艾滋病的神经系统损害

疾病别名

获得性免疫缺陷综合征的神经系统损害

疾病代码

ICD:B22.0

疾病分类

神经外科

疾病概述

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)又称获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的具有传染性的疾病。) HIV 无菌性脑膜(脑)炎：见于AIDS 早期为多，也见于晚期。病人的主要症状为头痛、怕光、恶心、呕吐、发热、咽痛、食欲不振、腹泻等，有的尚可有明显的脑炎症状，如抽搐、失语等，常有全身强直——阵挛发作。

疾病描述

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)又称获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的具有传染性的疾病。1981 年美国发现首宗AIDS 病人，我国2 例病人是在1989 年和1991 年先后报道的。通常将已经发病者称为AIDS 病人，而未发病者称为AIDS 感染者，他们都是造成艾滋病的神经系统损害的传染源。

症状体征

HIV 是嗜神经性病毒，在疾病的早期就可侵犯神经系统，所以AIDS的中枢神经系统表现主要是HIV 直接侵犯造成的；其次，HIV 感染后人体免疫机制受抑制或免疫缺陷后造成病毒、细菌、真菌等易感染或产生继发性肿瘤。以上两种原因合并在一起则更容易罹患疾病。

1.AIDS 的原发性神经疾病 HIV 所引起的中枢神经系统可以是炎症性的、脱髓鞘性的或退行性的，其中有几种被认为是AIDS 的确定性病变。

(1)HIV 无菌性脑膜(脑)炎：见于AIDS 早期为多，也见于晚期。病人的主要症状为头痛、怕光、恶心、呕吐、发热、咽痛、食欲不振、腹泻等，有的尚可有明显的脑炎症状，如抽搐、失语等，常有全身强直——阵挛发作。脑脊液中可有淋巴细胞增多，蛋白质增高，糖正常。脑电图显示弥漫性异常。有的病人可有脑神经麻痹，最多见的为面神经，其次为叁叉神经或听神经。

(2)AIDS 痴呆综合征：以前又称为亚急性或慢性HIV 脑炎，在临床上最常见。一般发生于本病晚期，主要表现为进行性认知功能减退，注意力不集中，记忆力减退，时间及空间定向障碍，运动功能减弱，行为异常。由于共济失调及震颤使步履困难，书写不能。平衡功能不良等。如脊髓受累时，可出现肌张力增高，腱反射亢进，感觉障碍。晚期可出现大小便失控，行为改变如淡漠、缺乏兴趣、消沉、缄默等。随着病情发展，病人逐步向植物性生存方向发展。与中毒或代谢障碍引起的痴呆不同的是以上症状的出现都是在意识清醒的情况下发生的。本综合征无特殊诊断标准，对病人轻微的认知力减弱能较早察觉很重要。头部CT 和MAI 检查常见脑萎缩。脑脊液中查到HIV 病毒可确诊。本综合征无特效治疗。

(3)急性肉芽肿性脑血管炎：广泛的大脑前、中、后动脉及其近端分支呈肉芽肿炎症改变，引起多数脑梗死灶，涉及基底结、内囊、皮质下白质、顶叶及枕叶皮层以及脑桥被盖部。临床症状有高热、精神症状、阵发性意识障碍及相应的局灶症状。CT 显示有进行性脑萎缩及多发性低密度病灶。脑脊液和脑活检HTLV-Ⅲ培养阳性。但是血培养和3 次血清HTLV-Ⅲ抗体阴性，提示感染只限于中枢神经系统。

(4)空泡性脊髓病：可单独发生也可与AIDS 痴呆综合征合并发生，特点是脊髓白质发现空泡，主要侵及侧索及后索，以胸髓为最明显，表现为类似亚急性联合变性，为进行性痉挛性截瘫、共济失调和尿失禁。部分病人在脑部亦有空泡样改变，临床上有进行性痴呆表现。

(5)周围神经病(多发性神经根炎、多发性神经炎和神经病)：AIDS 中约15%合并有周围神经损害。常表现为远端对称性感觉运动性神经病，可有痛性感觉异常，也有表现为慢性吉兰-巴雷型神经病者，部分病例伴亚急性脑病。脑脊液正常或蛋白增高，肌电图显示肢端感觉运动神经病，以脱髓鞘为主者，有轻度神经传导速度减慢。

2.继发于AIDS 的中枢神经系统机会性感染 中枢神经系统是除肺以外的第2 个易受条件感染侵犯的器官。

(1)脑弓形虫病：弓形虫是细胞内的原虫，可以造成中枢神经系统的多灶性、散在的坏死和炎性脓肿，基底结处多见。为潜伏于中枢经系统内的弓形虫再激活所致，在其他免疫抑制状态时也可出现。表现为低热、意识状态改变、抽搐和局限性体征。但是症状和体征不典型，须与其他颅内占位性病变和淋巴瘤鉴别。影像学发现增强的多发性环状病灶，周围有水肿和占位效应，基底结受累最常见。血清学诊断常无特异性，但是滴度＜1∶4 时应考虑其他诊断。MRI 最敏感，但不能用以鉴别诊断。脑组织活检可迅速确诊。每天用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶并辅以叶酸(防止贫血)进行治疗；慎用激素，因为它能抑制已经受损的免疫功能。

(2)巨细胞性脑炎和视网膜炎：发病率不确定，在临床表现上可与HIV 脑炎混淆。但病情进展快，出现明显的脑室周围炎或在巨细胞病毒性视网膜炎和全身播散性感染的条件下出现脑炎症状时应考虑。病理改变程度不一，从只有少量巨细胞病毒包涵体到明显的脑炎和脑膜脑炎。活检能够发现脑内有病毒存在的证据，但很少能分离出，脑脊液培养也常阴性。影像学检查显示脑室周围白质的异常，增强扫描可显示皮质及皮质下病灶。巨细胞性视网膜炎是AIDS 病人常见的眼科感染，20%出现出血性视网膜炎，60%为双侧性，不经治疗可导致失明。

(3)新隐球菌脑膜炎：该菌经肺进入全身，最后到达脑部。临床表现为进行性头痛加重及意识障碍，伴发热和癫痫大发作，颈强直不常见。脑脊液细胞常不增高。CT 所见为非特异性，轻至中度脑室扩张，无脑膜增强，有时可见脑萎缩、肉芽肿或脓肿的影像。诊断依靠脑脊液墨汁染色找到病原菌，如不治疗可在数周内死亡。如能早期诊断，可用两性霉素B 和5-氟胞嘧啶联合治疗。

(4)细菌感染：以分枝杆菌感染较多见。现已认识到，结核病是血清HIV-1阳性病人最常见的机会性感染。在合并感染HIV 和结核的病人，其临床表现异常。结核进展加快，但肺结核常无痰。由于反应能力减弱，HIV 病人对结核菌素试验无反应者明显增加，其肺外结核类型与一般结核病人不同，以淋巴结肿大及粟粒性结核最常见。

3.继发于AIDS 的中枢神经系统肿瘤

(1)原发性中枢神经系统淋巴瘤：原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤极为少见，正常人群发病率估计为0.0001%，而AIDS 病人却高达2%，美国原发性中枢神经系统淋巴瘤每年约有225 例，因此，该病将成为AIDS 病人的主要疾病，瘤细胞浸润脑实质血管周围间隙或软脑膜。临床表现多为亚急性起病，有精神状态改变、头痛、意识模糊、视觉障碍、局灶性神经功能障碍等。脑膜转移者可有脑神经损害以多发性神经根损害等。CT 显示脑深部、脑室周围有间质性结节或环形增强病变，与其他肿瘤或感染难以鉴别。侵及脑膜者可有脑膜增厚及增强。通常需要脑活检确诊。最近的实践证明，该肿瘤对放疗敏感，故应尽早行积极的放射治疗，可延长病人的生存期。

(2)Kaposi 肉瘤：为AIDS 病人最常见的恶性肿瘤，但是中枢神经系统很少发生。中枢神经系统受累时多已合并其他内脏受累及肺部广泛转移。临床上可有局灶症状。CT 有局灶性损害，而且易合并中枢神经系统感染。虽然它对放射线敏感，但病人最终死亡于广泛转移的Kaposi 肉瘤。

4.继发性脑血管意外 10%～20%的AIDS 病人可有脑血管意外。最多见的是多发性局灶性缺血性脑梗死，也可表现为出血性脑梗死、肿瘤内出血、短暂性脑缺血发作及硬脑膜外、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血等。最近从某些AIDS 感染者的血中分离出可产生高凝状态的血液因子，它可能是造成这些年轻的AIDS 病人频发缺血性脑梗死的原因。

疾病病因

HIV 是反转录病毒科慢病毒亚科中的一种，包括HIV-1 和HIV-2 两种，HIV-1 的毒性与致病性均较HIV-2 为强，是主要的病原微生物。目前，HIV-2 感染主要限于西非一些国家的AIDS 患者，而且引发AIDS 的机制仍然不清楚。HIV-1病毒本身和其代谢产物均具有直接的致病作用。HIV-1 活性的主要特点是将染色体组的RNA 反转录成双链DNA，然后移入宿主细胞核内，通过整合酶将它整合入宿主染色体中成为长久的构筑，机体无法将其清除。它可以没有活动保持静止，也可具有较高的基因表达性能而积极参与病毒生产。HIV-1 还具有嗜神经的特点，可依靠突变而获得亲神经的特异性变种。HIV 可在中枢神经系统内长期存活，并直接感染而造成许多损害。同时，HIV-1 不总导致细胞死亡，因此神经组织可以作为病毒储存的地方。

病理生理

AIDS 的特征性的病理生理变化是重度的免疫功能缺陷，HIV-1 通过其膜上的一种糖蛋白gp120 与CD₄阳性的细胞结合，CD₄是gp120 的受体。在人类CD₄阳性的细胞主要为辅助性T 细胞(Th)。HIV-1 进入该种细胞后，随着病毒的不断复制，通过细胞凋亡机制使之破坏，导致体内Th/Ts 比例倒置，造成严重的免疫缺陷，使机体对许多机会性感染和某些肿瘤的易感性增加，最终病人死去。目前证实只有血液、精液和宫颈分泌物可以传染AIDS，所以主要传播途径为：①性接触传播；②经血液传播；③母婴传播。其中，同性恋和静脉药物依赖者占绝大多数。

诊断检查

诊断：美国疾病控制中心对AIDS 的申报标准为：既往健康，除HIV 感染外无已知的潜在因素而发生细胞免疫缺陷，以致并发机会性感染(卡氏肺囊虫或其他特定的机会性感染)或某些恶性肿瘤(最常见的为Kaposi 肉瘤)。换言之，一个完全的AIDS 除了有HIV 感染造成细胞免疫缺陷外，病人必须具备一至数项由细胞免疫缺陷造成的继发疾病才能诊断。临床上还常有一些患者，虽然具备了HIV感染和细胞免疫缺陷的一些表现，例如不明原因的发热、隐袭的体重下降、严重的口咽部念珠菌病等，但尚无其他继发疾病，称作获得性免疫缺陷相关综合征(AIDS related complex，ARC)或AIDS 前期。1990 年我国卫生部的诊断标准为：

1.HIV 感染者 受检血清经过出筛试验，如免疫酶法或间接免疫荧光试验等方法检出阳性，再经过Western blot 等方法复核确诊。

2.确诊病例

(1)HIV 抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊的艾滋病病人：

①近期(3～6 个月)体重减轻10%以上，且持续发热38℃以上至少1 个月。

②近期(3～6 个月)体重减轻10%以上，且持续腹泻(每天达3～5 次)1 个月以上。

③卡氏肺囊虫肺炎，卡波肉瘤。

④明显的真菌或其他条件致病菌感染。

(2)如抗体阳性者体重减轻，发热，腹泻症状接近上述第一项标准且具有以下一项时，可为实验确诊的艾滋病病人：

①CD4+/CD8+淋巴细胞计数比值＜1，CD4+细胞计数下降。

②淋巴结肿大。

③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现明显痴呆，辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。

实验室检查：1.HIV 抗体的检测 HIV 感染后最早表达p24 抗原，持续数周后逐渐消失，但逐渐出现针对p24 和gp41 等病毒表面蛋白的抗体，当检查到抗体时即可认为有病毒存在。

2.抗原检测 @@@@45LISA 双抗夹心法可检测血清和脑脊液中p24 抗原，前者有利于确定急性感染者的抗原血症，后者有利于痴呆综合征的诊断。

3.PCR 技术 可检测出微量的病毒DNA，放射自显影方法还可以观察到病毒存在的部位。

4.脑脊液检查 包括涂片染色、病毒分离和培养，测定抗原-抗体的效价，并由此以确定感染的类型和病毒体。

5.脑组织活检 对脑内疑有艾滋病病变者，可通过CT 和MRI 确定活检部位，有确诊意义。

其他辅助检查：

1.CT 扫描 是应用广泛的检查方法，通过CT 检查发现艾滋病病人约35%有单纯性脑萎缩，25%有局灶性脑损害。HIV 脑病、真菌性脑膜炎多正常，扫描异常可见于弓形虫病(50%～70%)，其他如原发性中枢神经系统淋巴瘤(10%～25%)，进行性多灶性脑白质病变（PML）(10%～22%)；低密度灶增强不明显者，可能为PML 或原发性中枢神经系统淋巴瘤；病灶局限于脑白质者提示为PML；中枢神经淋巴瘤可有占位效应；有环形增强者，特别是病灶位于基底节者提示为弓形虫病；进行性脑萎缩提示为痴呆复合征。经过治疗，CT 复查有助于观察疗效和预后。

2.MRI 图像 对早期脑部病变更敏感，较CT 检查更精确，尤其是CT 只能显示单一病灶时，MRI 可能提示更多的病灶。弓形虫病一般为双侧多发颅内异常，若MRI 只显示单一病灶时可除外该病。

3.脑电图 艾滋病脑病可示基本节律减慢(7～7Hz)，弓形虫淋巴瘤以局灶改变为主。经治疗病情好转者，脑电图也可有改善。

4.其他检查 可根据病变的不同部位，选用不同的检查方法，如肌电图、脑血管造影等特殊检查，以帮助诊断。

鉴别诊断

1.平时临床上对脑炎、脊髓、神经和肌肉等疾病的鉴别诊断，应详细询问病史，考虑有否艾滋病的可能性，须仔细加以鉴别。

2.艾滋病引起的神经系统病变临床表现复杂多变，艾滋病患者在一定的条件下，可合并弓形虫病、单纯性疱疹、结核病、梅毒等感染。也可有2 种以上的损害同时存在，如艾滋病性痴呆同时合并脊髓病。艾滋病患者可数种病变出现类似症状，如患颅内占位性病变时，应同时考虑弓形虫病、结核性肉芽肿、真菌性肉芽肿、细菌性脑脓肿、原发性淋巴肉瘤等。

治疗方案

1.药物治疗 目前尚未发现能够治愈HIV 感染的特异性的治疗药物。主要针对HIV 感染、复制、结合T 辅助细胞和引起其死亡的各个环节的不同机制来进行治疗和预防。主要药物有：

(1) 齐多夫定(AZT)可以减少血浆中的HIV-1 的p24 抗原，使CD4+细胞短暂增加，延长患者的生存期，早期应用可减少痴呆的发生。应用指征是：HIV/AIDS患者的CD₄+＜500×10⁹/L 时，剂量是300～600mg/d。主要不良反应为白细胞和中性粒细胞减少、贫血和肌炎等。

(2)双脱氧肌苷(ddI)可减少HIV-1 的p24 抗原，增加CD₄+细胞数，可持久增加白细胞和中性粒细胞。应用指征为：对齐多夫定(AZT)不能耐受或治疗后病情加重者，发生耐药较齐多夫定(AZT)少，剂量为250mg，2 次/d。不良反应为胰腺炎和周围神经炎，后者停药后可逆转。

(3)地丹诺辛(ddC)的活性与齐多夫定(AZT)和双脱氧肌苷(ddI)相似，但疗效较齐多夫定(AZT)差，应用指征为对齐多夫定(AZT)和ddI 耐药的患者，可和齐多夫定(AZT)联合应用，剂量为0.75mg，2～3 次/d。不良反应为周围神经炎，与剂量有关，停药后可逆转。上述药物单独应用容易产生耐药性，联合应用可减少剂量，不良反应也降低，且有协同抗病毒的作用。目前倾向于齐多夫定(AZT)加双脱氧肌苷(ddI)或ddC 治疗。

(4)齐多夫定，本药是胸腺嘧啶核苷的同类药物，进行长期小剂量治疗可以减少感染和神经系统的并发症，增加CD4+T 淋巴细胞的数量，减少血液中HIV-1抗原的增加。

HIV 是一种慢性感染过程，病毒可出现比较明显的变异，所以单一药物治疗容易产生耐药性并需要大剂量。1996 年有国外学者提出AIDS 的鸡尾酒疗法，把大部分的治疗AIDS 药物联合应用，可以大大提高疗效。

2.外科治疗 颅脑手术对于AIDS 的中枢神经系统损害并非是主要的治疗手段。对于单发的无颅外转移的淋巴瘤、Kaposi 肉瘤及AIDS 相关病原体感染造成的肉芽肿或脓肿可行开颅手术切除。感染造成的脑积水也可考虑做脑室腹腔分流术。应用立体定向活检对于明确诊断有重要的意义。

3.放射治疗 与AIDS 相关的颅内肿瘤对放射线相当敏感，因此放射治疗是重要而有效的手段。

并发症

由于HIV 为艾滋病的致病因子，机体一旦受感染后，就会引起免疫系统的破坏，因此，艾滋病在发病过程中就会引起各种病因的机会性感染及肿瘤等合并症。而且合并症又能再继发合并症，如Kaposi 肉瘤可同时合并中枢神经系统感染。艾滋病患者由于免疫功能低下，尤其晚期，不但常继发其他疾病，而且可致多器官衰竭(MOSF)，继发代谢性脑病。

预后及预防

预后：AIDS 中枢神经系统损害的预后不容乐观。尽管采用综合治疗，但在明确诊断后大多数AIDS 病人的生存期不超过2 个月。单纯中枢神经系统感染似乎好一些，少数合并弓形虫病的AIDS 病人可存活1 年。艾滋病所致中枢神经系统损害预后不良，尽管采取各种综合治疗，明确诊断后，大多生存期不超过2 个月。单纯中枢神经系统感染稍好。PML 可存活5个月左右，弓形虫病可望存活1 年左右。

预防：艾滋病主要问题是预防感染，一旦感染则后果严重，因此应注意切断3条主要传播途径，如性接触传播、经血液传播和母婴传播，减少发病。

流行病学

HIV 感染可以累及全身各器官和组织，10%～20%的AIDS 病人首发症状为神经系统损害，30%～40%的病人随病情进展而出现中枢神经系统症状，AIDS死亡者尸检中90%以上有神经病理异常。即使对于没有神经系统异常主诉者，经过详细的神经系统检查也常能发现HIV 感染者中枢或周围神经功能异常的证据。而且HIV 感染后神经系统病变范围广，任何部位的神经都可以被累及。

相关出处

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

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