/(kg·次),2次/d或3次/d,口服。

    18.2 抗生素治疗

    发病早期即卡他期应用抗生素治疗,效果较好,痉咳期疗效欠佳,但可以缩短排菌时间,首选红霉素30~50mg/(kg·d),用药7~14天。其次可选用氯霉素30~50mg/(kg·d),此外还可选用氨苄西林庆大霉霉素静脉滴注或肌内注射。磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)亦有效。近来新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素阿奇霉素也有明显疗效。抗菌治疗疗程为2周。

    18.3 肾上腺皮激素

    能减轻症状和缩短病程,但要注意该药的副作用。6~9月龄以内婴儿可选用倍他米松(betamethasone)0.075mg/(kg·d),或氢化可的松30mg/(kg·d),肌内注射,2天后逐渐减量,用药7~8天停药。

    18.4 百日咳免疫球蛋白(P-IVIG)

    2.5ml(400μg/ml),肌内注射,1次/d,连用3~5天,适用于重症患儿,幼婴剂量减半。

    18.5 中医中药治疗

    痉咳期以清肺止咳、化痰为主,可选用杏仁冬瓜仁、芦根桃仁紫菀百部甘草白茅根葶苈子等加减。胆汁对百日咳治疗有较好效果,认为能抑制百日咳杆菌,有镇静作用,可以减轻阵咳。新鲜鸡苦胆加白糖,1~5个月婴儿3天服完一只胆;5个月~1岁者2天服完一只胆;1~3岁1个/d,分2次或3次服。

    18.6 并发症治疗

    (1)合并肺部感染:给予抗生素,选用青霉素及头孢菌素类,静脉滴注。

    (2)百日咳脑病:除给予有效抗生素治疗外,应用镇静剂,可选用苯巴比妥5mg/(kg·次)肌内注射,或地西泮0.1~0.3mg/(kg·次)肌内注射或静脉注射。难以控制的惊厥可选用异戊巴比妥钠5mg/(kg·次),稀释后静脉注射或采用冬眠疗法。有脑水肿者应用甘露醇山梨醇1~2g/(kg·次),静脉注射。此外,应用肾上腺皮质激素有减轻脑水肿的作用。

    19 预后

    与年龄、原有健康状况及有无并发症等有关。年龄越小,预后越差,婴幼儿患病预后不良,并发有百日咳脑病及支气管肺炎预后不良。近年来由于多能早期治疗,病死率显著降低;但新生儿和幼婴易并发肺炎和脑病,预后仍危重。佝偻病患儿感染百日咳,病情多较重。

    20 百日咳的预防

    20.1 控制传染源

    在流行季节,凡确诊的患者应立即隔离至病后40天,或隔离至痉咳后30天。对接触者应密切观察至少3周,若有前驱症状应及早抗生素治疗。

    20.2 切断传播途径

    由于百日咳杆菌对外界抵抗力较弱,无需消毒处理,但应保持室内通风,衣物在阳光下曝晒,对痰液及口鼻分泌物则应进行消毒处理。

    20.3 提高人群免疫力

    目前已用于预防接种的百日咳菌菌苗有全细胞菌苗和无细胞菌苗,全细胞菌苗为常规菌苗;即百日咳、白喉破伤风(DTP)制剂,用量每0.5ml内含百日咳4个保护单位。3~6个月婴儿进行基础免疫,皮下0.5,1.0,1.0ml,共3次,每次间隔4周。流行期时1个月婴儿即可接受疫苗,1~2岁时再加强肌内注射。DTP菌苗亦有人提倡正常婴儿和儿童2月龄进行第1次,4月龄第2次,6月龄第3次,15个月第4次,4~6岁第5次。由于年长儿或成人免疫力降低仍可感染百日咳,7岁以后每10年进行1次。该菌苗对出生时有外伤史、过敏史、家族中有精神神经病史、本人有惊厥史、进行性神经系统疾病及存在急性感染时禁忌接种百日咳菌菌苗。一般接种后在局部注射处有疼痛,轻度或中等度发热等症状,极少者在接种后数日至数周后出现惊厥等脑部症状。国内外近年来一直在研制百日咳新菌苗,现已报道无细胞菌苗含有淋巴细胞增多促进因子(LPF)与丝状血凝素(FHA)中单一种抗原成分或全部,其效力似乎与DTP制剂相当,已在日本、瑞士进行了现场试验,认为该疫苗安全、有效,但须深入系列研究证实。除此外,意大利研制出新型DNA重组百日咳菌菌苗,目前正进行Ⅱ期试验,认为可能为百日咳提供安全、有效菌苗。我国于1985年后对无细胞百日咳菌菌苗进行了系统试验,已获得有效的百日咳菌菌苗制剂。

    20.4 药物预防

    对婴幼儿及体弱小儿,未经预防接种而与百日咳患者密切接触者,可选用百日咳免疫球蛋白2.5ml肌内注射,或恢复期血清10~20ml肌内注射,5~7天重复注射1次,连续3次,可使其暂不发病。近来证实红霉素对百日咳接触者进行预防可降低百日咳的感染率,剂量30~50mg/kg体重,分4次口服,连服5~7天,有助于控制百日咳传播。亦有人选用复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑,半岁内婴儿可选用该药乳剂5ml(含TMP40mg,SMZ200mg),2次/d,连续7~10天。

    21 相关药品

    氧、甘油、组胺、腺苷、烟酰胺、青霉素、沙丁胺醇、苯巴比妥、巴比妥、氯丙嗪、红霉素、氯霉素、氨苄西林、庆大霉素、磺胺、磺胺甲噁唑甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑、罗红霉素、阿奇霉素、倍他米松、氢化可的松、可的松、地西泮、异戊巴比妥、甘露醇、山梨醇、百日咳菌苗

    22 相关检查

    胰岛素、白细胞计数

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    • 评论总管
      2014-12-19 10:10:32 | #0
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