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Werthein枕颈融合术

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1 拼音

Wertheinzhěn jǐng róng hé shù

2 英文参考

Werthein’s occipitocervical fusion

3 手术名称

Werthein枕颈融合术

4 分类

小儿外科/儿童颈椎的手术/齿状突畸形的手术/枕颈融合术

5 ICD编码

81.01

6 概述

Werthein枕颈融合术用于齿状突畸形的手术治疗。 齿状突畸形是一种少见的先天性畸形,包括齿状突发育不良、齿状突末端小骨、齿状突分离及齿状突缺如。齿状突畸形因局部仅有韧带组织固定于寰枢关节,使局部很不稳定,容易因外伤导致脱位而引起脊髓损伤。临床上可无症状,但当受到轻微外伤时就可出现延髓或上段颈髓受压症状。文献报道多为青少年受累,表现为肌力减弱、共济失调、枕下部及颈部疼痛斜颈、项肌紧张、活动受限等。有的可呈进行性四肢麻木,严重者出现四肢瘫痪而死亡。治疗上多主张积极手术。对无意中查体发现齿状突前后不稳定的距离小于5mm者,是否采取预防性增加稳定性的手术尚有争议,因为术后限制病儿的颈部活动难以使病儿及家长所接受。应将手术治疗与非手术治疗的利弊交代清楚,然后再做出是否进行预防性融合术的决定。对于颈部有疼痛者可先行颈托固定,未见改善者则行寰枢椎融合术。对于颈椎不稳定而产生神经根症状者,可行枕颈融合术。对于颈髓受压者则行寰椎后弓或枢椎椎板切除,扩大枕骨大孔,切除纤维带,以达到解除对小脑、延髓及上段颈髓的压迫,然后行枕颈融合术。

当齿状突畸形合并有C1后弓缺如时,不能进行寰枢椎融合术,其融合范围应延伸到枕骨。寰枕融合术方法较多,Robinson和Southwick的方法是将每根钢丝穿过C1和C2椎板下方,其危险性较大。近年来Wertheim等学者采用一种改良的枕颈后融合术,通过牙钻在枕外隆凸的外板上形成骨孔,钢丝仅穿过颅骨外板,因颅骨比较厚,允许将钢丝仅穿过颅骨外板,损伤上矢状窦的危险性明显减小。Koop等人介绍一种不须内固定的儿童枕颈关节固定术,脊椎骨被去除皮质骨后,自体皮质-松质骨的髂骨置于将要融合的部位。对有椎弓缺损的儿童,将枕骨骨膜反折到骨缺损上,为移植骨提供一层有成骨作用的组织。术后用HALO石膏固定。近年来也有采用“U”形棒和节段钢丝固定的枕颈融合术,本手术具有早期获得枕颈关节稳定的优点。此方法允许病儿术后带颈托活动,可避免使用HALO制动。

7 适应症

Werthein枕颈融合术适用于:

1.齿状突畸形引起神经症状。

2.齿状突不稳定,向前或向后移位超过5mm。

3.齿状突不稳定持续性加重。

4.颈部因寰枢椎不稳定导致持续性不适感,经保守治疗无缓解。

5.寰椎后弓不完整,不适合寰枢椎后融合术者。

8 禁忌症

无临床症状者应密切观察,避免外伤,可选用颈围领固定。

9 术前准备

1.颈部侧位及开口正位X线片,显示齿状突畸形,CT检查显示齿状突畸形类型。

2.MRI检查了解颈髓及神经根受压情况,进一步除外脊髓空洞症、颈髓或小脑肿瘤

3.有神经症状者应先进行颅骨牵引1~2周,使之复位,神经功能得到恢复,减少颈髓刺激症状,然后再考虑手术。

4.床上大小便训练及俯卧位训练。

5.预制背侧及腹侧石膏床各一个,其长度自头顶至双大腿中部。

6.术前1d颈2棘突定位,有助于术中确定棘突位置,并从颈椎侧位片上确定获得了适当的力线。

10 麻醉和体位

全身麻醉气管内插管。病儿取俯卧位,头置于特制的可旋转的头架上或用于小脑手术的头托上进行颅骨牵引,保证颈椎获得稳定后进行手术。

11 手术步骤

11.1 1.切口

枕外隆凸至C5棘突后纵线做切口(图12.28.1.2.1-1)。

11.2 2.显露枕外隆凸及颈椎椎板

沿切口方向切开皮肤、皮下组织及项韧带,骨膜下剥离棘突上附着的肌肉和软组织,先显露术前定位的棘突,以此作为标记显露自C3椎板到枕外隆凸。采用锐性分离棘突周围肌肉,用手术刀及骨膜剥离子在骨膜下进一步显露枕骨与颈椎椎板注意不要向两侧过多显露,以免损伤中线旁静脉丛。自动牵开器牵开后,伤口用纱垫压迫止血

11.3 3.植骨

取自体髂骨块约等于枕外隆凸至C3棘突的长度,其宽度约等于颈椎椎板宽度的大小,再取下一部分细条状骨片后关闭髂骨切口。将切下的髂骨块修成两半,在每半骨块各钻3个小孔。然后通过牙钻在枕骨大孔上方2cm的枕外隆凸的外板上钻2个小孔,深度达颅骨外板,并使两孔相通,便于钢丝通过(图12.28.1.2.1-2A)。然后在第2颈椎棘突上形成一个孔。分别在枕外隆凸、寰椎后弓及第2颈椎棘突上各穿一根20号的钢丝,以环状穿过(图12.28.1.2.1-2B),将骨块的凸面朝下,凹面朝上,通过钢丝把骨块的上孔固定在枕骨上,下两个骨孔分别与寰椎及第2颈椎棘突进行固定(图12.28.1.2.1-2C)。再把细条骨片填在骨块两侧。

11.4 4.闭合切口

彻底止血后,生理盐水冲洗伤口,用粗丝线间断缝合项韧带。如果渗血较多,应在伤口内放置负压吸引,然后逐层缝合皮下组织及皮肤。

12 术中注意要点

1.显露寰椎后弓及枕骨时,操作要十分仔细,应绝对避免手术器械滑入椎管内,以免造成颈髓损伤,在向两侧剥离项肌时勿用锐刀骨膜起子,以防损伤椎动脉。在进行枕外隆凸钻孔时应小心操作,避免穿过颅骨内板。颈部的血运丰富,出血较多,应彻底止血,始终保持手术野清楚。

2.如术中发现定位的亚甲蓝吸收,则以第2棘突最大作为定位标志或术中X线拍片加以确认

3.如术中病儿出现呼吸、心跳骤停,应立即停止手术,马上进行心肺复苏,同时增加颅骨牵引重量,保持颈椎生理弧度,积极进行心肺复苏。

4.植入细条骨片量不够可发生植骨延期愈合。

13 术后处理

Werthein枕颈融合术术后做如下处理:

1.术后使用前后石膏床固定,每4小时翻身一次。因术中已切断项韧带,颈椎易滑脱导致瘫痪,所以石膏固定期间不能坐起,直到植骨融合后在颈托支具保护下才能坐起、逐渐下地。

2.密切观察病情,注意生命体征、四肢感觉运动及肌张力变化。

3.术后第1d开始进行四肢活动锻炼。

14 并发症

14.1 1.高位截瘫

术中操作不小心误伤颈髓所致。

14.2 2.植骨延期愈合

椎板表面软组织去除不彻底或植入骨组织量不够,均会影响愈合。

相关文献

开放分类:手术枕颈融合术小儿外科手术儿童颈椎的手术齿状突畸形的手术
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  • 评论总管
    2018/10/20 6:59:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:01:53 (GMT+08:00)
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