1 拼音
ān shàng nǎo mó liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of suprasellar meningioma
3 手术名称
鞍上脑膜瘤切除术
4 别名
鞍结节脑膜瘤切除术
5 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/颅底肿瘤手术
6 ICD编码
01.5110
7 概述
1899年Stewart首次介绍鞍结节脑膜瘤，1929年Cushing等称之为“鞍上脑膜瘤”。以后该术语的涵意逐步扩大，凡源自鞍结节、蝶骨平板、鞍隔或前床突者均属此列。但起自筛板、蝶骨嵴、颅中窝底、斜坡等其他部位累及鞍上的脑膜瘤，因临床表现、影像学检查结果和手术方法有别，不属此范畴。
手术切除是鞍上脑膜瘤的主要治疗方法。直径＜3cm的小型肿瘤切除较易，效果亦好；直径超过5cm的大型肿瘤，因与视路、垂体、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分支关系密切，手术切除有相当难度。近年来，随着显微外科技术的发展，该肿瘤的全切率逐步提高，手术效果不断改善。
鞍区是颅内重要血管和神经最集中的区域之一。要全切鞍上脑膜瘤并获得较好的效果，必须熟悉该区域的正常解剖，及肿瘤与重要结构的关系。尤其是对脑底动脉环的穿支，应该有深入的了解。因为愈来愈多的证据表明，术后病人视力恶化或出现下丘脑功能衰竭等，往往并非视路或下丘脑直接受损所致，而是供应它们的穿支损伤的结果。
8 应用解剖
8.1 1.脑底动脉环前部的穿支
颈内动脉床突上段的穿支：①眼动脉段（自眼动脉起点至后交通动脉起点）：发出1～7支（平均3.6支）穿支，多起自颈内动脉后面或后内侧面，分布于垂体柄（垂体上动脉）、视神经、视交叉、视束和乳头体前区。垂体上动脉与源自后交通动脉的漏斗动脉在视交叉腹侧内行到灰白结节，在垂体柄周围吻合成丛，分布到垂体柄和垂体前叶，并发出上行支和下行支。②后交通动脉段（自后交通动脉起点至脉络膜前动脉起点）：60%无穿支，其余40%分别发出1～2支，终止于视束、视交叉、乳头体前区、漏斗、前穿质和后穿质。③脉络膜前动脉段（自脉络膜前动脉起点至颈内动脉分叉）：发出1～9支（平均4支）穿支，97%起自颈内动脉后面，止于前穿质、视束和钩回。经颞入路或经视神经-颈内动脉间隙处理鞍区肿瘤或动脉瘤时，需注意勿损伤上述穿支，以免引起视力障碍和间脑损害等严重并发症（图4.3.3.2-1，4.3.3.2-2）。
大脑前动脉最大的穿支是Heubner返动脉，直径0.2～2.9mm（平均1.0mm），通常起自大脑前动脉水平段（A1）或A2近端，有时也起自前交通动脉、颈内动脉分叉部，甚至大脑中动脉。多数（约60%）返动脉走行于A1之前，故抬起额叶后，往往首先显露该动脉。当A1发育不良，返动脉管径接近A1时，更易混淆。另外40%的返动脉行于A1与前穿质之间。Heubner返动脉本身又可发出4支左右穿支，分别止于前穿质、Sylvian裂和额叶底面。Heubner动脉的供应范围包括尾状核和壳核前部、苍白球外侧部尖端、内囊前肢、钩束和嗅区。除Heubner动脉外，A1还发出2～15支（平均8支）穿动脉，止于前穿质、视神经和视交叉背面、下丘脑、Sylvian裂、纵裂和额叶底面。Critchley观察到，起自A1的下丘脑小动脉损伤而返动脉完好时，可出现精神症状但无瘫痪；返动脉闭塞时，可引起以上肢为主的轻偏瘫；A1受损又累及返动脉时，因大脑前动脉远端可接受来自对侧的血流，故仅出现轻瘫，这与前动脉远端闭塞所致的严重瘫痪形成对照。
前交通动脉发出1～4支（平均1.6支）穿支，分布于下丘脑前部、视交叉背面、前穿质、额叶等部位。
8.2 2.脑底动脉环后部的穿支
后交通动脉一般发出4～12支（平均7支）穿动脉，行向内上，供应下丘脑后部、丘脑前部和底部及内囊后肢。其中最大的1支是乳头体前动脉（又称丘脑前穿动脉或丘脑灰白结节动脉），多起自后交通动脉中段，直径0.3～1.0mm，在乳头体前或侧方进入第三脑室底，供应丘脑和下丘脑的前部及外侧壁。
大脑后动脉近段（P1）的上、后面发出1～13支（平均4支）穿动脉，行向后上，又分成许多分支，止于中脑后部、脚间窝、大脑脚、后穿质和乳头体。其中几条较为恒定的分支是：①丘脑穿动脉：是P1最大，亦是最接近基底动脉分叉的穿支，由1支或数支组成，经后穿质入脑，分布于后穿质、
脚间窝和乳头体后区、下丘脑后部及中脑上部内侧。一侧丘脑穿动脉缺如者，对侧发育更好。丘脑穿动脉一旦闭塞，可引起对侧肢体的舞蹈徐动症，但无明显感觉障碍，有别于丘脑膝状体动脉（起自大脑后动脉远段）闭塞所致的典型丘脑综合征。②脉络膜后内动脉：自大脑后动脉近段发出后，围绕中脑到达四叠体池，在松果体侧方折向前，走行于第三脑室顶的两层脉络组织间。③四叠体动脉。④分布至大脑脚和中脑被盖的分支。
基底动脉上段后面和外侧面一般发出3～18支（平均8支）穿动脉，位于中线附近的穿入中脑和桥脑中部，位于周围的止于桥脑外侧、大脑脚和后穿质。基底动脉分叉处前面无穿支。鞍上脑膜瘤影像学表现见图4.3.3.2-3。
9 适应症
鞍上脑膜瘤切除术适用于：
手术切除是鞍上脑膜瘤惟一有效的治疗方法，一旦确诊，即应及早施行。但双侧视力严重损害者，术后较难恢复，有时反可完全失明，对此，术者和病人均应有思想准备。
1.直径＜3cm的鞍上脑膜瘤，无论位于中线抑或中线旁，均可用单侧额下入路；直径＞3cm者宜取双额下入路。
2.居中线一侧向鞍后发展的肿瘤，可用翼点或额颞部入路。
3.少数向纵裂内生长者，可取纵裂入路。
10 禁忌症
年迈、全身情况差，或有重要脏器功能障碍者，手术需慎重。
11 术前准备
少数有垂体功能低下表现者，术前3天可用地塞米松0.75mg，每日3次。
因鞍上脑膜瘤的供血主要来自筛后动脉，目前尚未见有为此类肿瘤做术前栓塞的报道。
12 麻醉和体位
1.麻醉 气管插管全身麻醉。
2.体位 经额下或纵裂入路手术者，取仰卧位，头高20°，稍后仰；经翼点（或额颞部）入路手术者，取仰卧位，头高20°，稍后仰并旋向对侧30°。
13 手术步骤
13.1 1.皮瓣和骨瓣
做冠状皮瓣翻向前。拟取单侧额下入路手术者，做患侧额部骨瓣。取双额下入路或纵裂入路者，应做双额骨瓣分别翻向两侧，或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向一侧。取翼点（额颞部）入路者，做额颞部骨瓣。骨瓣前缘应接近眶上缘。处理好可能开放的额窦。
13.2 2.显露肿瘤
剪开额部硬脑膜翻向中线，或沿骨窗前缘剪开双额硬脑膜，缝扎、切断上矢状窦前部并剪开其下方的大脑镰。电凝后切断一侧嗅束，自颅前窝缓缓抬起额叶底部进入鞍区，即可发现肿瘤。如需抬起双侧额叶，可切断一侧嗅束，而将另一侧嗅束自额叶底面游离1～2cm后尽量保留之。
肿瘤巨大或向纵裂生长者，可沿纵裂逐步深入，分开半球内侧面的粘连，并用脑压板或自持牵开器将两侧额叶牵开，显露肿瘤。牵开时注意不要过度牵拉额极部，以免损伤双侧嗅束。
肿瘤居中线一侧向鞍后发展者，行翼点开颅后，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切开硬脑膜，翻向蝶骨嵴，并在其后上方另做2～3个附加硬脑膜切口。用自持牵开器轻轻牵开额叶和颞叶，电凝后切断颞极至蝶顶窦的数支细小桥静脉。切开外侧裂蛛网膜，逐步分开外侧裂，显露肿瘤和视神经、颈内动脉及其分支。为利于显露，必要时可在蝶顶窦附近电凝切断大脑中浅静脉。
13.3 3.切除肿瘤
初步探查肿瘤范围和毗邻关系后，用双极电凝电灼肿瘤包膜，使瘤体略为缩小。自肿瘤基底部开始，从前向后电凝切断由颅底硬脑膜进入肿瘤的血管。因为肿瘤的供血主要来自基底部硬脑膜，只有在处理这些血管后，才能使以后手术中的出血大为减少，并增加肿瘤的活动度，有利于分离切除。肿瘤较小者，处理基底部血管并不困难；巨大者，可先切除其前极，或先做肿瘤包膜内切除，待瘤体缩小后再尽早处理离断其基底。处理基底时，以在硬脑膜内肿瘤生长点上数毫米处离断（肿瘤内离断）为宜，这样处理较之在肿瘤与生长点硬膜间离断（硬膜内离断），或连同生长点硬脑膜一并切除（硬膜外离断），容易控制出血。残留的肿瘤、受累硬脑膜和颅底骨可留待最后处理。
切开肿瘤包膜，用CUSA、剥离子、吸引器、双极电凝尽可能切除其中的瘤组织。待瘤体缩小，包膜塌陷后，再游离肿瘤周围，要特别注意肿瘤与视路、颈内动脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、垂体柄及下丘脑的关系（图4.3.3.2-4）。由于肿瘤起源、生长方向和大小不同，它与上述结构的关系亦不尽一致。视神经既可被肿瘤挤向外上，也可被推向外侧或外下，或一侧视神经在瘤体外上，另一侧在其外下。颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉与肿瘤多呈毗邻关系，但亦可陷入肿瘤或被肿瘤完全包绕。垂体柄一般位于肿瘤后方，也可被挤至后外侧。肿瘤与上述重要结构游离后，分块切除。肿瘤全切后，重要结构保留完好（图4.3.3.2-5）。肿瘤基底部的硬脑膜应切除，局部骨质如已有肿瘤侵蚀，需磨除。手术时间较长，暴露的颈内动脉和大脑前动脉有痉挛倾向时，可用浸泡过3%罂粟碱液的棉片覆盖数分钟。
13.4 4.关颅
磨除肿瘤基底部受累骨质时，应尽量避免开放蝶窦和（或）筛窦；一旦开放，应注意保留其粘膜完整，并取适当大小的筋膜肌块覆盖固定。彻底止血，反复冲洗后，缝合硬脑膜。骨瓣复位固定，缝合头皮。
14 术中注意要点
因为肿瘤与视神经、视交叉的关系多变，有的视神经、视交叉被挤成薄束，紧贴于肿瘤包膜，以至在显微镜下都不易辨认，因而在分离切除大型肿瘤时，特别要注意避免损伤。具体方法：①术前根据肿瘤起源（若能确定的话），大概判断视神经的位置：鞍隔脑膜瘤多将视神经上抬（类似垂体瘤）。前床突脑膜瘤常首先挤压或包绕同侧视神经。鞍结节脑膜瘤则多将双侧视神经挤向外侧，甚至达到颈内动脉外上方，把视交叉推向后方。②术中采用显微外科技术。③先设法缩小肿瘤体积（如包膜内肿瘤切除），以利于重要结构的及早确认、分离和保护。④虽然肿瘤与视路关系多变，但在视神经管开口处，视神经的位置却较恒定。如能及早确认该处结构，并循此追踪，则多不至“迷路”。⑤术中采用视觉诱发电位监护。
少数鞍上脑膜瘤包绕视神经、视交叉，分离十分困难。如病人视力尚可，或虽已失明但时间尚短，可残留薄层肿瘤组织。失明已久，无恢复可能者，则可离断视神经或视交叉，以利全切肿瘤。
鞍上脑膜瘤可将双侧颈内动脉挤向外侧，或突入视神经-颈内动脉间隙，还可将大脑前动脉、前交通动脉推向后上方，只要在显微镜下操作，这些动脉大多能分开而不致被损伤。有时动脉虽然陷入肿瘤或完全被肿瘤包绕，但其外膜一般并未真正被肿瘤侵犯，如能严格沿外膜外分离，仍有可能分开。当然绝不应勉强，分离困难时，宁可残留薄层肿瘤组织。
除动脉主干外，重要的穿动脉同样应该避免损伤。事实上，像颈内动脉、大脑前动脉等粗大的主干一般不至于受损，而细小的穿支却非常容易损伤。为了防止穿支损伤，一定要采用显微外科技术，尽可能分离保护肿瘤周围的小动脉，除非确系供应肿瘤者，否则不可轻易电凝离断。分离颈内动脉与视神经间的肿瘤，游离大脑前动脉和前交通动脉，切除向鞍后延伸的肿瘤时尤需注意。
大型或主要向一侧生长的鞍上脑膜瘤可能突入颈内动脉-动眼神经间隙。分离切除该部分肿瘤时，应避免损伤动眼神经，必要时可用术中眼肌电图监护。如果该神经不慎离断，可试行直接吻合或取一段腓肠神经移植。
垂体柄一般位于肿瘤后方或侧后方，当肿瘤前部切除后，可自鞍隔表面提起前下方的肿瘤包膜，向后上方翻转，首先显露鞍隔和垂体柄的下部，这样操作大多能完好地保留垂体柄。下丘脑居肿瘤后上方，因肿瘤有完整包膜，二者之间又有蛛网膜间隔，只要待包膜内瘤组织充分切除或肿瘤的前下部分切除后再分离，一般不难分开。
大型鞍上脑膜瘤常将基底动脉推向后方，但很少真正突破Liliequist膜而进入脚间池。因此，可将肿瘤与该层蛛网膜分开而全切肿瘤。肿瘤全切后，可清晰窥见桥脑上端、中脑、动眼神经、基底动脉及其分支。
15 术后处理
1.术后出现尿崩症或其他内分泌紊乱者，酌情给予醋酸去氨加压去氨加压素（弥凝）、垂体后叶素、长效尿崩停，或其他激素。
2.肿瘤生长活跃者可行放疗。
16 并发症
1.视神经、视交叉损伤 是鞍上脑膜瘤切除术最常见的并发症。除直接损伤外，供应视路的血管损伤也是术后视力减退甚至丧失的原因。
2.颈内动脉及其分支的损伤。
3.动眼神经损伤 如肿瘤与动眼神经相邻，分离牵拉该神经常可使病人在术后出现暂时的动眼神经麻痹；神经离断者则出现永久的麻痹。
4.垂体柄损伤 按损伤程度，术后将出现暂时或持久性尿崩。