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Whipple手术

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1 拼音

Whippleshǒu shù

2 英文参考

Whipple’s operation

3 手术名称

Whipple手术

4 Whipple手术的别名

胰腺十二指肠切除术惠普尔手术根治胰十二指肠切除术

5 分类

普通外科/胰腺手术/胰十二指肠切除术

6 ICD编码

52.7 02

7 概述

Whipple手术用于胰十二指肠切除。 手术相关解剖见图1.12.6.1-1,1.12.6.1-2。

8 适应

Whipple手术适用于:

1.胆总管中、下段癌。

2.乏特壶腹周围癌

3.十二指肠恶性肿瘤

4.胰腺头部癌早期。

5.严重胰十二指肠伤

9 禁忌症

1.腹腔内已有广泛转移

2.胰腺癌侵犯肠系膜血管

3.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退,不能承受重大手术者。

10 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

11 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉,老年病人及病情较重者,可同时气管内插管辅助以全身麻醉

2.术中麻醉经过应力求平稳,避免发生缺氧、低血压,充分补液,维持足够的尿量,必要时术中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰卧位

12 手术步骤

1.手术切口可根据术者的习惯而定。常用的切口有两种,一是右肋缘下的斜切口,比一般的胆囊切除术切口约低2cm,跨过中线,延伸至左上腹部,切断镰状韧带及肝圆韧带向上方牵引。此切口平行于胰腺的轴线,并且可在必要时安放大型肋缘自动牵开器,使手术野得到最充分的显露,我们较常使用此种切口;另一常用的切口是右上腹部直切口,切口必须够长,才能得到充分显露,故常需延至脐下方4cm左右,并且可能需向左侧加做一横切口,才方便于操作。直切口用于体型肥胖的病人时,手术常感困难。此外,亦有采用上腹部横切口,手术野显露亦较佳。

2.因胆管、胰腺、十二指肠部病变施行手术时,虽然手术前已有较多的影像学诊断资料,但在剖腹探查时,仍需要再诊断,以确定手术方案和步骤。

腹腔内探查须注意有无腹膜盆腔内、大网膜肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。虽然不同来源的肿瘤,其转移的途径和范围略有差别,但是当有以上远处的转移时,说明已属晚期,作为根治性手术切除已不可能,对于恶性程度高的肿瘤,应改用较简单的姑息性手术。若在腹腔内探查发现有转移性结节时,应即取该处组织送冷冻切片病理检查。

当前尚有主张在开腹前施行腹腔镜检查,若发现已有转移,可以避免不必要的剖腹探查术

提起横结肠,检查横结肠系膜根部、小肠系膜根部、胰腺下缘有无转移淋巴结或肿瘤的直接侵犯,因胰腺钩突部、体尾部癌常出现以上部位转移或肿瘤侵犯。

胰腺及壶腹部周围癌时,胆囊及肝外胆管呈明显扩张,常需要在胆囊底部穿刺抽吸以降低张力,有利于探查的进行(图1.12.6.1-3)。

3.切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,亦即Kocher手法,以进一步探查胰腺的后方(图1.12.6.1-4)。

十二指肠及胰头后方与腹膜后的结构间有一正常的解剖间隙,当胰腺癌尚无胰外侵犯至胰周组织时,只要不偏离此间隙,可用手指钝性分离,分开一些疏松的结缔组织,便可将十二指肠连同胰腺从腹膜后游离,游离范围向左应达腹主动脉的前方,十二指肠的第3段应得到游离,因而需要剪开横结肠系膜的前叶(图1.12.6.1-5)。

十二指肠及胰头游离后,便可以将其提起置于腹部手术野的浅部,以便进一步探查和随后的手术操作(图1.12.6.1-6)。

继而手术者以左手示指及中指在十二指肠后方,拇指在其前方,触摸胆总管下端、壶腹部及胰头处的肿物,并注意其性质及与邻近结构的关系(图1.12.6.1-7)。

4.游离十二指肠和胰腺头部,可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系,并探查胰腺头后方是否有淋巴结转移;乏特壶腹周围癌早期一般甚少腹膜后组织侵犯,但在胰腺头部癌时,则可能发生腹膜后组织浸润和下腔静脉壁浸润,说明肿瘤已超出可能根治性切除的范围。

对位于胆总管下端和壶腹部的肿块,此时有必要进一步确定其性质。最重要的是判断属于良性病变还是恶性的病变,良性病变中需考虑壶腹部的嵌顿性结石和慢性胰腺炎胰腺头部硬结。乳头部和十二指肠的肿瘤多数均能依靠手术前内镜检查和活检确定。嵌顿性结石的特点是触摸时质地坚硬、与周围组织的分界清楚、无浸润性改变的感觉;在判别困难的情况下,可用左手示指和拇指将肿块固定,然后用20号穿刺针直接穿刺,若有针头遇到坚硬物的感觉,并且针芯为结石渣所堵塞,结石的诊断便可确定。然而应当注意的是胆管下端癌、胰腺头部癌均可以合并有胆囊结石和(或)胆总管结石,因而在切开胆管探查取出结石之后,仍然需要注意检查有无两者并存的情况,并在必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。

文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌而行胰十二指肠切除术的报道,应引以为训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺头部形成炎症性肿块,手术前内镜检查一般可做出诊断,但亦有将其误以胰头癌而行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及十二指肠的病变,术前若未能确诊,此时亦可以通过切开十二指肠探查并做病理学诊断。切开十二指肠时,必须注意妥加保护,防止肿瘤细胞在腹膜腔内播散种植。

慢性胰腺炎与早期胰腺头部癌的鉴别有时最为困难,因为胰腺癌常合并有慢性胰腺炎,当癌灶的位置较深时,胰腺的活检结果病理报告多为“慢性炎症”,原因是采材过浅,但若切取较深而证明为慢性胰腺炎时,则手术后常在活检部形成胰瘘,使胰腺活检手术风险加大。用穿刺针活检的方法可以获取较深处的组织,且可以多处取材,增加诊断的准确性。若仍有疑问,当前倾向于由有经验的手术医师依靠大体的检查结果判断,决定是否做胰十二指肠切除。这是因为当前在有经验的医师看来,胰十二指肠切除术已是较常做的手术,手术并发症率和病死率均较低,故在难以区别胰腺癌早期或为慢性胰腺炎的病人,宁可采用较彻底的胰十二指肠切除术。当必须取得病理诊断时,亦可以用左手示指和拇指将肿块固定,以便活检针通过十二指肠穿刺入肿块内取出组织送病理做细胞学检查。此法活检的并发症较少,可以避免胰瘘,但要有熟练的病理学家配合。

5.游离横结肠肝曲和横结肠的右端以便将十二指肠第2、3段向前游离,进一步检查胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系。壶腹周围癌一般到晚期才有血管侵犯,而胰腺癌则可早期侵犯门静脉,来源于钩突部的癌可将肠系膜血管包绕。手术中B超探查更有助于判断胰头部肿块与肠系膜上血管及与门静脉间的关系。是否将门静脉壁浸润作为胰十二指肠切除术的禁忌证,意见尚不一致。笔者的意见是当只有部分侵犯时,并不妨碍手术进行的情况下,可以将门静脉壁部分切除后重修复或做对端吻合;至于当门静脉的侧壁和后壁均受侵犯时,胰十二指肠切除术,虽然包括切除门静脉,并未能有效地延长病人生命或改善生活质量,反而增加术后并发症率和病死率,在此情况下应以改行较保守的手术方法为宜。

6.在横结肠上缘剪开大网膜,在横结肠的附着或切开胃结肠韧带,打开小网膜囊(图1.12.6.1-8),将胃向上钩开后,显露整个胰腺的前面,检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均匀的肿大、变硬,而胰腺体尾部呈纤维化、萎缩,有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管凹陷;而慢性胰腺炎所致的头部肿大,胰腺体尾部则常表现为一致性的增大,胰腺及其周围组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据,因二者常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流,故胰腺可接近正常,胰管亦不扩张。

继而在胰腺的下缘,根据肠系膜上动脉搏动的位置,剪开腹膜层及纤维脂肪组织,结扎一些引流胰腺血液的小静脉支,稍加分离,便可到达肠系膜上静脉。剪开静脉前面的疏松组织,继续向上分离。胰腺颈部背面与门静脉之间,一般无血管支沟通,故易于分离,直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘(图1.12.6.1-9),说明门静脉未受肿瘤侵犯。若有慢性胰腺炎,胰腺与门静脉的粘连较紧,但一般仍可分离;若有胰腺癌侵犯,则粘着紧而坚,门静脉壁增厚,与胰腺不可分开。当寻找肠系膜上静脉有困难时,可沿中结肠静脉分离,到达其与肠系膜上静脉汇接处,便可以较为迅速地显露肠系膜上静脉。

手术进行至此步骤时,一般便可以做出是否可以施行胰十二指肠切除术的决定。

7.当决定施行胰十二指肠切除术后,一般首先横断胃体部,预计胃切除量约为50%,连同其网膜和幽门区的淋巴结。近端胃的处理一般是在细致地结扎黏膜下的血管后,将断端的胃小弯侧缝合关闭,按Hoffmeister术式行胃空肠吻合;胃的远端则向右侧翻转,继而切断胃左血管、胃右动脉、小网膜(图1.12.6.1-10)。

8.根据动脉的搏动,分离出肝总动脉及肝固有动脉,分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,将其与胰腺及十二指肠一起切除。

将肝总动脉向上牵起,便可以分离出胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉的主干有时较短,可以首先穿过一根丝线牵引,然后向远端分离,直至游离的动脉有足够的长度;双重丝线结扎,远端钳夹后切断,远端一般需贯穿缝扎止血,以防单纯结扎后线结在手术操作时滑脱出血(图1.12.6.1-11)。有时胃十二指肠动脉粗而短,年老病人可有动脉粥样硬化改变,结扎时可造成血管壁内层断裂,手术后形成假性动脉瘤并破裂出血。遇有此种情况时,最好在无创伤血管钳控制肝动脉血流下,用4-0血管缝合针线缝合关闭胃十二指肠动脉的断端较为安全,并且应在手术完成后用大网膜将动脉的断端与胰腺断端及胆肠吻合口隔开,以减少继发出血的机会(图1.12.6.1-12)。

9.一般情况下应连同胆囊一起切除,在肝总管切断胆管,与空肠吻合。有时对比较早期的壶腹部癌,亦有在胆总管处横断胆管,不做胆囊切除;但当胆囊管低位开口时,则必须切除胆囊。长时间的胆总管下端梗阻、胆囊肿大、壁厚、充血、水肿,切除胆囊亦常是创伤较大、失血较多的步骤。

胆管在二缝线牵引下横行切开,吸尽其中黏稠胆汁,若胆囊仍原保留,则略加压使其内容物排空;胆管切断的上端,暂以一无创伤性钳夹闭,以防胆汁外流,下端则可以通过管腔内探查,确定阻塞的部位,若尚未获得病理诊断,可以用一锐匙刮取少许组织,与胆管断端组织一并送病理检查。

10.胆管切断后,连同胆管旁的淋巴组织向下分离,缝合关闭胆管远侧断端,剪开门静脉外的疏松纤维组织,使门静脉得以清楚地显露。沿门静脉前面向下分离,便可与从肠系膜上静脉向上分离的手指或长弯血管钳会合(图1.12.6.1-13)。

11.在肠系膜上静脉的左侧胰腺的上下缘各缝以一中粗丝线,结扎,以做止血及牵引;另在胰颈背面引过一粗丝线,向胰头方向结扎,以控制胰腺切断时来自胰头部的出血(图1.12.6.1-14)。

通过胰腺与肠系膜上静脉间,向胰腺的远端,在二牵引缝线的左侧,安置一心耳钳或其他无创伤血管钳,由助手扶持,轻轻夹紧至能控制胰腺断面上的出血为度(图1.12.6.1-15)。

12.在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺,注意发现胰管所在的位置。胰管断端一般留长约0.3cm,以3-0丝线缝一根牵引线,以便于随后寻找和处理。胰腺完全切断后,向胰管远端放入一剪有侧孔的粗细适宜的橡皮导尿管或硅橡胶管,胰腺断面上出血均以丝线仔细缝扎止血,胰腺断端先用间断褥式缝合以减少胰液渗漏,再间断缝合对拢切缘(图1.12.6.1-16)。胰腺上所用的止血及缝合均须用不吸收性缝线。肠线在胰酶作用下过早降解,可导致继发性出血及胰漏。

13.将胃远端和胰头翻向右侧,显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,引流胰头及钩突部血液的静脉多汇合至门静脉及肠系膜上静脉的右侧及后侧,主要有管径较粗的胰上静脉和胰下静脉,另外尚有数目不等的细小静脉支。结扎和切断这些静脉支时需要轻巧和耐心。这些静脉多可在两根细丝线结扎之间切断,若遇分离出的静脉干较短时,在门静脉及肠系膜静脉端可用4-0的无创伤血管缝线穿过其外鞘膜后结扎,而胰腺端则可钳夹后贯穿缝扎。此处的血管壁薄,忌用血管钳钳夹,否则极易撕裂或伤及门静脉或肠系膜上静脉而发生出血。一般是用蚊式止血钳将其与周围组织分开后,引过两根细丝线结扎后切断(图1.12.6.1-17)。

此处的静脉分支处理完毕后,门静脉和肠系膜上静脉便可与胰头及其钩突部分离(图1.12.6.1-18)。

14.提起横结肠,找出空肠上端,剪开Treitz韧带,游离近端空肠(图1.12.6.1-19A、B),在离Treitz韧带10~15cm处切断空肠(图1.12.6.1-19C),远端缝合关闭,近端则暂时以粗线结扎,从小肠系膜的后方拉至右侧(图1.12.6.1-19D)。如此逐步分离、结扎、切断一些引流静脉支之后,将门静脉与胰头钩突部分离开(图1.12.6.1-20)。

另一方法是在充分游离十二指肠第3段后,将十二指肠向右侧牵引,在右侧剪开Treitz韧带的腹膜附着,便可以将空肠上端拉至右腹部,离Treitz韧带约10cm切断空肠,远端缝合关闭,还纳至左上腹部,近端则留做牵引,以便于切除胰头及十二指肠(图1.12.6.1-21)。

切断之空肠远端缝合关闭。回纳至左上腹部,近端空肠和十指肠则用为牵引,以便进一步分离和切断钩突和十二指肠系膜(图1.12.6.1-22)。

15.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上端向右侧牵引,以门静脉拉钩将门静脉牵至左上方,便可以显露肠系膜上动脉。为了能完全地切除胰头钩突部,一般是沿肠系膜上动脉的前方纵行剪开其纤维鞘膜;略加分离,便可将钩突部系膜分离清楚,然后术者的左手四指在后感觉肠系膜上动脉的搏动和走向,拇指在前牵开胰腺钩突部并感觉胰十二指肠下动脉的所在,在胰腺实质之外,逐步由上而下地钳夹、切断、结扎肠系膜上动脉与胰腺间的联系,胰十二指肠下动脉则单独结扎、切断,有时亦可分别结扎其前分支和后分支,最后结扎切断胰十二指肠下静脉和处理上端空肠系膜,移除切下的整块组织。

当汇入门静脉的细小分支已经切断后,门静脉即可部分游离并牵向左侧。肠系膜上动脉位于门静脉的左后方,此时术者可用手指触及肠系膜上动脉的搏动而确定其位置(图1.12.6.1-23)。

用静脉拉钩或一夹有小纱球的弯血管钳将门静脉向左上方钩开,便可显露出肠系膜上动脉。肠系膜上动脉外有纤维鞘包裹,可用手指触摸其行径(图1.12.6.1-24)。

沿肠系膜上动脉前壁纵向剪开动脉外鞘,向右侧缘分离,便可以清楚地显示肠系肠上动脉及其胰十二指肠下动脉分支,并可以将该动脉单独分离、结扎、切断。显露和分离肠系膜上动脉,可保证胰腺的钩突部能彻底切除(图1.12.6.1-25)。

有时由于局部粘连较多或因渗血,肠系膜上动脉得不到很好的显露和分离。此时,可在向胰头及十二指肠施加牵引之下,沿肠系膜上动脉之方向在胰腺钩突部系膜上平行夹上一把下腔静脉钳,然后逐步切断及结扎钩突部系膜的神经、纤维、血管,使残留的胰腺组织减少至最低限度(图1.12.6.1-26)。

钩突部系膜切断处最易在术中及术后发生出血,因其位置深在,常被门静脉和小肠系膜所遮盖,不易发现。因此,当标本移除后,应即吸尽伤口处的血液和血凝块,将门静脉和小肠系膜牵起,仔细检查钩突系膜的断端有无渗血或活动的小出血点,并将其逐一缝合止血直至完全满意为止。有时,从安全角度出发,可以将系膜的断端增加一层连续缝合。

亦有主张在切除钩突部系膜时,可以离开肠系膜上动脉稍远一些,钳夹切断时可以保留少许的胰腺组织,以缩短手术的时间。但此方法所遗留的胰腺组织可能在手术后发生坏死、出血,同时亦影响对胰腺头部癌切除的彻底性,因而我们主张对胰腺钩突部完整切除。

曾行胆道引流的第2期手术病例(常见于壶腹部周围癌),此时在肝十二指肠韧带处和胆管周围常有充血、水肿和较多的粘连,并且常有引流瘘道和胆汁内细菌生长,为了技术上的原因和减少手术野的污染,常把切断胆管放在最后一步。在切断胃和切断胰腺之后,在胰头上缘分离出肝总动脉和胃十二指肠动脉(图1.12.6.1-27)。其处理方法同前述。

待切断空肠上端和切断胰腺钩突部与肠系膜上动脉的联系之后,将标本向下方牵引,分离门静脉与胆总管间的粘连,然后用一把心耳钳钳夹胆总管,选择适当的部位切断胆总管(图1.12.6.1-28)。

切断胆总管下端并移除标本。再次手术的病人,由于胆管壁增厚,有时难于与肿瘤浸润鉴别,故应将胆管切缘送冷冻切片检查,以确保切除的彻底性(图1.12.6.1-29)。

16.胰十二指肠切除术后消化重建的方法较多。

一般多采用胰管空肠吻合术。缝合关闭小肠系膜与腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,首先与残留的胰腺做胰管空肠吻合。

经横结肠系膜上无血管区将断端已经缝合关闭的空肠远端向上拉至右上腹部,准备首先与胰管吻合。上拉的空肠襻系膜应无张力,胰腺断端与门静脉前壁分离应达3cm左右,以利吻合进行(图1.12.6.1-30)。

以胰腺断端上的缝线作为牵引,提起胰腺,将胰腺后缘包膜与空肠襻的对肠系膜缘相对应部位以细丝线或合成缝线连续缝合对拢(图1.12.6.1-31)。

切开相应空肠襻的浆肌层,再在相对称的空肠黏膜层剪开一小孔,供作胰管黏膜与空肠黏膜吻合;在相应部位做3针胰管与空肠黏膜的3-0丝线缝线,作为胰管空肠吻合的后壁缝合(图1.12.6.1-32A、B)。

继而将原先放置在胰管内的引流导管经空肠引出,引出的位置一般是在吻合口的上游,导管在经吻合口处以缝线固定,以防在手术过程中滑脱。导管穿出空肠处以荷包缝合固定,以防术后早期胰液漏渗。然后以3根缝线缝合胰管空肠吻合口的前壁,最后将前壁的浆肌层连续缝合固定于胰腺包膜上(图1.12.6.1-33A、B)。

当胰管有明显扩张时,胰管空肠吻合较为容易亦较牢固,术后发生胰瘘的机会少,此时亦可在胰管及空肠内置入短管作为暂时性的支撑引流而不必将引流管引出体外。

17.胆管空肠吻合是消化道重建时的第2个吻合,距离胰管空肠吻合口约10cm,此段空肠段不宜过长纡曲。胆管空肠吻合多用双层缝合,内层黏膜对黏膜吻合最好用4-0可吸收合成缝线或用3-0非吸收性缝线以减少术后因缝线反应产生炎症及吻合口狭窄甚至形成结石。胆管内一般置放T形管引流,长臂从胆管另做切口引出,而短臂的一端则剪有侧孔,经吻合口放至空肠内,作为引流及减压,吻合完成后,将空肠襻缝合固定于肝脏下缘,使其位置自然,不致成角或过分牵拉(图1.12.6.1-34)。

胆总空肠吻合时,一般经胆总管放置T形管,一根短臂经吻合口放至空肠,作为术后引流减压,但当胆总管高度扩张、壁薄、吻合比较满意者,有时亦不放T形管,肠襻的位置应该自然(图1.12.6.1-35)。关闭横结肠系膜与空肠间的空隙。

18.最后的一道吻合是胃空肠端侧吻合术。胃空肠吻合一般是用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式,胃肠吻合口与胆肠吻合口间的距离约35~40cm。输入端空肠不宜对胃大弯侧,否则会造成食物的反流。

梗阻性黄疸病人胃肠吻合时,应特别注意对胃壁血管的黏膜下缝扎,彻底止血。此类病人手术后胃出血的发病率高,有的来自胃黏膜上的应激性溃疡出血,有的则来自胃肠吻合处出血。

一般在胰管空肠吻合之前,将大网膜组织覆盖固定在胃十二指肠动脉断端处,以防术后可能发生胰液渗漏时对结扎的血管残端的腐蚀出血(图1.12.6.1-36)。

19.腹腔内引流放置的位置应合适,引流应充分,以便能对可能发生的胆汁漏或胰汁漏进行有效地引流。引流物一般采用管状引流和潘氏引流二者的结合,引流胆囊窝及胆肠吻合者从右上腹部引出;引流胰管空肠吻合及胃后区者从左上腹部引出。此外,T形管及胰管引流亦分别截口引出。

20.典型的Whipple胰十二指肠切除术时手术切除的范围包括胃的远端、胆囊及胆总管(有时亦可保留胆囊)、全部十二指肠、空肠上端10~15cm(图1.12.6.1-37)。

典型的Whipple胰十二指肠切除后消化道重建的安排虽然在不同作者之间有一定的差别,我们常用的重建方式(图1.12.6.1-38)。

13 中注意要点

1.决定胰十二指肠切除术之前须对病变性质做出判断。在较大系列的手术病例报告中,均有一定数量的慢性胰腺炎病人不恰当地施行了本手术,其中多数是因胰头部肿块在认为可能是恶性肿瘤的前提下施行的;另外,又有更多的病人因组织学检查为慢性胰腺炎未行切除术而最终证明其为胰腺癌。对胰腺头部肿块的手术决定当前更多的依靠手术探查时所观察到的大体病理改变。手术中反复等待活检报告是相当费时的,而且往往病理诊断也不可靠。根据术中发现决定手术要有两个前提:①手术者对此项病变的认识要有一定的经验;②保证胰十二指肠切除术能有较低的并发症发生率和病死率,使一旦证明其为良性病变时,不致得不偿失。

胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困难,特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。此时,正确的病理诊断是必需的,然而在组织采取上却常有不少困难。早期的胆总管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚,病理学诊断要求直接切取病变处组织。可行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后,分离覆盖于胆总管下端的薄层的胰腺组织,直接切开胆总管下端,切取增厚的胆管壁送病理检查。

2.胰十二指肠切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始,在这以前,如游离十二指肠、分离肠系膜上静脉及门静脉、切断胆管,甚至切断胃体,若遇有不宜做根治性切除术的情况时,仍然可以改做较简单的姑息性手术,因此在准备切断胰腺之前,应对情况有清楚的估计。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯,此情况主要发生在胰头癌,而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌,早期很少侵犯肠系膜血管,故其手术切除率较高。胰头钩突部癌可以首先侵犯肠系膜血管,而黄疸出现较晚,当出现黄疸时,病程已属晚期。

3.胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见,应特别注意预防。腹腔内出血的来源,常见的部位有:①胃十二指肠动脉的残端,可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血;②胰头钩突部的系膜断端处,可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血,有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理,以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血;③胰腺断端的上缘或后缘,因手术时止血不彻底,以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。因此,手术中在处理上述部位的血管及组织时,应特别注意妥善止血。

4.有时门静脉与胰头的粘连较紧,如发生在胰头上缘胰十二指肠上静脉汇入门静脉处。有时在门静脉壁上有一小块受到肿瘤的浸润,此时不宜强行分离,因有穿破门静脉壁的危险。可以暂时绕过此点分离门静脉的后壁,然后以一弯的无损伤血管钳部分夹住门静脉,再以尖刀锐分离,切断静脉分支或切除部分门静脉壁,然后以5-0血管针线连续缝合修复(图1.12.6.1-39)。有时若遇到门静脉的一节段受犯,亦可将该段门静脉切除再行对端吻合。胰癌之侵犯门静脉,只是由于位置贴近,而不是此时的癌生物学特性有何不同。

5.切除胰腺时,手术者的左手4指在肠系膜上动脉的后方,经常感觉动脉的搏动,以得知动脉的位置和行径,这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法。由于手术者的左手保持在恒定的位置,所以钳夹切断钩突部系膜及血管结扎的操作,均由第一助手实施。有时钩突部的胰腺组织与肠系膜上动脉很贴近,甚至可绕至动脉的后方,此时有效的处理方法是剪开肠系膜上动脉的纤维鞘,在鞘内分离肠系膜上动脉并将其向左侧牵开,这样便可以较清楚地分离并切断胰十二指肠下动脉和切除钩突部的胰腺组织。但是当胰癌侵犯至钩突部时,肿瘤组织在肠系膜上动脉后方浸润,使完整切除勾突难以实施,甚至遗留下肿瘤组织亦在所难免。

6.胰管空肠吻合是此手术的关键步骤,当胰管有明显扩张,胰腺有纤维化时,如见于壶腹部癌,胰管有时扩张直径达>1.0cm,此时行胰管空肠吻合较为容易,黏膜对合准确,术后一般不致产生胰汁漏,手术亦较安全。但是,当胰管未呈明显扩张时,胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合,手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高,而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因,故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时,若发现胰腺属正常,胰管无明显扩张者,可考虑行全胰十二指肠切除术,以避免胰汁漏的发生。经验证明,当发现胰管无明显扩张时,应强调做好:①细致的胰管与空肠黏膜对合,胰管内置导管引出体外;②注意胰腺断端与空肠侧壁的连续缝合,实际上是将胰腺断端包埋在空肠壁内,而黏膜层上的开口可供外渗的胰液引流;③胰管吻合部位的有效引流和手术后较长时间的肠道外营养支持(一般为10~14d),直至无胰汁漏的可能之后才开始经口进食。如此处理,可以有效地防止胰瘘的发生和降低已发生胰瘘的危害性。

14 术后处理

Whipple手术术后做如下处理:

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术,手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸,故手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量,务必保持血压稳定,尿量>1500ml/d,保持电解质平衡

3.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5.避免使用有肾毒性的抗生素,如庆大霉霉素等。

6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。

7.胆管及胰管引流可在术后2~3周时关闭,若恢复顺利,可予拔除;若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8.雷尼替丁50mg静脉内注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

15 并发症

胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见,可发生在术后早期或在出院之后。

1.腹腔内出血发生在手术后24~48h内者,主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处,胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人,间有发生血管内播散性凝血DIC和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时,应采取紧急措施再手术探查止血,应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下,否则,虽然最后出血可以制止,但病人可能死于多器官衰竭。

2.手术后消化道出血比较常见,可来源于:①胃肠吻合口出血;②应激性溃疡、出血性胃炎;③吻合口溃疡出血少见;④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时,应行纤维胃镜检查,以求发现出血的来源,若出血量多而不能及时停止者,应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者,再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉,病人得以康复

手术后合并胆瘘或胰瘘时,可能因腐蚀邻近血管而致出血。

对出血来源难以定位者,可行急症选择性动脉造影检查,以了解出血的来源,并即时行栓塞术止血。

3.胰瘘。

4.胆瘘。

5.胃肠吻合口瘘

6.腹腔内感染,膈下脓肿常与吻合口瘘有关。

7.急性肾功能衰竭

8.肝功能衰竭。

9.胃潴留胃排空功能障碍。

10.其他并发症如心血管并发症,门静脉血栓形形形形成等。

11.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有

(1)胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸。

(2)吻合口溃疡。

(3)糖尿病

(4)胰外分泌功能障碍。

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开放分类:手术普通外科手术胰腺手术胰十二指肠切除术
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  • 评论总管
    2019/10/19 6:02:37 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:39 (GMT+08:00)
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