1 拼音
Winterqián lù hé hòu lù tū cè bàn gǔ hóu zǔ zhì róng hé shù
2 英文参考
Winter convex anterior and posterior hemiepiphysiodesis and fusion
3 手术名称
Winter前路和后路凸侧半骨骺阻滞融合术
4 分类
小儿外科/脊柱的手术/先天性脊柱侧弯的手术
5 ICD编码
81.00
6 概述
Winter前路和后路凸侧半骨骺阻滞融合术用于先天性脊柱侧弯的手术治疗。 先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲，发病部位通常分为颈胸段、胸段、胸腰段和腰骶段。一般认为，大多数先天性脊柱侧弯是由非遗传性的、胚胎的环境因素引起的，但这些因素在病史上往往很难确定。形成侧弯的病理改变可以由于：①分节不良，单侧分节不良或单侧未分节骨桥比较常见，所产生的侧弯易于加重；②形成不良，椎体侧方形成不良较前方和后方形成不良常见，可以是楔形椎体或半椎体畸形；③混合畸形引起的先天性脊柱侧弯，是由于额状面上分节不良和形成不良所致，畸形可以是单侧未分节骨桥合并有半椎体，也可以是半椎体合并有分节不良（图12.29.2.2-0-1）。由于先天性脊柱侧弯常常僵硬，可能难以矫正，在侧弯较小时早期发现和正确治疗至关重要，而不要等侧弯很严重时做补救性的手术。在所有畸形中最易加重的是既有凸侧半椎体，又有凹侧一侧未分节骨桥形成，胸腰段畸形进展最为严重。少数先天性脊柱侧弯可以用矫形支具治疗，如较长且可弯曲的侧弯、可以牵引或侧向弯曲后可矫正的侧弯以及异常与正常椎体混杂的侧弯。支具治疗对较锐而僵硬的短段侧弯无效。75%的先天性脊柱侧弯是进展型的，手术是最根本的治疗方法。手术方法主要包括：无或有器械矫形固定的后路融合术、前后路联合融合术、前后路联合凸侧半骨骺阻滞术以及半椎体切除术。
7 适应症
Winter前路和后路凸侧半骨骺阻滞融合术适用于：
1.病人年龄＜5岁。
2.脊柱侧弯呈进展型。
3.侧弯＜60°。
4.侧弯＜6个节段。
5.凹侧具有生长潜力。即使凹侧停止生长，前路与后路融合也获得良好效果。
6.无病理性后凸或前凸。
8 禁忌症
1.累及T8以上的脊柱侧弯者，因T8以上胸椎椎体小，拧入椎体螺丝钉容易穿透椎体入椎管而致脊髓损伤。
2.脊柱侧弯伴有明显盆骨倾斜者。
3.脊柱侧弯伴有明显后凸畸形者。因本手术可使后凸畸形加重。
4.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。因术后由于止痛药的使用及开胸与脊柱矫形后，肺容量和肺活量将降低10%～30%，容易引起急性肺功能衰竭。
5.年龄＜10岁者。因椎体太小，不宜在椎体上穿钉。病人有骨质疏松者不宜用此方法。
6.有椎管内和脊髓发育畸形，不宜单纯后路融合，而应与神经外科医师共同讨论治疗方案。
7.全身情况不良、有重要脏器疾病。
8.手术区域附近皮肤有感染病灶。
9 术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.脊柱牵引 手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
11.年龄较小的病儿，自体髂骨供骨量有限，应准备骨库植骨材料。
10 麻醉和体位
采用气管内插管的全身麻醉，病人侧卧位，凸侧向上。
11 手术步骤
11.1 1.前路入路
可根据融合节段决定。侧弯显露后，分别在前路和后路插入钢针或其他标记物，在电视X线机的屏幕上观察到。一旦确定了适当的部位，切开椎体前骨膜，向前分离至前纵韧带边缘，向后至椎弓根基部（图12.29.2.2-1）。在椎间盘上下缘切开纤维环，去除髓核的浅表部分。仔细去除在儿童很厚的软骨板，至少去掉骨骺的1/3，但绝不要超过一半。软骨板去除后，用刮匙去除皮质骨板。在椎体的侧面开槽（图12.29.2.2-2），将自体肋骨块植入槽中。使用松质骨增加自体肋骨的体积。如果无自体肋骨，可用髂骨或骨库的库存骨。
11.2 2.后路入路
包括标准的单侧骨膜下显露融合区（图12.29.2.2-3）。切开椎间关节，去除所有的小关节软骨，去除拟融合处全部骨皮质并植骨。
11.3 3.固定
手术完毕后迅即用Risser石膏固定。
12 术中注意要点
1.后路手术入路是一个标准的骨膜下显露方式，但通常在侧弯的凸侧。
2.融合术应该对整个侧弯范围内的椎体，而不是仅对侧弯顶端椎体进行骨骺固定融合术。
3.术中定位要准确，不能准确定位融合将使结果很差。
13 术后处理
Winter前路和后路凸侧半骨骺阻滞融合术术后做如下处理：
1.在融合牢固以前，进行严格的脊柱制动，通常至少需要术后6个月。
2.根据需要更换石膏。
3.随访至生长发育结束期。
14 并发症
1.术后可加重脊柱后突畸形。
2.脊髓损伤 引起损伤的原因：①结扎腰横血管时部位不当引起脊髓缺血；②切除椎间盘时误伤脊髓；③安放椎体螺丝钉时误入椎管。
3.膈疝 关闭切口时横膈角游离部分未加固定缝合。
4.椎体碎裂 由于螺丝钉的位置不当所引起。
5.金属绳两端钢丝张开，尖锐的钢丝断端可以刺伤其附近重要组织器官。
6.假关节形成 多发生于僵硬的麻痹性侧弯畸形，Dwyer报道此并发症的发生率高达50%，故强调僵硬的麻痹性侧弯要加用脊柱后路融合。
7.急性肺功能衰竭 手术切口及侧弯的矫正均可累及胸腔容积及肺活量，容易发生急性肺功能衰竭。多数学者认为，对于术前病人肺活量和最大呼吸量已降低40%者，则术后并发急性肺功能衰竭的危险性明显增加，故强调术前肺功能训练。
8.其他 可能还有气胸、血胸、吸入性肺炎及肠麻痹并发症等。
9.植骨未融合，假关节形成。
10.融合部位弯曲，可能出现“曲轴”现象。
11.术后前几年效果良好，但在生长快速期可能有侧弯加重。