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Zielke前路去旋转脊柱固定术

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1 拼音

Zielkeqián lù qù xuán zhuǎn jǐ zhù gù dìng shù

2 英文参考

Zielke instrumentation for ventral derotation spondylodesis

3 手术名称

Zielke前路去旋转脊柱固定术

4 分类

小儿外科/脊柱的手术/特发性脊柱侧弯的手术/前路矫正

5 ICD编码

81.00

6 概述

Zielke前路去旋转脊柱固定术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯(scoliosis)是最常见的脊柱畸形之一,是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成带有弧度的脊柱畸形,以侧弯10°为诊断标准,通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12~14岁儿童147万余人,发现有脊柱侧弯者占1.1%,中国北京协和医院调查北京地区8~14岁学龄儿童,脊柱侧弯发生率为1.06%,中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7~19岁在校学生进行普查,发现脊柱侧弯发病率为0.75%(图12.29.1.2.3-0-1~12.29.1.2.3-0-3)。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断,可由许多疾病所引起,根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯,也称为特发性脊柱侧弯,初次发病年龄大多在10~13岁,诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关:①遗传因素;②激素影响;③生长发育不对称;④结缔组织发育异常;⑤神经-平衡系统功能障碍;⑥神经内分泌系统异常;⑦其他,如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯,主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5~6周,这是脊柱分节的时间,脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常,才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症,特点是大脑脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为,脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制,或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯,累及骶骨,并且常见骨盆倾斜,即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展,很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。

对于特发性侧弯者,可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根偏移判断测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型:①King Ⅰ型,胸弯和腰弯均超越中线,呈“S”形,胸弯的柔软性大于腰弯;②King Ⅱ型,胸弯和腰弯均超越中线,呈“S”形,胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯,腰弯的柔软性大于胸弯,稳定椎常为T12或T11或L1;③King Ⅲ型,胸弯所伴随的腰弯不超越中线,且腰弯呈非结构性,站立位上一般无旋转;④King Ⅳ型,为一累及较多脊椎的长胸弯,顶椎通常在T10,L4倾斜进入该长胸弯内,外观畸形明显,但L5仍位于骶骨中央;⑤King Ⅴ型,上下胸弯均呈结构性,T1向上胸弯的凹侧倾斜,T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择(图12.29.1.2.3-0-4~12.29.1.2.3-0-8)。

脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲,首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯,在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙,凹侧明显变窄,而凸侧有所增宽,其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展,通常合并有脊柱旋转畸形,同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变,表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚,而凸侧则被拉长,从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分,因此胸段和胸腰段脊柱侧弯,胸廓和肋骨也发生相应变形,凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形,凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变,胸腔容量变小,腔内脏器受压抑或变位,因而心肺功能受到一定影响,严重情况甚至使脊髓受压,造成脊髓损伤

脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力,引起前柱短缩,就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂,不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正,或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型(图12.29.1.2.3-9),即先天性椎体形成障碍(Ⅰ型),先天性椎体分节障碍(Ⅱ型)和混合性(Ⅲ型)。

7 适应

Zielke前路去旋转脊柱固定术适用于:

1.特发性胸腰段脊柱侧弯伴后突畸形者为最好适应证。此方法固定效果优于Dwyer方法,同时也能矫正椎体旋转和后突畸形。

2.胸椎侧弯的椎体附件发育不佳,椎板过薄、关节突过小而不宜行哈氏棒矫正术或伴有硬脊膜膨出不宜后路手术的腰椎侧弯者。

3.僵硬的胸腰段麻痹性侧弯,要求分两阶段前后路融合者。

4.年龄在12~18岁者。

8 禁忌症

1.累及T8以上的脊柱侧弯。

2.脊柱侧弯伴骨盆明显倾斜者。

3.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。

4.年龄小于10岁或骨质疏松者。

9 术前准备

1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片  根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度,并与悬吊位相比较,测出自然矫正率,以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形,尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影,有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。

2.电生理学检查  有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损,并作为术中脊髓监测的对照资料。

3.肺功能测定  了解肺功能受影响程度,如肺活量在60%以下,由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%~20%,将会导致明显缺氧。因此,手术前必须进行肺功能训练,让病人向球囊中进行深呼气训练,每天进行4~5次,每次10min,连续进行2周将会使肺活量明显改善。

4.血生化检查  血CPK正常值为2~130U/L,如明显增高,尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热,查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等,能对全身基本情况进行全面了解。

5.颅骨骨盆环牵引  最重要的一步是颅骨骨盆环牵引,白天在牵引架牵引,夜间在斜坡床上半卧位牵引。时间长达9~12周。通过牵引,使软组织松弛,畸形得到相当程度的矫正。

6.床上大小便训练  入院后病人在床上训练卧位大小便,可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘,同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。

7.抗生素的应用  手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素,可使术中保持血中有效抗生素浓度,对防止术后感染起到积极的作用

8.皮肤准备  因病人的背部凸凹不平,要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤,对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊,严重者可配合理疗,待毛囊炎全部消退后方可手术。

9.术前定位  常规消毒皮肤后,在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头,经拍X线片证实椎体部位,然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时,即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收(没有将亚甲蓝液注入骨膜组织),最好术中摄片进一步定位。

10.备血800~1000ml。

10 麻醉和体位

气管内全麻插管。侧卧位,凸侧在上。应用折叠式手术台以适应侧弯弧度。

11 手术步骤

11.1 1.切口

采用脊柱凸侧胸腹联合切口。在预定切除的肋骨表面做斜行切口,并延伸到腹直肌外缘(图12.29.1.2.3-1,12.29.1.2.3-2)。

11.2 2.显露椎体和切除椎间盘

(1)显露椎体:按常规方法切除第10肋骨,将其保留作为植骨材料,将肋骨内侧骨膜和壁层胸膜纵行切开,然后安放牵开器将切口牵开,再将萎陷的肺牵开,切断横膈角,从腹膜外将主动脉下腔静脉肾脏和腹腔器官推向对侧。此时便可充分地显露主凸范围内的椎体,将肋间血管和腰横动、静脉牢固结扎(图12.29.1.2.3-3,12.29.1.2.3-4)。

(2)切除椎间盘:根据病人术前立位正位X线片确定固定椎体的范围,将椎体做骨膜下剥离,进而将椎间盘做楔形切除,楔形基底在凸侧,但要保留凹侧纤维环。再将椎体边缘的骨膜剥离0.5cm,以免软组织嵌入椎体间。

11.3 3.安装螺丝钉及脊柱矫形

测量椎体直径,确定螺丝钉长度,以穿过对侧骨皮质为准。分别在固定范围内的椎体行螺丝钉固定。先用钻头在椎体打孔,椎体表面用垫环保护。然后用头部带孔的螺丝钉自椎体骨孔中拧入。脊柱侧弯上端和下端的椎体必须用头部侧方开口的螺丝钉,而中间的椎体用头部正中开口的螺丝刀。这些螺丝钉头部的开口专门为安装螺纹棒所设计的。当螺丝钉安装完毕后,自每个螺丝钉的开口置入一条可塑形的不锈钢螺纹棒(即Zielke棒)。以侧弯中点为中心,在每个螺丝钉头部各装入一个C圈,目的使脊柱矫形时,防止Zielke棒滑动。然后用去旋转棒进行去旋转加压,直到脊柱矫正满意为止。在上端和下端椎体的螺丝钉头部各用两个螺帽进行固定,中间椎体的螺丝钉仅用一个螺帽固定防止Zielke棒滑动,再将Zielke棒轻轻地向凸侧前方转动,再次拧紧螺帽。当脊柱去旋转满意后,各椎间隙用自体肋骨或髂骨嵌入,将两端螺帽拧紧,脊柱畸形进一步得到矫正,然后将压缩棒两端的螺纹破坏,防止两端的螺帽松动(图12.29.1.2.3-5~12.29.1.2.3-7)。

11.4 4.关闭切口

彻底止血后,生理盐水冲洗创口,放置负压引流管。分别用壁层胸膜和腰大肌覆盖胸椎和腰椎。逐层关闭切口。

12 中注意要点

术中注意要点同Dwyer前路脊柱矫形术。对于不严重的脊柱侧弯,单纯前路VDS手术矫治即可,但对于较严重、较僵硬的脊柱侧弯,可在3周后再做后路手术,可获得进一步的矫正,特别对于双弧脊柱侧弯,最好是先VDS手术矫正腰段脊柱侧弯与旋转,3周后再行后路Harrington手术矫正胸段侧弯。后路手术固定时,应将前路Zielke手术范围全部包括进去,否则会招致Zielke棍断裂。

13 术后处理

Zielke前路去旋转脊柱固定术术后做如下处理:

1.保持胸腔闭式引流通畅,要观察管道是否被血块阻塞并可经常用手挤压引流管,使其通畅。在术后3d,如24h的引流量在50ml以下时,经X线检查肺扩张良好可拔出胸腔引流管。

2.术后3周用石膏背心(或塑料支具)固定,然后允许下床活动,石膏固定半年左右。

3.抗生素使用至体温正常7~10d。

14 并发症

Zielke前路去旋转脊柱固定术因采用牢固而又可塑形的螺纹棒来代替Dwyer的钢丝缆线,所以能达到矫正脊柱后凸和纠正旋转的作用,从而避免了Dwyer手术加重脊柱后凸的缺点。其他并发症同Dwyer脊柱矫形术。

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术脊柱的手术特发性脊柱侧弯的手术前路矫正术
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  • 评论总管
    2020/12/5 8:52:47 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:01:46 (GMT+08:00)
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