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Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩

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1 拼音

Wagnergǔ gǔ yán zhǎng shù zhì liáo xiān tiān xìng gǔ gǔ duǎn suō

2 英文参考

wagner technique of femoral lengthening for congenitally short femur

3 手术名称

Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩

4 Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩的别名

femoral lengthening by the Wagner method;Wagner H operative lengthening of the femur

5 分类

小儿外科/儿童肢体延长术

6 ICD编码

78.35

7 概述

Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩手术方法及延长器是由美国的Heinz Wagner教授于1960年应用于临床的,不久即被广泛认可并成为肢体延长的常规手术。该手术包括一期的延长和二期的植骨融合两部分,延长器包括大、小两种型号(后者用于肱骨和低龄儿童的股骨)。1978年Wagner教授强调指出,必须纠正所有的畸形之后才能开始行股骨延长。另外,在先天性股骨短缩畸形中,软组织也不正常,需要切除部分筋膜和肌间隔。这一点和Ilizarov延长技术正好相反(图12.44.1-1,12.44.1-2)。

肢体延长术只是矫正肢体不等长的一种常用方法,而健侧短缩和骨骺阻滞术也是实现肢体均衡的有效方法,然而后者不易被普遍接受。因此,本章着重介绍肢体延长术。 儿童由于各种原因,如先天性胫骨假关节、先天性肢体短缩,以及由于感染外伤所致的肢体短缩畸形(图12.44.1-0-1~12.44.1-0-3),均可采用肢体延长的方法,解决肢体短缩畸形。Codivilla(1905)提出股骨斜形截骨延长法,Putti(1992)在截骨上下端横穿一根克氏针牵引延长,Abbott(1928)改进了Putti氏骨牵引方法,即在骨折上下两端各穿入两根克氏针进行固定牵引,从而增强了牵引的拉力,防止了钢针滑脱,并提高了骨延长的效果,该作者又在1927年提出了胫骨延长术。Bost(1956)采用斜形截骨和髓内针固定。Westin(1967)在截骨缺损区,采用骨膜包裹覆盖法达到延长的目的。目前在Abbott提出胫骨延长术基础上发展了许多改进方法,如经皮横穿胫骨上下端进针法,经皮骨钻孔、闭合折断胫骨,腓骨截骨和胫腓下关节融合术,防止踝关节外翻畸形等。Anderson(1952)认为这种方法具有软组织损伤轻、保留骨膜、促进局部骨组织生长的优点。肢体延长术包括骨骼肌肉神经血管等组织的延长和再生。在肢体延长过程中涉及问题较多,此处着重讨论下肢骨延长的问题。

1.根据影响肢体短缩的原因以及骨骼生长发育情况,选择骨延长的最佳时机。正常儿童在生长发育阶段,下肢骨生长发育停止时间,男孩为16岁,女孩为14岁。Colemen(1967)认为儿童8~12岁为骨延长的最佳时间段。20岁以后由于骨愈合变慢,因此做骨延长时要慎重考虑。

2.根据下肢长管状骨生长速度,选择骨延长的部位。正常儿童从4岁到生长发育停止,下肢股骨平均每年增长2cm,胫骨每年平均增长1.6cm,Dighy观察表明:股骨生长中的70%来自股骨下端,30%来自股骨近端;胫骨生长的65%来自胫骨近端,35%来自胫骨远端。因此,股骨延长术主要选择在股骨中下段进行,而胫骨延长时主要选择在胫骨中上段进行。虽然股骨延长或胫骨延长均能矫正肢体不等长,但原则上,以大腿短缩为主者,应进行股骨延长术;反之,以小腿短缩为主者,则选择胫骨延长术。

3.骨延长时长度的计算方法 为了能够实现骨延长的预期效果,对儿童生长发育期需要做全面考虑,在骨延长时年龄是一主要因素,须摄腕关节X线片,测定儿童的骨龄。骨延长度=[胫骨短缩长度+(男15.5/女14.5-手术时年龄)×0.1]cm。15.5与14.5分别为男孩和女孩下肢停止生长时的平均年龄。

4.目前常用的肢体延长方法 根据延长速度,可分为股骨一次延长和逐日延长。前者因所延长的长度有限,并发症较多,如血管神经损伤、骨愈合时间长,甚至不愈合等,已较少采用。目前多采用逐日延长,逐日延长的方法较多,主要区别在于截骨部位和使用的外固定器械(延长器)不同。例如Wagner采取骨干截骨延长和悬臂式延长器,当达到所需长度后,需要自体骨植入和内固定;DeBastiani选择干骺端截骨,使用单臂外固定器固定,骨痂形成后,再逐日延长;Ilizarov则采用环形延长-加压系统,进行骺板延长和干骺端截骨延长,同样不需要植骨和内固定。

下面介绍的延长方法专门针对先天性股骨短缩畸形,包括软组织广泛松解术。如果采用该延长术治疗创伤后的股骨短缩畸形,Schanz钉的置入方法参照单臂外固定延长术,截骨应采用两对Schanz钉之间的小切口来完成。

8 适应

Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩适用于:

1.先天性或后天性所致肢体短缩畸形,肢体短缩>3cm者(图12.44.1-1,12.44.1-2)。

2.手术适宜年龄为10~12岁,如果采用骺板延长者,则应在接近发育成熟时进行,即骨龄达14岁左右。

3.下肢髋关节、膝关功能良好,肌力在Ⅳ级以上或者下肢骨延长后,有条件调整肌力平衡者。

9 禁忌症

1.年龄<8岁。

2.肢体短缩在3cm以下或大于15cm者。

3.下肢肌力差,骨延长术后,无邻近正常肌肉可替代者。

4.髋、膝和踝关节不稳定或有明显畸形者。

10 术前准备

1.体高和下肢长度测量

2.股骨和胫骨X线片的真实长度测量。

3.确定下肢不等长的总长度。

4.摄腕部X线片,确定骨龄。

5.垫高患肢调整骨盆倾斜,平衡躯干等综合性因素来决定骨延长时所需的长度,在需要骨延长的总长度基础上再增加0.5~0.6cm,作为补偿骨短缩畸形。

11 麻醉体位

硬脊膜外神经阻滞麻醉。采取仰卧位,患侧臀部用沙袋垫高45°。

局部解剖见示意图(图12.44.1-3~12.44.1-7)。

12 手术步骤

1.膝关节下方用大卷的治疗巾垫高,在置入Schanz钉时,要维持大腿的肌肉处于膝关节半屈、半伸的位置(图12.44.1-8A)。采用大腿外侧纵行长切口,起自大粗隆,止于股骨外髁。沿切口显露髂胫束,沿髂胫束的前缘和后缘纵行切开髂胫束,再做一长斜形切口将髂胫束切断并将其游离(图12.44.1-8B、C)。

2.将股外侧肌从外侧肌间隔上剥离,游离外侧肌间隔至骨性起点;同法将股二头肌从外侧肌间隔剥离开,将外侧肌间隔从显露的术野中切除。利用滑移延长方法将髂胫束缝合(图12.44.1-9A~C)。

3.将切口的中间部分临时性间断缝合,保持切口两端敞开状态,以利于置入Schanz钉。通过配套模板和钻头和Schanz钉导向器确定近端和远端Schanz钉的位置。近端Schanz钉应位于小粗隆平面,而远端Schanz钉应位于股骨髁上。确保远近端Schanz钉之间有足够的距离,以便二期植骨融合时安置钢板。尽可能保持远近端Schanz钉在一个平面。选择股骨Schanz钉的长度,保持延长器与皮肤至少5cm的距离,以利术后针道的护理(图12.44.1-10A)。

在常规延长的病例,是不做软组织广泛松解的,Schanz钉的置入步骤参见Wagner胫骨延长术。在常规股骨延长时,远端Schanz钉的置入需要增加一额外步骤。因为当膝关节屈曲时,髂胫束会移向后侧,所以在髂胫束移向前方时在髂胫束上做一个横切口,切开髂胫束的前侧1/2(图12.44.1-10B)。

安置Schanz钉时不能用动力钻,而应使用T形扳手手动拧入。根据Schanz钉的设计,它的尖部用2个光面和1个螺纹面,为了保证螺纹充分地咬合到皮质骨和避免过度穿透引发的副损伤,需要将最后一圈螺纹刚好通过对侧骨皮质(图12.44.1-10C)。图12.44.1-10C 所示上面的Schanz钉为正确位置,而下面的则为不正确位置。

4.截骨  上面已经提到在常规延长的病例,由于不需要做软组织广泛松解,当Schanz钉置入后,需要在两对Schanz钉之间的后外侧另做一切口,通过股外侧肌和股二头肌间隙显露股骨干。而在先天性股骨短缩的病例,则拆开中部切口的临时缝线,向前侧拉开股外侧肌,向后拉开股二头肌,纵行切开骨膜,做骨膜下剥离,显露股骨干中部(图12.44.1-11A)。最早,Wagner教授采用横行切开骨膜和用动力锯作截骨,到1985年Wagner教授进行了改良,先用带阻挡圈的钻头钻一排孔,只钻透一侧骨皮质,然后换用骨刀将上述骨孔凿通(图12.44.1-11B)。接下来将延长器安装在Schanz钉上,保持延长器与股骨干平行,将延长器调整到稍有张力,以便截骨完成时容易观察。余下的对侧皮质骨用线锯锯断(图12.44.1-11C),以最大限度地保留髓腔内的血运

注意延长器安装后延长用的旋钮朝向病儿,Schanz钉的固定夹位于前侧,放置引流,间断缝合深层组织,皮肤连续缝合。钉孔周围的皮肤也要缝合,在唤醒病儿之前,将膝关节屈曲超过90°,以减少钉孔周围组织的张力(图12.44.1-11D)。

5.二期植骨融合及内固定  当延长完成后,如截骨端仍有间隙或骨痂稀少,则须做植骨和内固定手术。采用俯卧位,从髂后上棘开始消毒整个患肢,延长器消毒后要用无菌治疗巾包裹。采用原截骨的皮肤切口,分开股外侧肌和股二头肌间隙,从后侧做骨膜下剥离、在两对Schanz钉之间(切口内不能看到Schanz钉)显露股骨干(图12.44.1-12A)。

清除截骨间隙内缺乏血运的骨痂和纤维组织,选用Wagner特殊植骨融合钢板,即每端各有5个交错的孔,而中间则没有孔(图12.44.1-12B),将钢板放置到股骨的后侧,而不是外侧(利用钢板的整个侧面,而不是本身的厚度,抗衡延长端的内翻倾向)将截骨端固定;为了恢复股骨干向前的自然弧度,固定前应将钢板预弯成稍向前的弧度。再从病儿同侧髂骨凿取松质骨条植入截骨间隙。放置引流,逐层关闭切口,取下延长器、取出Schanz钉。

13 中注意要点

1.在置入Schanz钉时,一定要使用配套模板、Schanz钉及钻头导向器,确保两对钉与股骨干垂直和相互平行,并与膝关节平面保持平行。

2.如需二期手术植骨和内固定,则需在一期手术后2~8周进行,时间拖得太长,由于骨质疏松使内固定非常困难。

14 术后处理

1.术后第1天开始功能练习,包括躺在床上屈膝和伸膝活动,及屈膝坐起。术后第1天做这些活动比术后第3~4天才开始要更容易;术后第2~3天开始扶拐行走(术前就进行扶拐行走训练)。

2.术后第1天开始延长,每天延长1.5mm(即圆形旋钮1圈),分4次进行。延长过程中要观察下述指标:膝关节活动度、膝关节半脱位、髋关节活动度、髋关节半脱位以及钉孔情况。膝关节主动活动度至少应该维持在45°以上(即差15°完全伸直到屈曲60°),如果病儿达不到这一标准,就应该停止延长直到活动度重新恢复。

膝关节半脱位是先天性肢体短缩病儿所特有的问题,因为这类病儿同时都有软组织挛缩、膝关节内韧带缺如和股骨外髁发育不全。此外还常常伴有轻度的髋臼发育不良,甚或髋关节半脱位。如果延长开始前,软组织挛缩已经得到松解,上述并发症通常会避免。

3.每2周复查X线片,定期拍摄股骨全长X线片,以了解延长的真实长度,延长器上的刻度仅作参考;当髋、膝关节活动度减少时,应拍摄髋关节正位和膝关节侧位X线片,以除外半脱位。

在延长的过程中,钢钉会对皮肤产生压力。一旦发生这种情况,应紧急予以松解,否则可能发生皮肤坏死和随之而来的感染。为防止发生感染,用医用乙醇每日消毒2次。

4.当延长达到计划长度,应停止延长1~2周,再做二期植骨融合术,以利于针道愈合。

5.二期术后第2天开始扶拐下地行走,继续膝关节屈伸功能练习,力争恢复已丧失的活动度,随着功能练习的进行,术后的急性疼痛逐渐消失。

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开放分类:手术小儿外科手术儿童肢体延长术
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  • 评论总管
    2019/7/24 8:46:41 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:50:10 (GMT+08:00)
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